DOCUMENTO DE IMPLANTACION PROCESO DISFUNCION TIROIDEA EN AREA SANITARIA HHUU VIRGEN DEL ROCIO

DOCUMENTO DE IMPLANTACION PROCESO DISFUNCION TIROIDEA EN AREA SANITARIA HHUU VIRGEN DEL ROCIO Descripción del Proceso Dentro del ámbito de la Endocrinología las enfermedades del tiroides tienen una elevada prevalencia y suponen la segunda causa de frecuentación en las consultas de la especialidad. Por ello el proceso asistencial disfunción tiroidea ha sido priorizado en el marco del Plan de calidad, debido a su prevalencia y trascendencia clínica. Se pretende fundamentalmente: 1º) Establecer la organización y coordinación adecuadas entre el ámbito de la atención primaria y la especializada, lo cual permitirá mejorar la calidad de la asistencia prestada. 2º) Analizar de forma sistemática la secuencia de actividades desde la entrada en el proceso hasta su diagnostico, tratamiento y seguimiento posterior 3º) Detectar e identificar a aquella población de riesgo de sufrir disfunción tiroidea de origen autoinmune, sobre todo las mujeres a partir de la menopausia y las mujeres gestantes, en las que además el hipotiroidismo puede determinar importantes alteraciones neurosensoriales en el feto 1.- Definición Funcional del Proceso: Conjunto de actividades de atención al paciente con síntomas funcionales de hipo o hipertiroidismo y/o alteraciones morfológicas del tiroides, que incluye la valoración inicial, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. Criterios de inclusión (Límites de entrada): - Pacientes con síntomas/signos clínicos indicativos de hipo/hipertiroidismo y/o bocio - Población de riesgo: - Mujeres mayores de 50 años - Ancianos - Antecedentes personales o familiares en primer grado de enfermedad tiroidea - Antecedentes personales de enfermedad autoinmune o Diabetes Mellitus tipo 1 1

- Síndrome de Down - Síndrome de Turner - Gestantes, en la primera visita postconcepcional - Mujeres a las 4-8 semanas tras un parto Salidas del Proceso (Límites de salida): - Pacientes a los que se descarta la existencia de disfunción tiroidea y/o bocio. - Pacientes en los que se produce la resolución de la enfermedad. Situaciones que no aborda el Proceso - Pacientes con hipotiroidismo congénito. - Pacientes en coma hipotiroideo. - Pacientes con tormenta tiroidea. - Pacientes con oftalmopatía tiroidea. 2.- Criterios de oferta En Atención Primaria - Valoración integral con detección de disfunción tiroidea, mediante S-TSH a los grupos de riesgo - Valorar toma de determinados fármacos que puedan alterar función tiroidea, síntomas de Hipotiroidismo o de Hipertiroidismo - Realización de historia clínica incluyendo anamnesis de antecedentes de riesgo e ingesta de fármacos, síntomas guía, exploración de tiroides y cadenas ganglionares del cuello - Solicitud de analítica básica y TSH - Valoración diagnóstica y Derivación a Atención Especializada (Endocrinología) en los casos establecidos - Control anual en atención primaria, mediante determinación de TSH en los siguientes casos: Hipotiroidismo clínico o subclínico tratados para ajuste de dosis Paciente con anticuerpos antitiroideos elevados (un 30% de estos evolucionan hacia el hipotiroidismo) Hipertiroidismo en remisión clínica En Atención Especializada: - En el Laboratorio determinaciones analíticas: T4 libre, T3 libre, TSH, Tiroglobulina, Anticuerpos antitiroglobulina (ABTG), anticuerpos antiperoxidasa (ABTPO), anticuerpos antireceptor de TSH (TRAB), Calcitonina, Yoduria 2

- Valoración integral con la realización de historia clínica completa, exploración física general con descripción exhaustiva de la glándula tiroidea y de las cadenas ganglionares bilaterales cervicales. - Evaluación de valores TSH y FT4 con clasificación del subproceso correspondiente. - Valoración diagnóstica y solicitud de pruebas complementarias si se precisan - Realización de pruebas complementarias: - Ecografía y punción aspiración con aguja fina (PAAF) para citología en pacientes con nódulo de tiroides. Puede ser PAAF guiada por ecografía. - Gammagrafía tiroidea para valoración funcional del bocio nodular, identificación de tejido tiroideo ectópico o crecimiento intratorácico. - TC, RM, rastreo isotópico, si indicación - Consentimiento informado en los procedimientos que se precisen - Información exhaustiva al paciente y familiares sobre la evolución de su enfermedad, tratamientos, alternativas y complicaciones. - Valoración por Anatomía Patológica de citologías, biopsias y determinación de marcadores (estudio histológico e inmunohistoquímico si procede). - Instauración de tratamiento médico, en sus indicaciones. - Instauración de tratamiento quirúrgico en los casos que se precisen. - Valoración preanestésica. - Tratamiento isotópico en los casos que se precisen por parte de Medicina Nuclear. - Monitorización del tratamiento de sustitución con levotiroxina en hipotiroidismo primario. - Plan de continuidad de cuidados. - Seguimiento y programación de revisiones según el subproceso correspondiente. Indicaciones de Ecografía Tiroidea: - Primera elección en el estudio del nódulo tiroideo - Diagnóstico de trastornos de desarrollo de la glándula - Estudio de Bocio difuso - Evaluación de nódulos regionales o seguimiento posquirúrgico Indicaciones de Punción aspirado: - Palpación de uno o varios nódulos tiroideos - Adenopatías cervicales El estudio citológico será preferente en el caso de que existan datos clínicos que hagan sospechar malignidad, fundamentalmente crecimiento rápido, ronquera por parálisis recurrencial, otros síntomas compresivos y presencia de adenopatías. 3

