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Su beneficio de artículos de venta libre (OTC) de 2015

Su salud, así como la de su familia, son importantes para nosotros en WellCare. Una manera en que usted puede ayudar a estar más sano es usando su beneficio OTC. Con este beneficio, usted puede elegir entre cientos de artículos de salud y bienestar. Cosas como: Medicamentos para ayudar con las alergias, la fiebre y la acidez gástrica Medicamento para la tos y los resfriados Cepillos de dientes, pasta de dientes e hilo dental Artículos de primeros auxilios Protector solar Vitaminas Además de tener una larga lista de artículos, le ayudamos a obtenerlos fácilmente. Revise la lista de suministros en las siguientes páginas. Una vez que haya hecho sus elecciones, tenemos un par de formas en que puede hacer su pedido: 1. Llámenos sin cargo. Servicio al Cliente: 1-855-582-6172 TTY: 1-855-582-6171 Estamos aquí para ayudarle de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Puede hablar con alguien de nuestro equipo. Siga las instrucciones telefónicas y tenga el/los número(s) de su(s) artículo(s) a mano. Recuerde usar su beneficio de OTC cada mes. Si no lo utiliza un mes, no se transferirá al siguiente. wellcareplans.com 1 NY5OTCCAT62731S

2. Si usted tiene una computadora o un teléfono inteligente, ingrese a nuestro sitio web. Visite wellcareplans.com. (Si ya tiene un nombre de usuario y una contraseña, utilícelos para iniciar la sesión. Si no los tiene, es muy fácil registrarse. Solo siga las instrucciones). Una vez que haya ingresado, haga clic en el vínculo Over-the-Counter (OTC) Items (Artículos de venta libre (OTC)) para comenzar. Podrá pedir artículos hasta que sumen $20, la cantidad de su asignación mensual. Una vez realizado el pedido, se lo enviaremos directamente a su casa. Es así de fácil! Para aprovechar al máximo su beneficio de OTC: Asegúrese de pedir sus artículos todos los meses. Si no lo hace, perderá su asignación de $20 correspondiente a ese mes. No se acumulará para el mes siguiente. Utilice su pedido mensual para abastecerse de diferentes artículos. Recordatorios importantes: Su asignación de OTC es por cada miembro de la familia que esté en nuestro plan. Los artículos, cantidades, tamaños y valores pueden cambiar dependiendo de la disponibilidad. Los nombres de marca de los artículos de OTC listados son marcas registradas de sus respectivos propietarios. wellcareplans.com 2

Artículos que usted puede solicitarnos o comprar en una tienda de venta minorista Prefiere productos genéricos de bajo costo o productos de marca conocida? Su beneficio de OTC le permite elegir! Revise la lista de artículos elegibles en las siguientes páginas. Puede hacer su pedido por Internet o llamándonos y proporcionándonos el número de ID de los artículos que desea recibir. Se los enviaremos a su domicilio y descontaremos el monto de su beneficio mensual. No encuentra sus artículos? Puede comprar esos y otros artículos en una tienda cercana y obtener un reembolso enviándonos su recibo detallado y el formulario de reclamación de OTC que adjuntamos. LOS ARTÍCULOS DE NUESTRO CATÁLOGO DE ID NOMBRE GENÉRICO CANT. MON- DE ID NOMBRE DE MARCA CANT. MON- PREVENCIÓN Y TRATAMIEN DE ALERGIAS 1 2 Alivio para la alergia (Cetirizina) 10 mg, tabletas Alivio para la alergia (Loratadina) 10 mg, tabletas 30 $8 501 Zyrtec 14 $15 30 $7 502 Claritin 10 $10 ANALGÉSICOS / ANTIPIRÉTICOS 3 Acetaminofeno 325 mg, tabletas 100 $3 503 Tylenol 325 mg, tabletas de concentración regular 100 $10 4 Acetaminofeno 500 mg, tabletas 100 $4 504 Tylenol 500 mg, tabletas de concentración extra 100 $16 5 Aspirina 325 mg, tabletas 100 $3 505 Bayer 325 mg, aspirina 100 $8 6 Aspirina 81 mg, masticable 36 $3 No se dispone de medicamento de marca 7 8 9 10 11 Aspirina 81 mg, tabletas con cubierta entérica Aspirina 325 mg, tabletas con cubierta entérica 120 $3 507 Bayer 81 mg, aspirina EC (régimen adulto) 32 $4 100 $4 508 Ecotrin, tabletas 100 $6 ANTIÁCIDOS Y REDUCRES DE ACIDEZ Reductor de acidez (Famotidina) 10 mg, tabletas 30 $6 509 Pepcid AC, tabletas 30 $11 Reductor de acidez (Omeprazol) 20 mg 14 $10 510 Prilosec 14 $12 Reductor de acidez (Ranitidina) 75 mg, tabletas 30 $7 511 Zantac, tabletas 30 $15 * = Las cantidades y los medicamentos de marca pueden variar según la disponibilidad. = Artículos de doble propósito ** = Cubierto por la Parte B o la Parte D wellcareplans.com 3

