Terapia Médica Nutricional de la Diabetes Mellitus Angélica Lucía Veloza Naranjo ND. MSc. Nutricionista Dietista UNAL Magister en Ciencias Biológicas PUJ Educadora en Diabetes Jefe de Nutrición - Clínica La Colina C.E.O-NUDO
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL Conjunto de actividades realizadas por un grupo interdisciplinario especialista en diabetes enfocadas a la prevención, tratamiento y control de la diabetes.
Prevención Terciaria Prevención Primaria Prevención Secundaria
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL El tratamiento nutricional del paciente diabético esta íntimamente ligado al tratamiento médico.
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL No se debe sacrificar el aporte de calorías y nutrientes para obtener mejor control glucométrico.
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL TRATAMIENTO MEDICO DM 2 No insulino requiriente DM 2 con insulinización basal DM 1 o 2 con terapia convencional DM 1 o 2 con terapia intensiva DM Gestacional DM 1 Gestante TRATAMIENTO NUTRICIONAL Plan de alimentación según estado nutricional con manejo de intercambios. Plan de alimentación según estado nutricional con manejo de intercambios. Titulación de insulina basal. Conteo de Carbohidratos 5 a 6 tiempos de comida. Conteo de Carbohidratos 3 a 5 tiempos de comida Plan de alimentación según estado nutricional con manejo de intercambios. Restricción de alimentos de alto índice glicemico, aporte de CHO del 40% al 45% del VCT Conteo de CHO Restricción de alimentos de alto índice glicémico, aporte de CHO del 40% al 45% del VCT
Monoterapia Eficacia Riesgo de hipo Peso Efectos secundarios Costos Terapia Dual Eficacia Riesgo de hipo Peso Efectos secundarios Costos Triple Terapia Combinación con inyectable Alimentación Saludable, control del peso, incremento de la actividad física y educación en diabetes. Metformina Alto Bajo riesgo Neutral/pérdida GI/Acidosis láctica Bajo Si luego de 3 meses de monoterapia el paciente no alcanza la meta de HgbA1c, adicionar un segundo hipoglucemiante. Sulfonilurea Alto Moderado Ganancia Hipoglucemia Bajo Tiazolidine- diona Alto Bajo riesgo Ganancia Edema/fx Bajo Inhibidor DPP4 Intermedio Bajo riesgo Neutral Raro Alto Insulina basal + insulina con las comidas o Metformina + Metformina + Inhibidor SGLT2 Intermedio Bajo riesgo Pérdida Deshidratación Alto Si luego de 3 meses de terapia dual el paciente no alcanza la meta de HgbA1c, adicionar un tercer hipoglucemiante. Sulfonilurea + TZD I-DPP4 I-SGLT2 GLP1 Insulina Metformina + GLP1 Agonista del GLP1 Alto Bajo riesgo Pérdida GI Alto Tiazolidine- diona + Inhibidor DPP4 + Inhibidor SGLT2 + Agonista del GLP1 SU I-DPP4 I-SGLT2 GLP1 Insulina SU TZD I-SGLT2 Insulina Insulina basal Altísimo Alto riesgo Ganancia Hipoglucemia Variable Insulina basal Si luego de 3 meses de terapia triple el paciente no alcanza la meta de HgbA1c. 1) mover a terapia inyectable; 2) a los de GLP1 adicionar insulina basal o ; 3) optimizar insulina basal o adicionar GLP1 o insulina en las comidas. En pacientes refractarios considerar TZD o I-SGLT2 SU TZD I-DPP4 Insulina SU TZD Insulina TZD I-DPP4 I-SGLT2 GLP1 Inzucchi et al., (2015). Update to a Position Statementof the ADA and the EASD. Diabetologia ; 58:429-442.
Hábitos Saludables? Alimentación saludable Control del Peso Incrementar Actividad Física Educación en Diabetes
1. Individualizar el tratamiento: metas Nivel Educativo Edad Estado Nutricional Preferencias alimentarias Nivel socioeconómico Creencias religiosas Trastornos de Alimentación Tipo de Diabetes Vegetarianismo
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
2. No existe una distribución ideal de Macronutrientes No restringir proteína Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015. Position Statement ADA. Diabetes care, Vol 36, Nov 2013. Nutrition Therapy Recommendations for the management of adults with Diabetes.
13
14
15
16
Clasificación según gramos de CHO/d Muy baja en CHO-Dieta Cetogénica Baja en CHO Moderada en CHO Alta en CHO Cantidad de CHO 20 a 50g/día 0 <10%VCT en una dieta de 2000kcal. <130g/d o <26% VCT 26-45% VCT >45%VCT
Punto 1. La hiperglucemia es la característica más sobresaliente de la diabetes. La restricción de CHO tiene el mayor efecto en la disminución de los niveles de glucosa. Hussain TA, Mathew TC, Dashti AA, Asfar S, Al-Zaid N, Dashti HM. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition 2012;28:1016 21.
Punto 2. Durante la epidemia de la obesidad y la DM2, el aumento del aporte calórico se debe al aumento de los CHO en la dieta. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in intake of energy and macronutrientsd United States, 1971 to 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:80 2.