Indicaciones de Gammagrafía tiroidea: - Sospecha de tiroiditis subaguda - Hipertiroidismo con anticuerpos antireceptor negativos - Hipertiroidismo con uno o varios nódulos tiroideos palpables - Sospecha de hipertiroidismo facticio Indicaciones de cirugía: PRIORITARIOS: Son aquellos pacientes en los que la cirugía ha de realizarse de forma rápida, en menos de 10-15 días. Serían: - Bocios de gran tamaño de cualquier etiología con evidente sintomatología compresiva local (disnea, disfagia, ) - Hipertiroidismo, en caso de agranulocitosis, hepatopatia toxica por antitiroideos o alergia severa a antitiroideos, que contraindiquen la utilización de estos fármacos - Bocio nodular con citología de carcinoma, con crecimiento rápido y/o datos clínicos de mal pronostico - Gestantes con nódulo tiroideo con citología de Carcinoma Papilar que precisen cirugía antes de la semana 24 de gestación PREFERENTES: Son aquellos pacientes en los que la cirugía ha de realizarse en un plazo intermedio, entre 30-60 días. Serían: - Bocios uní o multinodulares con citología de neoplasia o sospechosa o indeterminada - Recidivas de neoplasias previamente diagnosticadas PRIORIDAD NORMAL: Pacientes que han de ser intervenidos en el intervalo incluido en el decreto de garantía quirúrgica (inferior a 6 meses). Serían: - Patología nodular toxica - Enfermedad de Graves con criterios quirúrgicos - Patología nodular de importante tamaño Indicaciones de visitas sucesivas - Hipertiroidismo: control de medicación y ajuste de dosis cada trimestre. Al suspender la medicación cada 6 meses y al cabo de varios controles normales, seguimiento anual por atención primaria. 4

- Bocio nodular con citología de benignidad y normofunción, sin datos de riesgo de malignidad, revisiones anuales durante 1-2 años y luego cada 3-4 años. - Hipotiroidismo sin bocio, control y ajuste de dosis por atención primaria - Hipotiroidismo con bocio, revisiones anuales para ajuste de dosis por atención primaria y cada 3-4 años en atención especializada - Gestantes con patología tiroidea, un control en cada trimestre del embarazo - Cáncer de tiroides controles semestrales clínicos y analíticos y exploraciones de medicina nuclear según protocolos específicos 3.- Sistema de información y registro - Historia clínica en Atención especializada (SIDCA). - Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA) / Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) - Registro de Demanda Quirúrgica del SSPA (AGD). - Registro de Tumores - Registro de actividad analítica de Laboratorios 4.-Bibliografía y documentación consultadas: - Proceso Disfunción tiroidea - UK Guidelines for de use of Thyroid Test. British thyroid association. 2006 www.british-thyroid-association.org/ - Demers LM, Spencer CA editores Guía de consenso para el diagnostico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. Nacional Academy of Clinical Biochemistry. Año 2002 www.nacb.org/monograph/thyroid_index.htm - AACE Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism Endocr Pract 2002;8:457-469 - Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. The American thyroid association guidelines taskforce. Thyroid, 2006, 2:1-33 - Protocolo clínico de diagnostico y tratamiento del nódulo tiroideo, aprobado por la Comisión de Guías de practica clínica del Hospital - Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice guidelines. JCEM 2007, 92(8) (Supplement):S1-S47 5

ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN DEL ROCÍO GRUPO DE DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DEL PROCESO: Responsable(s): Elena Navarro González Secretario: MODELO DE INFORME CONCLUSIVO DE LA FASE II-A (ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DEL PROCESO EN EL ÁREA HOSPITALARIA Y FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES) Fecha: Diciembre 2005 Miembros del Grupo: Juan Manuel Martos José R Rodríguez Rodríguez Pilar Piñero Antonio León Mª Asunción Martínez Brocca Felicia Sánchez Fernando Losada Ana Velardo Francisco Moraga Elena Navarro ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN Descripción de los problemas identificados: En primer lugar destacar que con respecto a la especialidad de Endocrinología y Medicina Nuclear nuestra área sanitaria es Hospital de referencia y por ello los flujos de entrada de los pacientes en el proceso son: - Procedentes de Atención Primaria - Procedentes de Hospitales comárcales ( Osuna y San Juan de Dios-Aljarafe) - Procedentes de otras provincias (Huelva - Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena y Riotinto) específicamente los pacientes con diagnostico de Cáncer de tiroides Al analizar el proceso en nuestra área identificamos que muchas de las indicaciones del mismo, ya se estaban realizando y nos parece importante destacarlas: Existencia de protocolos consensuados y criterios de derivación AP/AE idénticos a los establecidos en el modelo. Estos protocolos incluyen referentes para AP facilitándose teléfonos de contacto para los mismos Cumplimiento de la demora < 30 días en AE desde el año 2004 No parece haber problemas con la recogida y entrega de muestras de sangre 6