ANTIÁCIDOS Y REDUCRES DE ACIDEZ 12 Antiácidos, tabletas 150 $4 512 Tums, tabletas 150 $6 13 Efervescente, tabletas 36 $4 513 Alka- Seltzer 24 $7 14 Aliviador de gases, tabletas de concentración extra 30 $4 514 Gas- X, concentración extra 18 $6 ANTIMICÓTICOS (HONGOS) 15 Miconazol, crema Monistat, crema vaginal 1 $12 515 vaginal de 3 días de 3 días 1 $24 ANTIDIARREICOS Y LAXANTES 16 Supositorios de glicerina Fleet, supositorios 12 $3 516 para adultos para adultos 50 $5 17 Antidiarreicos, cápsulas sólidas 12 $4 No se dispone de medicamento de marca 18 Líquido antinauseoso 4 oz $6 518 Emetrol 4 oz $9 19 Bisacodilo 5 mg, tabletas 25 $4 519 Dulcolax, tabletas 25 $7 20 Laxante (Bisacodil) 10 mg, supositorios 12 $5 520 Dulcolax, supositorios 8 $13 21 Alivio estomacal, tabletas con sabor 30 $3 521 Pepto Bismol, tabletas 30 $5 22 Ablandador de las heces, cápsulas 100 $4 522 Colace, cápsulas de gel 30 $13 ANTIINFLAMARIO 23 Ibuprofeno 200 mg, Advil, cápsulas de gel 20 $5 523 cápsulas de gel líquido líquido 20 $6 24 Ibuprofeno 200 mg, tabletas 50 $5 524 Advil, tabletas 50 $10 25 Naproxeno sódico 220 mg, cápsulas sólidas 50 $8 525 Aleve, cápsulas sólidas 24 $7 MEDICAMENS PARA LA ARTRiTIS 26 Alivio para el dolor de la artritis, tabletas 24 $5 No se dispone de medicamento de marca 27 Parches calientes/fríos 5 $5 527 Icy Hot, parches 5 $7 wellcareplans.com 4

167 168 169 170 200 Ropa interior de protección para adultos, pequeña/mediana Ropa interior de protección para adultos, grande Ropa interior de protección para adultos, extragrande Almohadillas para control de la vejiga para adultos Protectores de cama desechables ARTÍCULOS PARA EL CONTROL DE LA VEJIGA 20 $18 No se dispone de medicamento de marca 20 $18 No se dispone de medicamento de marca 20 $20 No se dispone de medicamento de marca 28 $9 No se dispone de medicamento de marca 5 $6 No se dispone de medicamento de marca PRODUCS PARA NIÑOs 198 Ungüento A&D 1 oz. $3 No se dispone de medicamento de marca 28 Acetaminofeno 80 mg, tabletas masticables 30 $5 No se dispone de medicamento de marca 29 Acetaminofeno para bebés, gotas 1.0 oz. $6 No se dispone de medicamento de marca 30 Acetaminofeno Jr. Strength 160 mg, tabletas 24 $5 No se dispone de medicamento de marca masticables 32 Suplementos vitamínicos masticables para niños 100 $7 No se dispone de medicamento de marca 33 Ibuprofeno para niños 100 mg, suspensión 4 oz. $10 No se dispone de medicamento de marca 34 Acetaminofeno para niños, líquido 4 oz. $5 No se dispone de medicamento de marca 35 Líquido para niños para resfríos y alergias 4 oz. $5 No se dispone de medicamento de marca 31 Supositorios de glicerina para niños 12 $4 No se dispone de medicamento de marca 36 Cepillo de dientes para niños 1 $2 No se dispone de medicamento de marca 195 Pasta dental para niños 2 oz. $3 No se dispone de medicamento de marca 37 Ungüento para sarpullido causado por el pañal 1 oz. $3 No se dispone de medicamento de marca wellcareplans.com 5

