El Doppler en la ecografía abdominal: aplicación en la práctica diaria Pablo Gómez Ochoa DVM, PhD El diagnóstico mediante ultrasonidos ha adquirido en los últimos años un papel relevante en la medicina veterinaria. En general, todo el diagnóstico por la imagen se ha visto revolucionado con la introducción de nuevas pruebas -tomografía computerizada y la resonancia magnética- junto con la ecografía, creando nuevos protocolos diagnósticos y ampliando así el antiguo camino que existía entre la radiología y la laparotomía exploratoria. Específicamente en la exploración abdominal, la ecografía aporta una información valiosa, superior en muchos aspectos a la obtenida en la radiología. Además la incorporación en los nuevos aparatos del Doppler pulsado y el Power Doppler añade aun más capacidad de discriminación a la ecografía convencional. Tradicionalmente se habla de tres modos de ecografía: el modo A (amplitud), el modo M (movimiento) y el modo B (brillo). Es este último el que se utiliza en la exploración abdominal y el que se relaciona normalmente con la ecografía, generándose una imagen con diferentes puntos blancos, grises y negros. De los otros dos, el modo A es la representación gráfica de la intensidad del eco; está en desuso aunque era muy útil para la exploración ocular y el diagnóstico diferencial de tumores. El modo M, representa en una tira de imagen a tiempo real lo que sucede en una línea; este modo se emplea en ecocardiografía para valorar el tamaño de las cámaras en las diferentes fases del ciclo cardiaco, la contractibilidad miocárdica y los trazados valvulares.
Doppler y ecografía Cuando Christian Doppler enunció el efecto que lleva su nombre jamás pensó en la revolución que supondría para tantos aspectos de nuestra vida cotidiana. De hecho tan sólo lo describió en la longitud de onda emitida por los cuerpos celestes; él murió sin tan siquiera imaginar la aplicación a las ondas sonoras. La relación del efecto Doppler con la ecografía tiene dos protagonistas: la frecuencia del transductor y las células sanguíneas encargadas de generar los ecos. El sonido es una onda física que se propaga por compresiones y rarefacciones del aire, esta característica hace de ella una onda maleable. El ecógrafo emite una frecuencia conocida que al chocar con partículas estáticas (parénquima de órganos) genera un eco de la misma frecuencia. Sin embargo cuando estos ultrasonidos colisionan con partículas en movimiento acelerado (hematíes) son capaces de cambiar esta frecuencia. Cuando el flujo de sangre se acerca el transductor las ondas se comprimen delante de las células aumentando la frecuencia, si éstas se alejan la frecuencia disminuye. Este cambio es detectado por la sonda y traducido a un mapa de colores. Por consenso se entiende que una gama roja indica un flujo positivo, hacia la sonda, mientras que una azul es negativa y se aleja. Además esta herramienta es cuantitativa, permitiéndonos a la vez conocer la velocidad a la que se acerca o se aleja el flujo, así como la composición (laminar o turbulento). Otro factor relevante es el ángulo de incidencia, sin entrar en el principio físico, es conveniente saber que insolaciones de cero a 60 darán resultados satisfactorios mientras que entre 60 y 90 las mediciones de los valores absolutos velocimétricos no son fiables. Doppler pulsado y trazados espectrales Aunque el primer tipo de Doppler que se usó en ecografía fue el continuo, en la actualidad para el examen abdominal se emplea siempre el Doppler pulsado. Éste
permite insonar pequeños vasos a diferentes profundidades y variando el ángulo. Sin embargo tiene una restricción en cuanto a la velocidad máxima que puede obtener. Para registrar altas velocidades, aproximadamente por encima de 2,5 a 3 m/s, se sigue usando el continuo, que no tiene esa limitación. Con la introducción del duplex se puede obtener trazados espectrales con la imagen en modo B y el color. El trazado espectral es la representación gráfica de la velocidad en función del tiempo. Cada vaso tiene su trazado específico y depende en mayor medida del lecho vascular que del calibre. El estudio de este trazado puede ayudar al diagnóstico y monitorización de muchas patologías. Las aplicaciones abdominales con evidencia científica en veterinaria son el estudio de las arterias arcuartas renales, el trazado portal y el estudio vascular de los linfonodos Arcuatas renales El trazado espectral de estas arterias aporta una valiosa información sobre el estado del parénquima renal. El índice de resistencia o de Pourcelot es el principal indicador, se trata de un valor semicuantitativo, sin unidades, que se obtiene mediante la siguiente fórmula: velocidad máxima sistólica velocidad mínima diastólica / velocidad máxima sistólica. Las arterias que irrigan tejidos que necesitan un aporte sanguíneo constante como el hígado, riñón, ojo o cerebro tienen trazados velocimétricos no muy elevados y con un pequeño descenso diastólico. A estos vasos se les considera de baja resistencia, y suelen tener un índice menor de 0,7. Valores superiores a esta cifra son indicativos de daño renal y aunque este índice no es muy específico si tiene mucha sensibilidad. Las patologías más frecuentes a las que se asocia son la insuficiencia renal aguda por intoxicación, la tubulonefrosis y como factor pronóstico en animales con insuficiencia renal crónica. También se ha descrito su elevación en enfermedades obstructivas y en el hiperadrenocorticismo.