Realización de Ecografía y PAAF en el mismo acto, con Consentimiento informado Correcta protocolización de exploraciones de Medicina Nuclear (detección de riesgo de embarazo en todas las pacientes en edad fértil antes e las exploraciones) Protocolos de tratamiento establecidos prácticamente iguales a los indicados en el modelo Protocolos conjuntos de tratamiento y seguimiento con Medicina Nuclear No hay demora para el tratamiento con I 131 del hipertiroidismo Tras revisar la situación según los distintos puntos de vista identificamos los siguientes problemas: 1) En Atención Primaria: Probablemente no se realiza de rutina screening en población de riesgo Discordancia en cuanto al estudio de función tiroidea entre las indicaciones establecidas en el proceso Embarazo y en el Proceso Disfunción tiroidea 2) En Asistencia Especializada: Entre Endocrinología y Cirugía: Falta de coordinación con otras áreas hospitalarias de las que somos referencia: Hospitales comárcales (Osuna, San Juan de Dios de Bormujos) y de otras provincias (Huelva) en el sentido de: - Falta de protocolos de actuación consensuados - Falta de criterios y de vías de derivación adecuadas - Falta de sistemas de evaluación No existe Plan de Cuidados estandarizado de Tiroidectomía Demora en la cirugía tiroidea Necesidades de renovación de material quirúrgico 3) En Servicios Comunes: a) Laboratorio: - Exceso de determinaciones hormonales de forma habitual, ya que siempre se analiza T4 libre y TSH, incluso T4y T3 totales. No se escalonan las determinaciones hormonales según pasos diagnósticos (TSH, T4 libre, T3 libre). Ello condiciona repeticiones frecuentes de analítica en AP y repetición de forma rutinaria de la analítica en AE. - Estudio de función tiroidea y marcadores tumorales en 2 laboratorios diferentes - Problemas en la determinación de anticuerpos antitiroideos (métodos diferentes, varios laboratorios donde se realizan, no posible realizar desde primaria en Distrito Sevilla, aunque si en distrito Aljarafe) - Problemas en la determinación de Tiroglobulina en los pacientes con cáncer de tiroides procedentes de Huelva. La muestra para este marcador tumoral desde Huelva se envía a un Laboratorio concertado en Barcelona, en el que se utiliza la determinación de TG se hace mediante método no estandarizado. Debería articularse envío a Laboratorio de referencia, tal y como esta establecido desde el área de Osuna. b) Anatomía Patológica: La punción aspirado de tiroides realizada con control ecografico se cita en Endocrinología, en un sistema de citación ajeno a los sistemas de citación del hospital. Por tanto la demora no esta recogida en los sistemas de información. Demora para la realización de Punción aspirado en el estudio del Bocio nodular superior a 60 días Informes de la citología no estandarizados c) Medicina Nuclear: Demora para tratamiento con isótopos radioactivos en el carcinoma diferenciado de tiroides superior a 3 meses en el momento actual Retraso en la recepción de los informes de las exploraciones efectuadas d) Radiología: Solicitudes de exploraciones radiológicas sin la suficiente información Demora en recepción de informes de radiología Informes de Radiología no estandarizados, con falta de información adecuada 7

Retraso en la recepción de los informes de las exploraciones efectuadas Análisis de causas y soluciones posibles: 1.- Las causas de la falta de información y formación en AP, fundamentalmente con respecto a la identificación y exploración de la población en riesgo y con respecto al seguimiento y ajuste del tratamiento farmacológico son similares a las que ocurren en otros procesos: sobrecarga asistencial, deficiente coordinación interniveles. Para solucionar este problema la propuesta es la difusión adecuada del proceso, en varias formas: - Reunión de los responsables de proceso con los directores de cada centro - Acudir a cada centro de salud de nuestra área, y difundir el proceso, en el que está perfectamente especificados la población de riesgo, los fármacos que influyen en la función tiroidea y otras cuestiones clínicas a difundir. 2.- Causas y soluciones posibles en AE: - Desarrollar planes de cuidados estandarizados e informe de continuidad de cuidados al alta en pacientes sometidos a Tiroidectomía - La lista de espera quirúrgica puede ser debida en parte a la inclusión en la misma de pacientes procedentes de otras áreas sanitarias. Por ello se remitirán a los pacientes a su área sanitaria correspondiente, estableciendo acuerdos de derivación y protocolos conjuntos con Hospitales comárcales de los que somos referencia. 3.- En Servicios Comunes - En los estudios de Laboratorio no existe protocolización en las determinaciones necesarias para el estudio de la función tiroidea. Se propone protocolización de la misma y definición de perfiles para tres situaciones clínicas diferentes: Perfil de diagnostico o screening: se realizaría cascada diagnostica según gráfico 1: solo determinación de TSH y según resultados de la misma seguir las determinaciones pertinentes Perfil de monitorización de tratamiento: incluye la determinación de T4 libre y TSH conjuntamente Perfil de embarazo: incluye determinación de T4 libre, TSH y ABTPO TSH Normal Elevada Descendida Fin estudio T4 libre T4 libre Normal Baja Normal Elevada Anticuerpos Anticuerpos T3 libre antitiroideos antitiroideos Grafico 1: Cascada diagnostica del estudio de función tiroidea Para esta modificación se precisaría cambiar la tarjeta grafitada de solicitud de analítica - Con respecto a AP: - Incluir la cita de punción con control ecografico en los sistemas de información del hospital, en las citas informatizadas del Servicio de Radiología, como están todas las exploraciones que se realizan en Radiología y que incluyen también estudios citológicos. - Aumentar el número de estudios que se realizan con el fin de disminuir la demora. - Establecer una plantilla de Informe estandarizado de citologías - Con respecto a Radiología: - Formación en Información entre Radiólogos y Clínicos para adecuar la información de informes y solicitudes - Establecer una plantilla de informe estandarizado de ecografía tiroidea - Mejorar las vías de salida y entrega de los informes - Con respecto a Medicina Nuclear: 8