PRODUCS PARA NIÑOs 38 Difenhidramina, líquido 4 oz. $4 No se dispone de medicamento de marca 39 Duofilm 1 $7 No se dispone de medicamento de marca 40 Aliviador de gases, gotas 1 oz. $10 No se dispone de medicamento de marca 41 Ibuprofeno para bebés, gotas 0.5 oz. $8 No se dispone de medicamento de marca 42 Ibuprofeno Jr. Strength 100 mg, tabletas 24 $7 No se dispone de medicamento de marca masticables 43 Orajel para bebés 0.33 oz. $6 No se dispone de medicamento de marca 44 Polivitamínicos, gotas 1 $7 No se dispone de medicamento de marca 47 Pañales de primera calidad (16-28 lb) 20 $10 No se dispone de medicamento de marca (MEDIANO) 48 Pañales de primera calidad (22-37 lb) 18 $10 No se dispone de medicamento de marca (GRANDE) 49 Pañales para bebe de primera calidad (27+ lb) 16 $10 No se dispone de medicamento de marca (EXTRAGRANDE) 50 Pañales para bebé de primera calidad (35+ lb) 14 $10 No se dispone de medicamento de marca (XXL) 46 Pañales de primera calidad (8-16 lb) 24 $10 No se dispone de medicamento de marca (PEQUEÑO) 45 Pañales de primera calidad (Bebés 20 $9 No se dispone de medicamento de marca prematuros a 6 lb) 51 Toallitas húmedas de primera calidad para 80 $4 No se dispone de medicamento de marca bebés 52 Limpiador de dientes y encías 1 $6 No se dispone de medicamento de marca wellcareplans.com 6

53 54 55 56 174 57 REMEDIOS PARA EL RESFRÍO/LA S/LA GRIPE APAP, congestión de los Tylenol, congestión 24 $4 553 senos nasales de los senos nasales 24 $8 Pastillas para la tos/ Halls, pastillas para la 30 $3 554 garganta tos 25 $3 Alivio para el resfrío/la DayQuil, cápsulas gripe, cápsulas sólidas 16 $5 555 sólidas para uso diurno 16 $8 Alivio para el resfrío/la gripe, líquido para uso 4 oz $5 556 DayQuil, líquido 8 oz $8 diurno Para el resfrío/la gripe, cápsulas sólidas para uso diurno/nocturno Anticongestivos DM, tabletas 16 $5 674 DayQuil/NyQuil, cápsulas sólidas 32 $16 30 $9 557 Mucinex-DM 20 $15 58 Anticongestivos, tabletas 30 $8 558 Mucinex 20 $15 59 Descongestión nasal, aerosol 1 oz $4 559 Afrin, aerosol nasal 1 oz $10 60 Descongestión nasal PE, tabletas 36 $4 No se dispone de medicamento de marca 61 62 63 64 Para el resfrío/la gripe, cápsulas sólidas para uso nocturno Para el resfrío/la gripe, líquido para uso nocturno Solución salina nasal, aerosol Para la irritación de garganta, aerosol 16 $5 561 NyQuil, cápsulas sólidas 16 $8 4 oz $5 562 NyQuil, líquido 8 oz $8 1.5 oz $3 563 Ocean, aerosol nasal 1.5 oz $6 6 oz $4 No se dispone de medicamento de marca 65 Tussin DM, jarabe SF 4 oz $4 565 Robitussin DM, jarabe 4 oz $7 66 Tussin, jarabe 4 oz $4 No se dispone de medicamento de marca 67 Vapor Rub 3.53 oz $5 No se dispone de medicamento de marca CUIDADO DENTAL Y DE DENTADURAS POSTIZAS 68 Kit dental para viaje 1 $5 No se dispone de medicamento de marca wellcareplans.com 7