Punto 3. Una dieta con restricción de CHO trae beneficios aunque no se acompañe de pérdida de peso.
Punto 4. Aunque no se requiere perder peso para mejorar A1c. Ninguna intervención dietaria es mejor que la restricción de CHO para perder peso.
El Efecto Metabólico de Diferentes Proporciones de Proteína / Carbohidratos en DM Tipo 2-40% de Reducción Proteína a carbohidrato a grasa: 30:40:30 Versus 15:55:30 24H de respuesta de la glucosa en el plasma de sujetos sometidos a las dietas de control (15% de proteína) y alta proteína (30% de proteína) *Significativamente diferente de la dieta de control, P < 0.05 24H de respuesta del triacilglicerol de sujetos sometidos a las dietas de control (15% proteína) y alta proteína (30% proteína). *Significativamente diferente del valor de control de ayuno, P < 0.03 Adapted from Gannon MC et al. Amer J Clin Nutr 2003;78:734-741
El Efecto Metabólico de Diferentes Proporciones de Proteína / Carbohidratos en DM Tipo 2 Proteína a carbohidrato a grasa: 30:40:30 Versus 15:55:30-0.3% -0.8% *Significativamente diferente de la dieta de control, P < 0.05 El índice de declive también fue significativamente mayor después de la dieta alta en proteína, P < 0.001 Adapted from Gannon MC et al. Amer J Clin Nutr 2003;78:734-741
Cambios en el Indice de Filtración Glomerular (GFR; ml min 1 1.73 m 2) en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DMT1) o tipo 2 (DMT2) siguiendo la dieta baja en proteínas (Tratamiento) en comparación con los cambios en los que siguieron una dieta normal en proteínas (Controles). Todos los estudios tienen una duración de > 6 meses Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666
3. Fuentes de Carbohidrato recomendadas: fructosa máx 12%
4. Consumo de fibra 14g/1000kcal. Preferir Bajo índice glucémico Alimentos integrales Frutas Verduras leguminosas Alimentos Fuente de CHO Recomendados
Índice Glucémico Indicador numérico que describe con que rapidez y en que proporción la cantidad de carbohidratos de un alimento o comida incrementa la glucemia. Esta presente en referencia a una comida de control de pan blanco o de glucosa.
La Disminución del Índice Glicémico (IG) de Carbohidratos Mejora la Respuesta de la Glucosa en el Plasma PP y el %A1C 14 estudios (356 sujetos) Enlace aleatorio o paralelo 12 días-12 meses (promedio 10 semanas) Diferencia promedio s 7.4% (de 8.8 a 6.0) A1c reducido en ~0.4% con la dieta LGI Brand-Miller J et al. Dia Care 2003;26:2261-2267
Importancia clínica de la Glicemia Posprandial(GPP) Excursiones glicémicas La variabilidad de macrovasculares.¹ la glicemia aumenta riesgo de complicaciones La GPP se correlaciona mas fuertemente con todas las causas de mortalidad que la glicemia en ayunas.² Variabilidad glucémica es más perjudicial sobre la célula endotelial que la hiperglucemia crónica produciendo mayor estrés oxidativo.3 1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352 (9131), 837-853.1998 2. DECODE Study group.arch. Intern Med.161,397-405.2001 3. Monnier L, Mas E, Ginet C, y col. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA 295:1681-1687, 2006.
INDICE GLUCEMICO ALTO Elevan rápida y severamente la glucemia. Puntuación de 70 a 100. Cereales del desayuno (hojuelas de maíz, chococrispis, froot loops,etc), pan blanco, puré de papa, zanahoria cocida, miel, productos de panadería refinados, bebidas hidratantes con azúcar, arroz blanco, jugos naturales e industrializados no light (especialmente el de naranja), malta, gaseosas y dulces.
INDICE GLUCEMICO MEDIO Elevan la glucemia moderadamente. Puntuación de 55 a 69 Musli, arroz integral, remolacha, plátano, mazorca, papas cocidas o fritas, espaguetis, uvas, pan integral, naranja, manzana, tomate, helado, garbanzos, frijoles, lentejas, yogurth, leche kumis, zanahoria cruda, palomitas de maíz
INDICE GLUCEMICO BAJO No afectan significativamente la glucemia. Puntuación menor de 55 Queso, huevo, carne, pollo, pescado, salchichas, jamón, mortadela, pera, Melocotón, Ciruelas, Cerezas, Soja.
5. La calidad de la grasa es mas importante que la cantidad Dieta Mediterranea Aumentar consumo de omega-3 (EPA y DHA). Consumir pescado 2 veces a la semana. No hay cantidad total ideal de grasa, es más importante la calidad que la cantidad. (B) Consumir <7%VCT de grasa saturada+trans(c).
Características de la Dieta DM 1. Personalización de la dieta. 2. No existe una distribución ideal de Macronutrientes No restringir proteína. 3. Fuentes de Carbohidrato recomendadas: fructosa máx 12% 4. Consumo de fibra 14g/1000kcal. Preferir Bajo índice glucémico. 5. La calidad de la grasa es mas importante que la cantidad.
GRACIAS