Las causas de la demora en el tratamiento con radioyodo de los tumores diferenciados de tiroides son múltiples: El Servicio de Medicina Nuclear es centro de referencia para tratamiento de pacientes del área sanitaria del HHUU Virgen del Rocío, del Hospital de Valme y de toda la provincia de Huelva. El número de pacientes con cáncer papilar de tiroides que se diagnostica esta aumentando de forma progresiva en todo el mundo y también en nuestro ámbito de atención. Para el tratamiento con I 131 se precisa estar en situación de hipotiroidismo, habiendo suspendido el tratamiento con tiroxina desde 4 semanas antes de la fecha de administración. Tras la dosis inicial los pacientes a los 6-12 meses han de realizarse una nueva exploración en hipotiroidismo para comprobar si necesitan o no una nueva dosis de radioyodo, por lo que ha de reservarse la habitación para posible tratamiento. Un porcentaje no desdeñable de estos pacientes no precisan nueva dosis, pero esa habitación que queda libre no puede ser utilizada ya que no hay pacientes preparados en hipotiroidismo. Es decir hay una infrautilización de las posibilidades terapéuticas de las instalaciones. Las soluciones podrían ser aumentar el numero de pacientes que se exploran, para así tener mas posibilidades de evitar los fallos, y ajustar la reserva de habitación a aquellos pacientes en los que la seguridad de posible tratamiento es muy elevada y no reservar habitación en los que tienen menos posibilidades de necesitar dosis. Con esta estrategia mejoraríamos las posibilidades de utilización de las instalaciones actuales Conclusión(es): Se entiende que la implantación del proceso en nuestra área sanitaria es posible, ya que hay bastantes elementos que ya tenemos implantados. Por lo tanto fundamentalmente se necesitan cambios organizativos más que estructurales, sobre todo en el Laboratorio. Igualmente se necesita mantener y desarrollar reuniones periódicas de coordinación entre los distintos profesionales implicados: mantener reuniones periódicas con AP, actualizando criterios de derivación y las formas de comunicación entre profesionales (teléfono y correo electrónico), además de iniciar un grupo interdisciplinario para el manejo de tumores tiroideos, que incluya cirugía endocrina, medicina nuclear, patólogos y endocrinólogos y en el que se discutan y mantengan al día los protocolos de tratamiento, las complicaciones de los mismos, además de discutir los casos clínicos de mayor dificultad y tomar decisiones conjuntas en los mismos. RECOMENDACIONES Arquitectura 4 genérica : (documento Anexo) Necesidades y/o reordenación de recursos: Las ya expuestas: protocolización del estudio de la función tiroidea en el Laboratorio, aumento en el número de exploraciones de ecografía/citología para disminuir la demora, reorganización del circuito de solicitud y tratamiento con I131 para el cáncer de tiroides Necesidades formativas: Otras necesidades: - Establecimiento de protocolos de actuación consensuados y vías de derivación de pacientes en nuestra área sanitaria y en otras áreas hospitalarias de las que somos referencia Lista de documentos incluidos como anexos: Arquitectura 4 9

PROCESO DISFUNCION TIROIDEA: ARQUITECTURA 4 10

Que Quien Cuando Donde Como Necesidades AP AP AP AE AE Gestión 1ª cita USU-AP Tras solicitud Centro de Salud, teléfono, telemática 1ª Evaluación Médico AP A las 24 horas de solicitud de Centro de Salud cita En población de riesgo en Manual de procedimientos de atención a usuario Anamnesis Exploración cervical Solicitud analítica una consulta habitual Extracción sangre DUE-AP Tras solicitud Centro de Salud Procedimiento habitual de extracción y envío de muestras a Laboratorio de referencia Determinación analítica Laboratorio Tras llegada de muestra Laboratorio de referencia TSH como estudio inicial, si normal no continuar. Si alterada T4 libre, si TSH elevada y T4 libre normal T3 libre. Anticuerpos si TSH alterada Evaluación 2ª visita Medico AP Tras resultados analítica Centro de salud Sin criterios de derivación, salida del proceso, manteniendo registrado Con criterios de derivación remitir AE Seguimiento Medico AP Revisión anual Centro de Salud Control analítico anual Ajuste de tratamiento Derivación AE si problemas Pacientes procedentes de AP y AE de otras áreas (Osuna, Aljarafe y Huelva) Anamnesis Exploración cervical detallada Valoración de analítica aportada Solicitud de ecografía, punción y gamma si precisa Prescripción de tto si procede, incluyendo 1ª receta Informe completo a MAP Explicar enfermedad y exploraciones complementarias a realizar Gestión citas para ecografía, punción, gammagrafia Endocrinología Menos de 30 días tras solicitud de cita Menos de 7 días en casos preferentes Consultas 6ª Planta de Centro de especialidades HUVR Menos frecuente consultas planta baja CDT USU-AE Inmediato tras la visita Centro de especialidades 11 HUVR 6ª Planta y Planta Baja CDT Según protocolo interno Según protocolo general de solicitud de exploraciones de HUVR y de CDT Demora cero Información sobre la patología Cumplir tiempos de demora Demora inferior a 3 días tras solicitud Programación de la cascada diagnostica en laboratorio, según protocolo definido. Modificación de tarjeta grafitada para definir protocolo diagnostico y seguimiento Demora inferior a 7 días en preferentes y a 30 días en normal Conocer vías de derivación y teléfono de referentes si dudas Formación en el manejo crónico de la patología Protocolos conjuntos de criterios y vías de derivación con Hospitales de Osuna, Aljarafe y Huelva Citación ecografía y punción en Radiología., Incluir en evaluación de demoras de pruebas diagnósticas Agilidad en el sistema de citación