69 70 Crema adhesiva para dentaduras postizas Limpiador para dentadura postiza CUIDADO DENTAL Y DE DENTADURAS POSTIZAS 2.4 oz. $4 569 Fixodent 2.4 oz. 40 $4 570 Efferdent 16 $5 71 Pasta dental con flúor 6 oz. $2 571 Colgate 72 73 74 75 76 Cepillo de dientes de primera calidad para adultos Hilo dental de primera calidad Enjuague bucal de primera calidad Pasta dental para dientes sensibles Líquido/gel para el alivio del dolor dental 4.6 oz. 1 $2 572 Aim Cepillo de dientes 1 $3 1 $2 573 Aim Hilo dental 1 $3 1 $3 No se dispone de medicamento de marca 4 oz. $3 No se dispone de medicamento de marca 0.33 oz. $4 576 Anbesol Líquido/gel CUIDADO DEL OÍDO 77 Jeringa para oídos 1 $3 No se dispone de medicamento de marca 78 Gotas para la cera de los oídos Debrox, gotas para 0.5 oz $6 578 la cera de los oídos CUIDADO DE LOS OJOS 0.41 oz. $5 $4 $9 0.5 oz $8 79 Lágrimas artificiales 0.5 oz $4 579 Visine, lágrimas 0.5 oz $7 80 Kit de reparación de lentes 1 $5 No se dispone de medicamento de marca 81 dioptría +1.0 82 dioptría +1.25 83 dioptría +1.5 84 dioptría +1.75 85 dioptría +2.0 wellcareplans.com 8

CUIDADO DE LOS OJOS 86 dioptría +2.25 87 dioptría +2.5 88 dioptría +2.75 89 dioptría +3.0 90 dioptría +3.25 91 dioptría +3.5 92 dioptría +4.0 93 Gotas para el alivio de los ojos rojos 0.5 oz $3 593 Visine, gotas 0.5 oz $6 SUPLEMENS DE FIBRA 94 Gomitas de fibra 60 $9 594 Vitafusion, gomitas Fiber Well 90 $18 95 Fibertab, tabletas 90 $9 595 FiberCon, tabletas 90 $16 SUMINISTROS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS 96 Cinta adhesiva para primeros auxilios** 1 $2 No se dispone de medicamento de marca 189 Inmovilizador de ayuda para el tobillo 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 191 Inmovilizador de ayuda para el codo 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 192 Inmovilizador de ayuda para la mano 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 166 Inmovilizador de ayuda para la rodilla 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 190 Inmovilizador de ayuda para la muñeca 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 97 Toallitas con alcohol** 100 $3 No se dispone de medicamento de marca wellcareplans.com 9

SUMINISTROS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS 162 Medias antiembólicas, extragrandes 1 $13 No se dispone de medicamento de marca 163 Medias antiembólicas, grandes 1 $13 No se dispone de medicamento de marca 164 Medias antiembólicas, medianas 1 $13 No se dispone de medicamento de marca 165 Medias antiembólicas, pequeñas 1 $13 No se dispone de medicamento de marca 98 Vendas deportivas** 1 $2 No se dispone de medicamento de marca 99 Vendas, varias 100 $3 599 Band-Aids 100 $7 100 Apósitos para cierre de heridas** 10 $2 No se dispone de medicamento de marca 101 Removedor de callos y callosidades 0.5 oz $4 No se dispone de medicamento de marca 102 Bolitas de algodón 100 $2 No se dispone de medicamento de marca 103 Hisopillos de algodón 150 $3 603 Q-Tips, hisopillos de algodón 170 $4 104 Kit de primeros auxilios 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 105 Termómetro de punta flexible 1 $10 No se dispone de medicamento de marca 106 Bolsa de hielo 1 $4 No se dispone de medicamento de marca 187 Balanza de dial para cocina 1 $10 No se dispone de medicamento de marca 107 Removedor de verrugas, Compound W, 0.5 oz $6 607 líquido removedor de verrugas 1 $8 108 Termómetro digital oral, 60 segundos 1 $5 No se dispone de medicamento de marca 188 Medidor de flujo máximo 1 $14 No se dispone de medicamento de marca 194 Podómetro 1 $10 No se dispone de medicamento de marca 202 Separador 1 $14 No se dispone de medicamento de marca 109 Vendaje de gasa elástica** 1 $2 No se dispone de medicamento de marca 124 Fundas para termómetro 30 $3 No se dispone de medicamento de marca wellcareplans.com 10

