Fecha: 15/06/2011 Nombre: Dra. Llanos Belmonte Andujar R4 Tipo de Sesión: Seminario CITOLOGÍA EN GINECOLOGÍA La citología clínica es indispensable como método de diagnóstico en Ginecología y resulta imprescindible en la prevención del cáncer genital femenino. Podemos afirmar que a las características de sencillez, bajo coste y eficacia se añade la posibilidad de detección de procesos preneoplásicos (Displasia, hiperplasia) que permiten la actuación terapéutica en estadios iniciales con plenas garantías de éxito. Los órganos más accesibles para estudio citológico directo son la vulva, la vagina, el cérvix y el endometrio quedando las trompas, ovarios y cavidad abdominal para tomas guiadas por técnicas de imagen (Ecografía, RM, TAC) o en curso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos (Laparoscopia, histeroscopia o laparotomía). La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja. 1. CITOLOGÍA VULVAR Se utiliza relativamente poco, resultando de utilidad en la tipificación de procesos infectivoinflamatorios (Ulceras vulvares) y en casos de leucoqueratósicos. No es una técnica de aplicación sistemática en el despistaje de cáncer. La técnica de toma se puede realizar por aposición del portaobjetos en las áreas ulceradas (impronta) o por raspado con bisturí (previa humidificación con suero) en las zonas más queratósicas. Los resultados de la citología en esta localización presentan cifras bajas de sensibilidad y especificad.
2. CITOLOGÍA CERVICAL. La citología cervical o cervico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cervico-uterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevención de cáncer como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. Algunos datos indican que programas bien organizados de búsqueda citológica de cáncer, han disminuido la mortalidad por este cáncer hasta en un 70%. Además de la detección de lesiones premalignas y malignas, la citología vaginal proporciona información sobre el estado hormonal de la paciente y presencia de microorganismos. La fortaleza del método se basa en décadas de experiencia en su uso, bajo costo, alta especificidad y que las lesiones identificadas pueden ser fácilmente tratables. Entre las limitaciones del test se encuentra que la toma de la muestra es un proceso potencialmente embarazoso para la paciente, por lo cual en ciertas culturas es difícil de implementar, se considera un método invasivo que requiere personal entrenado y tiene moderada sensibilidad. La sensibilidad del citodiagnóstico varía ampliamente, en las diferentes estadísticas, entre 50% y 98%. Estas cifras tan dispares dependen fundamentalmente de la intensidad de la atipia celular. Así, las atipias de bajo grado tienen una tasa de falsos negativos superior al 50%, mientras que en las lesiones de alto grado y en el carcinoma de cuello uterino el porcentaje de falsos negativos oscila entre 6% y 45%. La introducción de sistemas automatizados, que utilizan redes neuronales u otros sistemas que reconocen y localizan las células atípicas, puede constituir una eficaz ayuda para disminuir las tasas de falsos negativos. La especificidad de la citología cérvicovaginal, aunque elevada, ha disminuido en los últimos años, con la introducción del concepto ASCUS (células escamosas atípicas de significado incierto). PROCEDIMIENTO a. SOLICITUD DEL EXAMEN La hoja de solicitud de examen citológico es la principal comunicación entre el laboratorio y el médico, la misma debe llenarse con todos los datos requeridos y con letra legible antes de realizar la toma de la muestra. b. TOMA DE LA MUESTRA
Los siguientes son requisitos para la obtención de una muestra citológica con condiciones óptimas para su evaluación: El examen no debe realizarse durante la menstruación o antes de 3 días de finalizado el último periodo menstrual Cuarenta y ocho horas previas al examen la paciente no debe haberse realizado duchas vaginales, tenido relaciones sexuales o usado tampones, jabones, cremas vaginales, o medicamentos vía vaginal. Para la toma de la muestra se debe seguir una serie de procedimientos los cuales son: I. Rotulación de la lámina. Previo a la toma de la muestra, la laminilla de vidrio (portaobjetos) debe ser rotulada con el nombre completo de la paciente, en la superficie inferior de la laminilla. II. Visualización del cuello uterino. La zona de transformación (unión del exo y endocervix o unión escamo columnar) es donde más frecuentemente se origina el cáncer de cuello uterino por lo cual debe ser el sitio de toma de la muestra. La zona de transformación puede ser fácilmente visualizada o encontrarse muy alta y no visualizarse, esto varía no solo de persona a persona sino que incluso en la misma persona a través del tiempo por cambios hormonales que incluyen embarazo, menopausia, etc. III. Recolección de la muestra Existe una variedad de instrumentos para obtener muestra celular del exocervix, zona de transformación y endocervix que incluyen cepillos endocervicales, espátulas de madera y plásticas. De rutina es aconsejable la triple toma cérvico-vaginal: Toma de fondo vaginal Toma de exocérvix (Límite escamo-columnar) Toma endocervical Toma de fondo: Se realiza con la espátula de madera o plástico por la porción roma (debe realizarse recogiendo material de todo el fondo (360º). Toma del límite escamo-columnar: Se utiliza la espátula de Ayre, recogiendo material de toda la superficie e insistiendo en el límite con el orificio cervical externo. Toma endocervical: Se pueden utilizar diversos instrumentos, clásicamente se han utilizado portaalgodones, cepillos (cytobrush), espátulas triangulares, etc.