Insonación Portal El porta hepatis es el lugar de elección para examinar la calidad del flujo portal. La vena se coloca en corte sagital orientando el transductor cranealmente, usando para la evaluación del flujo ángulos menores de 60 grados. El trazado espectral velocimétrico en la porta es bastante estable, con pequeñísimas ondulaciones (el territorio portal se encuentra entre los capilares intestinales y los sinusoides hepáticos) producidas por el movimiento diafragmático. Podemos considerar una velocidad media normal de entre 12 y 17 cm/seg en el perro y de entre 10 y 12 cm/seg en el gato. El flujo se considera normal entre 20 a 40 ml/min/kg, y se calcula multiplicando la velocidad media por el área de corte trasversal de la vena en cm 2, y dividiendo el producto por el peso del animal. Otro dato que puede resultar de cierta utilidad es el índice de congestión; es una medida de la resistencia vascular y suele verse incrementado en cirrosis y en enfermedades hepáticas. Se obtiene dividiendo el área de corte de la porta en cm 2 entre la velocidad media. En perros sanos es de 0.04 cm x seg. Además de estos parámetros se deben evaluar con el Doppler color el tipo de flujo y el sentido (debe ser hepatopetal, de entrada hacia el hígado). Los cambios ecográficos producidos por la hipertensión portal (HP) pueden ser muy variados y claramente dependientes del tipo de ésta. En la HP prehepática se puede encontrar un trombo (hipoecoico, anecoico) o una compresión externa que no siempre van a generar hipertensión, y hay descritos varios casos de trombos que permiten la circulación de la sangre sin que haya alteraciones hemodinámicas significativas. En la HP intrahepática las hepatopatías (cirrosis, fibrosis, hepatopatía crónica) son las causas más frecuentes de hipertensión portal en los animales de compañía. En un animal cirrótico con hipertensión la velocidad portal desciende por debajo de 10cm/seg y el flujo decrece un 50%, encontrándose por debajo de 17 ml/min/kg. Este descenso en la
velocidad portal también se ha observado en animales con obstrucción del conducto biliar común. El índice de congestión, aumenta por encima de 0.06 cm x seg. En la práctica clínica la determinación de la velocidad media es suficiente para conocer el estado de la hipertensión portal. El dato común en todos los animales con hipertensión portal de cualquier origen va a ser un descenso de la velocidad por debajo de 10 cm/seg. Los demás índices son de mayor utilidad en medicina humana en donde el tamaño de la vena porta aumenta drásticamente en pacientes con hipertensión portal, mientras que en perros y gatos el diámetro portal no varía significativamente. Estudio vascular de los linfonodos La localización ecográfica de los linfonodos abdominales en estado normal generalmente no es sencilla, ya que en su mayoría son de pequeño tamaño, su presencia puede ser variable, y su ecotextura es similar al tejido conectivo y grasa que los rodea, por lo que normalmente no se observan a excepción de los linfonodos iliacos y mesentéricos. Sin embargo, pueden localizarse fácilmente si presentan un aumento de tamaño consecuencia de procesos inflamatorios-reactivos o tumorales. La ecografía en modo B no resulta de gran utilidad para diferenciar la patología que afecta a los linfonodos cuando están aumentados de tamaño; los patrones ecográficos de los linfonodos no permiten diferenciar frecuentemente si el aumento se debe a un proceso inflamatorio ó tumoral. Sin embargo estos procesos pueden producir cambios en la vascularización de los linfonodos, por lo que el uso del Doppler puede tipificar y ayudar a diferenciar. Aunque el índice de resistencia ha probado ser de utilidad, el índice de pulsatilidad (IP, o índice de Gosling y King) parece más fiable. El índice de pulsatilidad se calcula mediante esta fórmula: velocidad máxima sistólica velocidad mínima diastólica / velocidad media. Los valores propuestos para discriminar entre linfonodos
normales o reactivos y metastáticos son de aproximadamente, 0,73 para el IR y de 1,1 para el IP. Valores superiores son indicativos de malignidad.