ALIVIO PARA EL DOLOR DE CABEZA Tabletas para el alivio 110 24 $4 610 Excedrin, migrañas 24 $6 del dolor de cabeza PREPARACIONES HEMORROIDALES Preparation H, 111 Ungüento hemorroidal 2 oz $7 611 2 oz $16 ungüento Toallitas para Tucks, toallitas 112 100 $8 612 100 $10 hemorroides medicadas 113 Supositorios para el alivio de las hemorroides 12 $5 613 INLERANCIA A LA LACSA Preparation H, supositorios 12 $7 114 Enzima lactasa 60 $10 614 Lactaid, tabletas 32 $10 MEDICAMENS PARA MAREOS 115 Tabletas para mareos 12 $3 615 Dramamine, para mareos 12 $6 OTROS ARTÍCULOS 199 Jabón en barra antibacterial 1 $3 No se dispone de medicamento de marca 117 Jabón líquido antibacterial para manos, con válvula 1 $5 No se dispone de medicamento de marca dosificadora 118 Toallitas antibacteriales 24 $4 No se dispone de medicamento de marca 119 Loción de calamina 6 oz. $4 No se dispone de medicamento de marca 120 Ducha desechable Paquete doble 1 $5 No se dispone de medicamento de marca 121 Crema humectante para terapia de piel seca 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 122 Toallitas higiénicas femeninas 40 $5 No se dispone de medicamento de marca 123 Termómetro de tira para fiebre 1 $3 No se dispone de medicamento de marca 125 Pluma de aerosol desinfectante para manos paquete doble 1 $3 No se dispone de medicamento de marca wellcareplans.com 11

OTROS ARTÍCULOS 126 Protector labial 1 $1 No se dispone de medicamento de marca 127 Condones masculinos 3 $2 No se dispone de medicamento de marca 201 Toallas sanitarias, Maxi 12 $3 No se dispone de medicamento de marca 135 Gotero medicinal 1 $2 No se dispone de medicamento de marca 128 Cuchara para medicamentos 1 $1 No se dispone de medicamento de marca 130 Pastillero 1 $2 No se dispone de medicamento de marca 131 Partidor de pastillas 1 $3 No se dispone de medicamento de marca 132 Pañuelo facial de bolsillo 1 $2 No se dispone de medicamento de marca 133 Prueba de embarazo 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 134 Tampones de primera 8 $2 No se dispone de medicamento de marca calidad PEDICULICIDAS (TRATAMIEN PARA PIOJOS) 136 Peine para piojos 1 $3 No se dispone de medicamento de marca 137 138 139 Tratamiento para la pediculosis, champú Tabletas para el sueño de uso nocturno (difenhidramina) Tabletas para ayudar a dormir (doxilamina) Rid, champú para 4 oz $10 637 la pediculosis AYUDA PARA DORMIR 4 oz $12 24 $4 638 Sominex, tabletas 16 $7 16 $5 639 Unisom, tabletas 16 $7 PRODUCS PARA DEJAR DE FUMAR 196 Chicle de nicotina, 2 mg 20 $10 No se dispone de medicamento de marca 197 Chicle de nicotina, 4 mg 20 $10 No se dispone de medicamento de marca CREMAS Y UNGÜENS TÓPICOS 140 Crema para aliviar la picazón 1 oz $3 640 Benadryl, crema 1 oz $6 141 Clotrimazol al 1%, crema 1 oz $5 641 Lotrimin AF 0.42 oz $10 wellcareplans.com 12