AE AE AE AE AE Realización e interpretación de Ecografía tiroidea y TAC/RMN en los casos indicados Realización e interpretación de Punción aspirado Emisión de informe completo y claro y envío de resultados a consulta peticionaria Realización de Gammagrafia tiroidea Administración de I 131 en hipertiroidismo y Cáncer (Ca) de tiroides. Emisión de informe y envío de resultados a consulta peticionaria Evaluación de los resultados de las exploraciones solicitadas Prescripción de tratamiento si procede. Emisión de informe completo Si criterios remitir a Cirugía Si criterios remitir a Medicina Nuclear para Tto. con I 131 Seguimiento crónico según proceso Evaluar la adecuación de la solicitud de cirugía Incluir en lista de espera y solicitar estudio preanestesico Planificar ingreso e intervención Realizar cirugía tiroidea Control posquirúrgico inmediato y al mes Realización y emisión de informes de Biopsias intraoperatorias en los casos que precisen. Realización y emisión de informes en biopsias definitivas Radiólogo Patólogo Medicina Nuclear Endocrinología Cirugía Endocrina DUE-Planta HG Patólogo Demora inferior a 30 días tras solicitud Demora inferior a 7 días en casos preferentes Demora < a 15 días en normal. Demora < a 24-48 horas en preferentes. Demora < 1 mes para I 131 en hipertiroidismo Demora < 3 meses para I 131 en Cáncer Como máximo 15 días después de las exploraciones solicitadas Según la prioridad asignada dependiendo de la patología. En todo caso cirugía en < 6 meses (decreto de garantía) En menos de 7 días desde la interveción Primera planta de CDT (Sala de ecografía) Planta baja HG (Servicio de Radiología) Planta Semisótano del HG Consultas Centro periférico de especialidades HUVR 6ª Planta Consulta nº 2 de Endocrinología CDT Consultas 3ª Planta CDT 3ª Planta Norte de HG Quirófanos Edificio de AP Se realizara ecografía y punción aspirado conjuntamente previo consentimiento informado normalizado Informes citológicos emitidos en un plazo máximo de 48 horas Criterios de optimización y justificación de radiaciones ionizantes En mujeres fértiles descartar posibilidad de embarazo e informar paciente Protocolos internos según patología Protocolos internos de indicaciones quirúrgicas y de técnicas quirúrgicas según patología Plan de Cuidados en Tiroidectomía Solicitud de estudios histoquimicos en los casos indicado. Evaluación de concordancia citotología/histología Clasificación de tumores según TNM Formato de informe radiológico y citológico estandarizado y completo Reajuste de la programación de los tratamientos con I 131 en los cánceres de tiroides, para disminuir la demora actual Gestión de citas sucesivas en las propias consultas Renovación de material quirúrgico Disminución de demora quirúrgica Coordinación multidisciplinar Cia Endocrina Med Nuclear A Patológica Endocrino Reuniones bimensuales 3ª Planta HG, despacho de Cirugía Reuniones periódicas para evaluación y modificación de protocolos 12

ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN DEL ROCÍO GRUPO DE DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DEL PROCESO Responsable(s): Elena Navarro González Secretaria: Mª Asunción Martínez Brocca MODELO DE INFORME CONCLUSIVO DE LA FASE III-A (ANÁLISIS DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS Y FORMULACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE IMPLANTACIÓN RECOMENDADA) Fecha: Marzo 2008 Miembros del Grupo: Juan Manuel Martos (Cirugía Endocrina) José R Rodríguez Rodríguez (Medicina Nuclear) Pilar Piñero (Radiología) Fernando Losada (Endocrinología) Ana Velardo (AP Distrito Sevilla) Antonio León (Laboratorio) Mª Asunción Martínez Brocca (Endocrinología) Felicia Sánchez (Anatomía Patológica) Mª José Herrezuelo (Enfermería Distrito Sevilla) Elena Navarro (Endocrinología) Francisco Moraga (AP Distrito Aljarafe) Ana Granados (Comision Calidad) ESTRATEGIAS DE IMPLANTACION Las Estrategias de implantación del proceso han de ir encaminadas a que la arquitectura 4 recomendada pueda llevarse a cabo en la forma en que se ha diseñado. Se han definido las siguientes actuaciones: - Centralización de las determinaciones analíticas en un solo Laboratorio: esto ya se ha realizado y en el momento actual (desde hace aproximadamente 1 año) la casi totalidad de los estudios de función tiroidea se realizan en el mismo laboratorio para todo el área sanitaria. Solo se realizan en otro laboratorio aquellas determinaciones puntuales que acompañan a exploraciones morfológicas de Medicina Nuclear (extracciones que se realizan en las gammagrafias tiroideas y en los rastreos con I 131 ) 13

- Modificación de la tarjeta grafitada de solicitud de analítica, para que se establezca la programación de la cascada diagnostica del estudio de función tiroidea en el laboratorio en la forma que se ha definido 1, estableciendo los perfiles de diagnostico, seguimiento y embarazo. Esta modificación de la tarjeta grafitada ya se ha realizado 2 y en la mayoría de los centros ya esta disponible desde hace 2-3 meses la nueva tarjeta de solicitud analítica. La programación en el laboratorio ya se ha realizado en la forma establecida y se lleva a cabo desde hace 10-12 meses. Era importante que esta forma de establecer el diagnostico y el seguimiento fuese similar no solo en el área sanitaria Virgen del Rocío, si no también en aquellas áreas sanitarias relacionadas, para las que Endocrinología es servicio de referencia, como el área sanitaria del Hospital San Juan de Dios de Bormujos y el Hospital de la Merced de Osuna. Miembros del grupo de implantación ya se han reunido con profesionales del Laboratorio de esos centros y en ellos ya se ha establecido también la misma forma de estudio de la función tiroidea. Esta nueva programación en el laboratorio nos va a permitir obtener fácilmente uno de los indicadores del proceso (proporción de analíticas con TSH anormal en las que se determina T4 libre) - Dado que nuestro Hospital es centro de referencia (Medicina Nuclear y Endocrinología) para el tratamiento y seguimiento del Cáncer Diferenciado de tiroides y considerando que la determinación de Tiroglobulina plasmática es un marcador tumoral fundamental para el manejo de dicha patología, es preciso unificar esta analítica, evitando que los pacientes de otras áreas sanitarias tengan que desplazarse para realizarse la extracción analítica, concretamente todos los pacientes de la provincia de Huelva, ya que los pacientes de área sanitaria de Osuna se extraen la analítica en sus centros y la muestra se envía al laboratorio de Virgen del Rocío. A lo largo de este próximo año intentaremos que esta misma organización pueda realizarse desde los Hospitales de Huelva, ello implica la recepción de muestras en nuestro centro, lo cual sería posible, pero también sería preciso modificar las vías organizativas de envío de muestras que tienen establecidas los diferentes Hospitales. - Seguir manteniendo las reuniones periódicas entre AP y AE (Endocrinología) actualizando periódicamente los criterios de derivación y manteniendo activos y actualizados los referentes de AE y las vías de comunicación con los mismos (teléfonos, correos electrónicos) para poder contactar en el caso de dudas. Actualmente la próxima reunión esta prevista para el mes de Abril de 2008. - Por parte de Endocrinología seguir manteniendo la accesibilidad (en año 97% pacientes procedentes de AP vistos en < 30 días, con una demora media de 18 días). En los acuerdos de gestión de la Unidad este objetivo se mantiene a lo largo de los últimos años. Proponemos la gestión de las citas sucesivas en las propias consultas en el periodo de tiempo que se considere oportuno, este hecho es ya habitual en las consultas de Endocrinología, en las que proporciona la cita en la propia consulta, además de un informe completo que incluye diagnostico, tratamiento, actitud a seguir y normas para el seguimiento en AP. Se precisa un compromiso de todos los Servicios implicados para la utilización de la Historia clínica digital del Hospital (SIDCA), lo que facilitara la comunicación interniveles y entre las distintas especialidades hospitalarias encargadas de la atención de los pacientes. La sección de Cirugía Endocrina ya tiene la gran mayoría de las altas de Hospitalización en SIDCA, el Servicio de Endocrinología tiene el 100% de altas hospitalarias en SIDCA y el 70% de los pacientes nuevos vistos en consultas., Los Servicios de Radiología, Medicina Nuclear y Anatomía Patológica tiene ya todos los informes en la Historia Clínica Digital del Hospital, esto evita la demora en la recepción de los informes. - Para el estudio del Bocio nodular la citación de ecografía/citología ya se realizaba de forma conjunta. Desde hace 6 meses se cita ya de forma reglada en los sistemas de citación formales del Hospital, en el Servicio de Radiología, pero no se esta evaluando la demora existente en la realización de esta exploración, ya que no está incluido en el decreto de garantía. Conocer la demora existente no es fácil y los datos de los que disponemos en ese sentido no son fiables 1 La programación de la cascada diagnostica se adjunta en Anexo 1 2 Se adjunta modelo de nueva tarjeta grafitada de solicitud de analítica en anexo 2 14