142 143 144 Tratamiento para herpes labial Hidrocortisona al 1 %, crema Crema para frotación muscular CREMAS Y UNGÜENS TÓPICOS 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 1 oz $3 No se dispone de medicamento de marca 1.25 oz $3 644 Bengay 2 oz $6 145 Vaselina 4 oz $3 645 Vaseline, gel 3.75 oz $5 171 Bloqueador solar SPF 50 4 oz $6 No se dispone de medicamento de marca 146 Tolnaftato al 1 %, crema 1.25 oz $5 646 Tinactin, crema 0.5 oz $10 147 148 Ungüento antibiótico triple, 1 oz Suplementos vitamínicos para adultos 1 oz $4 647 Neosporin, ungüento 0.5 oz $6 VITAMINAS Y MINERALES 149 Calcio 600 + Vitamina D 60 $6 649 100 $8 No se dispone de medicamento de marca Caltrate 600 + D tabletas 60 $14 150 Tabletas de calcio 60 $5 No se dispone de medicamento de marca 151 152 153 155 Sulfato ferroso (hierro) 325 mg, tabletas Ácido fólico 400 mcg, tabletas Magnesio 250 mg, tabletas Vitamina A 10,000 UI, cápsulas sólidas 100 $6 No se dispone de medicamento de marca 100 $4 No se dispone de medicamento de marca 100 $4 No se dispone de medicamento de marca 100 $4 No se dispone de medicamento de marca 156 Vitamina B-12 100 $5 No se dispone de medicamento de marca 157 Complejo de vitamina B 100 $5 No se dispone de medicamento de marca 158 159 Complejo de vitamina B, gomita Vitamina C 500 mg, tabletas 70 $8 No se dispone de medicamento de marca 100 $4 No se dispone de medicamento de marca wellcareplans.com 13

VITAMINAS Y MINERALES 193 Vitamina C, gomita 60 $8 No se dispone de medicamento de marca 160 Vitamina E 100 UI, cápsulas sólidas 100 $7 No se dispone de medicamento de marca 161 Zinc 50 mg, tabletas 100 $5 No se dispone de medicamento de marca DISPOSITIVOS ADAPTABLES 172 Babero protector de ropa para adultos 1 $12 No se dispone de medicamento de marca 186 Abrochador de botones y cremalleras 1 $5 No se dispone de medicamento de marca 173 Funda para perilla de puerta 1 $6 No se dispone de medicamento de marca 175 Abridor de frascos/ Funda para grifo 1 $6 No se dispone de medicamento de marca 176 Girador de llaves 1 $3 No se dispone de medicamento de marca 177 Interruptor giratorio para lámparas 1 $3 No se dispone de medicamento de marca 178 Abrecartas 1 $2 No se dispone de medicamento de marca 179 Esponja de baño de mango largo 1 $7 No se dispone de medicamento de marca 180 Abridor de frascos de medicamentos 1 $4 No se dispone de medicamento de marca 181 Triturador de píldoras 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 182 Dispositivo de ayuda para alcanzar objetos a 1 $15 No se dispone de medicamento de marca distancia 183 Portabolsas 1 $4 No se dispone de medicamento de marca 184 Sostenedor de jabón 1 $8 No se dispone de medicamento de marca 185 Exprimidor de pasta dental 1 $3 No se dispone de medicamento de marca wellcareplans.com 14

Formulario de reclamación para artículos de venta libre (OTC) Envíe por FAX el formulario y el recibo al 1-877-849-5068 O Envíe por CORREO el formulario y su recibo a WellCare OTC DMR Center P.O. Box 31396 Tampa, FL 33631-3396 Utilice este formulario de reclamación para recibir un reembolso por los artículos de venta libre elegibles. Por favor envíe un formulario por miembro. Nombre del miembro: ID del miembro: Marque aquí si es una nueva dirección Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) Los recibos deben ser presentados dentro de los 90 días a partir de la fecha indicada en el recibo y son procesados dentro de los 30 días siguientes a su recepción. No envíe recibos originales. Fecha de compra Nombre del comerciante Código postal del comerciante (si es una compra por Internet, indique la dirección de URL) Nombre del artículo/ Descripción (si compra varias unidades de un mismo artículo, anote cada unidad en un renglón separado) Tamaño del paquete (por ejemplo: 6 oz, 36 cápsulas/ tabletas) Costo total del artículo (incluya en el total los impuestos aplicables) $ $ $ Suma total: $ Al firmar este formulario, confirmo que la solicitud de reembolso corresponde a artículos de venta libre elegibles y que esta suma no está cubierta por ningún otro plan o programa. (Si tiene preguntas con respecto a los artículos elegibles, por favor consulte su información de beneficios de OTC o llame a Servicio al Cliente al número indicado en la parte posterior de su tarjeta de ID de miembro). Firma del miembro: Fecha: 63096 NY027668_HIX_FRM_SPA Internal Approved 10022014 WellCare 2014 NY_09_14 NY5OTCFRM62751S

Muestra de recibo*: Recuerde: Green Pharmacy 123 West Road Tampa, FL 33634 08/13/13 #09396 Aspirin 325 mg. $10.00 Daytime Cold Relief $10.00 Candy $6.00 SUBTAL $26.00 TAX (7%) $1.82 TAL $27.82 Complete el formulario de reclamación al reverso de esta página. Incluya una copia del recibo del/de los artículo(s) adquirido(s). Su recibo debe incluir la fecha de compra y el/los artículo(s) adquirido(s). Debe completar todas las secciones para recibir el reembolso. No se aceptarán recibos escritos a mano. Usted puede enviar el formulario de reclamación y el recibo por fax o por correo, pero enviarlo por fax asegura al cliente un servicio más rápido. Envíe por FAX el formulario y su recibo a: WellCare OTC DMR Center al 1-877-849-5068 O Envíe por CORREO el formulario y su recibo a: WellCare OTC DMR Center P.O. Box 31396 Tampa, FL 33631-3396 Para obtener más información o para saber cómo obtener más formularios de reclamación por favor comuníquese con Servicio al Cliente llamando a uno de los números sin cargo indicados en su información de beneficios de OTC. Muestra de formulario de reclamación: Fecha de compra Nombre del comerciante Código postal del comerciante (si es una compra por Internet, indique la dirección de URL) Nombre del artículo/ Descripción (si compra varias unidades de un mismo artículo, anote cada unidad en un renglón separado) Tamaño del paquete (por ejemplo: 6 oz, 36 cápsulas/ tabletas) Costo total del artículo (incluya en el total los impuestos aplicables) 8/13/2013 Green Pharmacy 33634 Aspirin 325 mg 100 tabletas $10.70* 8/13/2013 Green Pharmacy 33634 Daytime Cold Relief 16 oz $10.70* Suma total: $21.40 *Para calcular el costo total de cada artículo, multiplique su costo por el impuesto del 7 % ($10.00 x.07 = $0.70) y sume los importes ($10.00 + $.70 = $10.70).

Servicio al Cliente: 1-855-582-6172 TTY/TDD: 1-855-582-6171 Estamos aquí para ayudarle de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. This document is available in alternate languages. Please call Customer Service at the number listed above for alternate languages available in your area. Este documento se encuentra disponible en idiomas alternativos. Para obtener información sobre los idiomas alternativos disponibles en su área, por favor llame a Servicio al Cliente al número indicado más arriba. 本 文 件 備 有 可 選 語 言 版 本 請 致 電 上 列 電 話 號 碼, 聯 絡 客 戶 服 務 部, 索 取 您 所 在 地 區 提 供 的 可 選 語 言 版 本 NY027662_HIX_OTC_SPA Internal Approved 10022014 WellCare 2014 NY_12_14 NA5OTCCAT62731S 63096