ya que son muy subjetivos. Desde el grupo de implantación del proceso se intentara contactar con los responsables de los sistemas de información del Hospital para que esta exploración sea incluida en las mediciones de demora. - Los estudios de ecografía/citologia precisan la coordinación de los Servicios de Anatomía Patológica y de Radiología, y se realizan un día en semana. Conociendo la evolución de los años previos sabíamos que la demora aproximada de los estudios de citologia rondaba alrededor de los 60 días. Para disminuirla la única alternativa existente era aumentar el número de exploraciones a realizar. Desde hace unos meses se ha aumentado el número de exploraciones, ya que se han añadido 2 tardes mensuales, ello ha disminuido la demora, que ahora es de aproximadamente 30 días. En cualquier caso cualquier actuación posterior que tenga que llevarse a cabo para modificar organización pasa por conocer de forma exacta la demora real obtenida por los sistemas de información del Hospital. - Hemos definido un formato de informe radiológico 3 y citológico 4 normalizado, que incluya la información necesaria. Los profesionales presentes en el grupo se han comprometido a difundir estos modelos de informes entre los miembros de su Servicio y a seguirlos. - Se ha desarrollado y ya esta implantado el Plan de Cuidados estandarizado en las Tiroidectomías 5 - Dado que somos área de referencia para una parte de la patología tiroidea planteamos la necesidad de realizar protocolos conjuntos desde Endocrinología (como Servicio aglutinante) con los distintos Servicios (MI, Cirugía y Endocrinología) de aquellos hospitales de los que somos referencia, estableciendo criterios y circuitos de derivación de pacientes. - La disminución de la demora para el tratamiento con I 131 en el cáncer diferenciado de tiroides pensamos que podemos conseguirla de dos formas: o Mejorando las posibilidades de utilización de las instalaciones actuales: para ello habría que aumentar el número de pacientes que se exploran (rastreos), para así tener mas posibilidades de evitar los fallos en los tratamientos, esto ya se ha realizado, ya que desde el inicio del año 2008 se ha aumentado en un rastreo mas por semana. Otra alternativa para conseguir la mejoría de las instalaciones es ajustar la reserva de cama a aquellos pacientes que tienen más posibilidades de necesitar dosis y no reservarla en aquellos que tienen menos posibilidades de necesitarla. Desde ambos servicios se esta intentando desde hace varios meses seguir esta pauta o Utilizando tratamiento con TSH Recombinante (Thyrogen) para tratamiento ablativo en los tumores de bajo riesgo (T1N0M0). Este fármaco esta autorizado desde el verano de 2007 por la Agencia Española del medicamento para tratamiento ablativo con radioyodo, ya que se ha comprobado que la efectividad del tratamiento con radioyodo para la ablación de restos tiroideos posquirúrgicos es similar utilizando rtsh que en situación de hipotiroidismo. Este fármaco se administra en dos dosis por vía i.m. 24 y 48 horas antes de la dosis de I 131. Al administrar Thyrogen el paciente no precisa estar en situación de hipotiroidismo para ser tratado, por lo cual por una parte estaría preparado para su ingreso en el momento de que una de las habitaciones quedase vacante (al haber fallado alguno de los rastreos previstos) y por otra parte se evitaría la situación de hipotiroidismo, con la sintomatología clínica correspondiente y los problemas personales y laborales que este condiciona. Utilizando este protocolo en los casos definidos claramente vamos a conseguir disminuir la infrautilización de las habitaciones de la unidad de braquiterapia y disminuir la lista de espera para tratamiento con radioyodo 3 Se adjunta modelo de informe estandarizado en Anexo 3 4 Se adjunta modelo de informe estandarizado de citologia en anexo 4 5 Plan de Cuidados en Tiroidectomía en anexo 5 15

- De forma especifica en relación con el Cáncer de tiroides pensamos que es importante el desarrollo de un grupo interdisciplinario que incluya cirugía endocrina, medicina nuclear, anatomía patológica y endocrinología, en el que se discutan los casos clínicos de mayor dificultad y se tomen decisiones conjuntas sobre los mismos, además de mantener al día y unificados los protocolos de tratamiento y evaluar las complicaciones de los mismos. Desde Julio de 2007 este grupo esta ya funcionando, hemos establecido en principio reuniones bimensuales, que modificaremos si las necesidades así nos lo demostraran Plan de Difusión: Con respecto a la difusión del documento: - En Endocrinología y Cirugía los miembros del grupo de implantación comunicaran las estrategias de implantación a los miembros de su Servicio, en sesiones clínicas especificas para ello. A destacar que es importante extender esta comunicación a los equipos de Cirugía de los centros periféricos de especialidades, que no forman parte directa del grupo de Cirugía Endocrina. - Se precisa la difusión del documento, pero sobre todo del cambio de la tarjeta grafitada a todos los facultativos del Hospital para que conozcan el significado de los distintos perfiles de solicitud y se utilicen estos adecuadamente. Esta información puede enviarse mediante un correo electrónico masivo a todos los profesionales y mediante una carta informativa a todos los Jefes de Servicio para que insistan en su difusión. - Para la difusión en AP se han planteado varias posibilidades, pero tras discusión de las mismas y a pesar de ser la más gravosa en tiempo, hemos planteado que la forma más eficaz de difusión es la presentación directa en cada uno de los centros de salud del Distrito Sevilla (son 21 centros) contactando con los encargados de docencia de cada centro para coordinar las sesiones. Aunque sea una forma mas costosa en tiempo y en esfuerzo probablemente la cercanía y la posibilidad de preguntas mas directas a los implicados permitirá una mejor consecución de resultados Plan de Evaluación: Se han elegido los indicadores a evaluar. Se han definido reuniones cada 6 meses, cuyo fin único será la evaluación de los indicadores elegidos y según el análisis de los resultados se decidirá la modificación de las estrategias de implantación si se precisase. Se han elegido indicadores para los que tenemos datos disponibles en los Sistemas de información: - Proporción de analíticas con TSH anormal en las que se determina de forma sistemática T4 libre - Tº de espera para las consultas de Endocrinología (Accesibilidad) - Proporción de informes de Endocrinólogo en los que consta el diagnostico, tratamiento, indicaciones de seguimiento y recomendaciones para el seguimiento en AP (Auditorias de Historia Clínica Digital). No podemos evaluar la proporción de informes del médico de familia en los que constan anamnesis adecuada, exploración descrita, orientación diagnostica y motivo de la interconsulta, ya que en la historia digital DIRAYA no está disponible la asociación al proceso Disfunción Tiroidea. - %Punciones/Nódulo (Auditorias de Historia clínica digital de Endocrinología) - %Pacientes intervenidos/indicaciones realizadas cada 6 meses (AGD) - % reintervenciones en el 1º mes (CMBDA) - % Complicaciones quirúrgicas - Concordancia diagnostica citologia/biopsia - % Pacientes que reciben el alta de enfermería en relación al total de pacientes intervenidos (Subcomisión de calidad de continuidad de cuidados) - Demora en la realización de punción aspirado 16

- Demora en el tratamiento con I 131 en los Cánceres de tiroides Otros planes: Hemos observado que en el Proceso disfunción tiroidea esta poco contemplada una faceta que nos parece importante, que es el manejo de la disfunción tiroidea en embarazo y posparto, que hay discordancias entre el proceso este proceso y el proceso embarazo y que además es un motivo de consulta cada vez mas frecuente en las consultas de AP y de Endocrinología, sin que este establecido un manejo claro de esta patología. Aportamos una propuesta de mejora al grupo autonómico del Proceso Disfunción tiroidea y del proceso Embarazo, parto y Puerperio 6 y adjuntamos un protocolo clínico de manejo de esta patología 7, en el que se establecen indicadores a evaluar y que se difundirá también en las sesiones de difusión del proceso en AP. Lista de documentos incluidos como anexos: Protocolo diagnostico de Laboratorio para el estudio de función tiroidea Nuevo modelo de tarjeta grafitada de solicitudes analíticas Informe estandarizado de Ecografía tiroidea Informe estandarizado de Citología tiroidea Plan de Cuidados estandarizado en las Tiroidectomías Propuesta de mejora al grupo autonómico del proceso Disfunción tiroidea y del Proceso embarazo Protocolo de manejo clínico de la disfunción tiroidea durante el embarazo y el posparto 6 Propuesta de mejora al grupo autonómico del proceso en Anexo 6 7 Protocolo de manejo de la disfunción tiroidea durante el embarazo y el posparto en Anexo 7 17

ANEXOS 18

ANEXO 1 Protocolo de Laboratorio para la evaluación de la función tiroidea 1.- Perfil de diagnóstico o de screening: Esta indicado en el estudio inicial de sospecha de enfermedad tiroidea, nunca para evaluar tratamiento, ni en el seguimiento de la enfermedad. Determinación inicial solo de TSH, si esta alterada se seguirán el resto de determinaciones, según el esquema siguiente, en forma de cascada diagnostica automatizada en el Laboratorio. El informe final se emitirá completo, con todas las determinaciones que se han necesitado para realizar el diagnostico final. TSH Normal Elevada Descendida Fin estudio T4 libre T4 libre Normal Baja Normal Elevada Anticuerpos Antitiroideos Anticuerpos Antitiroideos T3 libre TRAB 2.- Perfil de seguimiento Determinación inicial de TSH y T4 libre únicamente. No se sigue de otras determinaciones independientemente del resultado de las mismas. Esta indicado para la evolución del tratamiento y el seguimiento de las enfermedades del tiroides, nunca para el diagnostico inicial. 3.- Perfil Embarazo Se realizara en el primer control analítico del embarazo, en la 8ª semana. Incluye T4 libre, TSH y Anticuerpos antiperoxidasa (ABTPO). Si tras este control se detectasen anomalías y se iniciase tratamiento los siguientes controles se harán según el perfil de seguimiento. 19

ANEXO 2: Nuevo Modelo de tarjeta Grafitada para solicitud de Analítica en área sanitaria HHUU Virgen del Rocío 20

ANEXO 3: INFORME ESTANDARIZADO DE ECOGRAFIA TIROIDEA Nombre: Nº Historia: Medico solicitante: Tamaño de los lóbulos tiroideos (LD y LI) Características del parénquima tiroideo Nº, Tamaño y localización de los nódulos tiroideos, si existen Características de los nódulos tiroideos Presencia o no de adenopatías cervicales Características de las adenopatías, si existen 21

ANEXO 4: INFORME ESTANDARIZADO DE LA CITOLOGIA TIROIDEA Nombre: Nº Historia: Medico solicitante: DIAGNOSTICO No diagnostica Benigno Maligno Indeterminado DESCRIPCION DE LA CITOLOGIA Y OBSERVACIONES: 22

ANEXO 5 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: PROCESO DISFUNCIÓN TIROIDEA. TIROIDECTOMÍA Un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad. No hay que olvidar que los planes de cuidados estandarizados nos servirán como modelo, pero que necesariamente tendremos que personalizarlo para su aplicación concreta. INTRODUCCIÓN: La patología de la glándula tiroidea presenta una alta prevalencia y trascendencia clínica, es por lo que este proceso ha sido priorizado. Dentro de los aspectos que recoge se encuentra la actuación de enfermería en el ámbito del tratamiento quirúrgico destacando aquellas actividades asistenciales y de apoyo desde el momento en que el paciente acepta una indicación de intervención quirúrgica hasta la recuperación postoperatoria, en un entorno adecuado de información, confort y seguridad. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: (00146) ANSIEDAD: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañado de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido por el individuo). Sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. FACTORES RELACIONADOS: - Amenaza de cambio en el estado de salud (experiencia quirúrgica). - Amenaza de cambio en el entorno (hospitalización). CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: - Incertidumbre, preocupación, miedo a consecuencias inespecíficas. - Nerviosismo, agitación, mal contacto ocular, tensión facial, voz temblorosa, estimulación simpática. CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC): (1402) AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada. INDICADORES: - (140217) Controla la respuesta de ansiedad. - (140208) Refiere disminución de los episodios. 23

Escala de medida del indicador: 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): (5820) DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. ACTIVIDADES: - En el momento del ingreso y en cada cambio de turno, presentación del personal de enfermería por sus nombres al paciente y familia. - Utilizar un enfoque sereno que de seguridad al dirigirse al paciente. - Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. - Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. - Orientar en el entorno hospitalario y en la habitación, indicándole timbre de llamada, funcionamiento de la cama articulada, etc. - Escuchar con atención. - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. (5380) POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente. ACTIVIDADES: - Ayudar al paciente/ familia a identificar los factores que aumenten el sentido de seguridad. - Disponer un ambiente no amenazador. - Mostrar calma. - Discutir los cambios que se avecinen (ej.: cambio de habitación) antes del suceso. - Presentar los cambios de forma gradual. - Evitar producir situaciones emocionales intensas. - Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de capacidad de resolución de problemas que han resultado con éxito en el pasado. (00095) DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica natural) limitado en el tiempo. Estado en que la persona esta en riesgo de padecer una alteración de las horas de sueño que causa malestar o interfiere en el estilo de vida deseado. FACTORES RELACIONADOS: - Cambios frecuentes del horario sueño-vigilia. - Disminución de actividad física y estrés. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: - Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño. CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC): (0003) DESCANSO Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física. 24

INDICADORES: - (000303) Calidad del descanso. Escala de medida del indicador: 1. Extremadamente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido (0004) SUEÑO Magnitud y patrón de suspensión periódica y natural de la consciencia durante el cual se recupera el organismo. INDICADORES: - (000403) Patrón de sueño. - (000404) Calidad del sueño Escala de medida del indicador: 1. Extremadamente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): (6482) MANEJO AMBIENTAL: CONFORT Manipular el entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima. ACTIVIDADES: - Evitar interrupciones innecesarias agrupando los cuidados y permitiendo el descanso- - Determinar las fuentes de incomodidades como: vendajes mojados, posición de sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada, factores ambientales irritantes. - Ajustar la temperatura ambiental (con mantas, etc.) que sea más cómoda para la persona, evitando también la luz directa. - Controlar y evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible. - Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas ). (1850) FOMENTAR EL SUEÑO Facilitar ciclos regulares de sueño/ vigilia. ACTIVIDADES: - Determinar el patrón de sueño del paciente. - Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad y situaciones de estrés. - Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. - Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama. (00085) DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades. FACTORES RELACIONADOS: - Malestar o dolor. 25

- Renuencia a iniciar el movimiento. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: - Limitación de la amplitud de movimientos. - Dificultad para girarse en la cama. CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC): (0208) MOVILIDAD Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda. INDICADORES: - (020802) Mantenimiento de la posición corporal. - (020806) Ambulación. Escala de medida del indicador: 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): (1400) MANEJO DEL DOLOR Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el Paciente. ACTIVIDADES: - Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. - Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. - Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario). - Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas de dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. (5612) ENSEÑANZA: ACTIVIDAD/ EJERCICIO PRESCRITO Preparar a un paciente para que consiga y/ o mantenga el nivel de actividad prescrito. ACTIVIDADES: - Enseñar al paciente a realizar la actividad/ ejercicio prescrito. - Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible. - Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica postural, si procede. (00118) TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL: Confusión en la imagen mental del yo físico. FACTORES RELACIONADOS: - Traumatismo o lesión. - Cirugía. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: - No tocar una parte corporal. - Ocultamiento o exposición excesiva (intencionada o no) de una parte corporal. 26