Datos de la paciente. Nombre y apellidos. Nº de historia. Extendido vaginal Espátula de madera Extendido exocervical Espátula de Ayre Extendido endocervical Cytobrush La extensión de las tres tomas en un mismo portaobjetos, extensión de Wied, sustituyó a las tres tomas por separado. La orientación de las tomas en el portaobjeto debe realizarse de forma ordenada: la toma vaginal en el margen contiguo a la zona de identificación, la toma exocervical en el centro y la endocervical en el margen externo y en dirección contraria a las dos precedentes, lo cual permite una fácil identificación. IV. Realización del extendido La muestra obtenida del cuello uterino debe extenderse en la laminilla, no frotarla, debe fijarse inmediatamente con spray fijador, de preferencia especial para citología, para evitar el secado al aire que provoca distorsión celular y altera la evaluación de las células.
V. Envío a Laboratorios de Citología Las laminillas una vez fijadas deben ser colocadas en cajas especiales, de plástico, madera o cartón, junto con sus respectivas boletas y ser enviadas a los laboratorios de citología. c. PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO En los laboratorios de citología los datos de las hojas de solicitud son ingresados a un sistema de información; las laminillas o unidades de estudios son identificadas con un número correlativo y sometidas a un procesamiento que consiste en una serie de pasos, que incluye la tinción con la técnica de Papanicolau, que permiten su observación al microscopio. La Tinción de Papanicolau es un método de tinción policrómico con el que se busca obtener contraste entre el núcleo y el citoplasma de las células; consiste en introducir las laminillas, de una manera secuencial y por tiempo predeterminado, en diferentes soluciones que incluyen: agua, alcohol etílico a diferentes concentraciones, colorantes, acetona y xilol con el propósito hidratar las células y prepararlas para la tinción, colorear los componentes celulares y facilitar la observación al microscopio. Una vez procesadas las láminas se procede a su observación al microscopio óptico con el fin de determinar si la forma, tamaño, patrón de tinción, etc. nuclear y celular son o no normales; se realiza la interpretación de los hallazgos y posteriormente la categorización de los resultado.
d. INFORME DE RESULTADOS En términos generales el resultado de una citología cervical debe brindar información sobre tres componentes básicos: a) Calidad de la muestra b) Categorización de los resultados c) Interpretación y diagnostico descriptivo de los hallazgos. La Citología Líquida (LBC) es una nueva técnica para el procesamiento de las muestras de citología en la cual la muestra se toma como en la citología convencional pero se utiliza un dispositivo de toma al que se puede desprender el cepillo o una combinación de espátula plástica y cepillo endocervical, pero a diferencia de la citología convencional en la que se realiza el extendido inmediatamente en el portaobjetos, en este método el extremo del cepillo desprendido se introduce en una solución fijadora en donde se conservan y dispersan las células, en el laboratorio la muestra es recolectada y concentrada selectivamente a través de filtros y luego transferidas al portaobjetos para su tinción y posterior interpretación. Debido a que la muestra es fijada inmediatamente después de su recolección y que en el proceso se elimina materiales que puedan oscurecer la evaluación de las células epiteliales como sangre, moco y células inflamatorias, hay pocos artefactos en la morfología celular, además las células son depositadas en una sola capa celular (monocapa) todo esto facilita la observación celular. De las ventajas que se ha obtenido con este método es la reducción de las muestras inadecuadas; según un estudio reduce el rango de inadecuados de 9% a 1-2% y disminuye el tiempo empleado en la interpretación porque facilita la observación de las células. Los estudios realizados estiman que la especificidad la citología convencional es de 0.98 (95% de intervalo de confidencia) y la sensibilidad de 0.51 (95% de intervalo de confidencia). En relación a la citología líquida los pocos estudios realizados que utilizan estándares de referencia histológica y colposcópica, reportan sensibilidad y especificidad dentro de los rangos reportados para la citología convencional, sin embargo, los estudios que comparan directamente la nueva técnica con el frotis convencional usando únicamente la citología como estándar de referencia ELEMENTOS CELULARES EPITELIALES NORMALES EN LA CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL. En la muestra vamos a encontrar:
células del epitelio plano o escamoso, procedente del exocervix. células metaplásicas en la zona de transición escamo-columnar. células del epitelio cilíndrico, procedente del endocervix células endometriales aparecen en los días próximos a la menstruación o la ovulación pero es muy raro encontrarlas. En condiciones normales no las vamos a ver. EPITELIO PLANO o ESCAMOSO. Se encuentra en la pared vaginal y en la parte más externa del cuello uterino, exocervix. Como todo epitelio plano, tiene tres estratos, por lo que encontraremos 3 tipos de células: Células superficiales: Son células plenamente maduras y diferenciadas. Tienen forma poliédrica, color rojizo- anaranjado. El núcleo no presenta estructura cromatínica, reduciéndose a un punto oscuro que recibe el nombre de núcleo picnótico. La presencia de células superficiales depende de los niveles de estradiol. A mayor cantidad de estrógenos más células superficiales en el extendido. El día de la ovulación (13-14 del ciclo) casi el 100% serán células de este tipo. Células intermedias: Son células procedentes de la descamación de la capa intermedia, de color azulado, se transforman por acción de la progesterona, por lo tanto habrá dos tipos según la fase del ciclo ovárico.
1ª Fase: fase proliferativa: Al no haber influencia de la progesterona se observan células grandes, extendidas, ovaladas o ligeramente poliédricas, con núcleo voluminoso con estructura y ovalado. 2ª Fase: fase luteínica: Debido a la influencia de la progesterona, por n aparecen durante el embarazo, las células se arrugan, se estrechan, se pliegan sobre si mismas y el núcleo se vuelve ovalado, a estas células se les llama, células naviculares. Forman grandes cúmulos de células naviculares Células basales: Son células procedentes del estrato basal o germinal. Son redondeadas, basófilas, por lo que se tiñen de color azulado, con núcleo prominente. Sólo aparecen en epitelios atróficos con bajos niveles hormonales, como en mujeres ovariectomizadas y menopaúsicas. EPITELIO CILÍNDRICO Aparecen en la zona más interna de la superficie del cuello uterino y del canal endocervical. Son las llamadas células endocervicales. Y su presencia junto con la aparición de células de metaplasia dan validez al frotis, es decir, indican que se ha hecho correctamente. Según la forma en la que se depositan en el porta encontraremos dos disposiciones: Células en empalizada: Las células aparecen una junto a la otra, altas, cilíndricas y con los núcleos basales.
Cluster: Las células se ven redondas, con el núcleo centrado, como si les hubiéramos dado un corte transversal, y las estuviéramos observando desde el polo superior. EPITELIO METAPLÁSICO Aparecen entre el epitelio cilíndrico y el plano poliestratificado, en la unión escamocolumnar, ES LA ZONA MÁS IMPORTANTE QUE HAY QUE ANALIZAR!!!. Las células metaplásicas son las encargadas de proliferar para pasar de un epitelio cilíndrico a uno poliestratifiado, así pues, son células inmaduras que van pasando por distintos estadios hasta convertirse en células epiteliales basales ya maduras. Es por ello, que son las células en las que pueden asentar procesos proliferativos premalignos o posteriormente malignos, que den lugar a la aparición de un Carcinoma de cervix. Por ello, a la línea escamo-columnar se la llama también zona de transformación. Este es su proceso madurativo: Células de reserva: Son células pequeñas, cúbicas, con poco citoplasma, son las más precoces. Células inmaduras: Son las más características de las metaplásicas. Presentan abundantes prolongaciones y de ahí que reciban el nombre de spider cells Células maduras: son las células basales del epitelio escamoso. Además de estas células procedentes de los epitelios genitales aparecerán en el frotis vaginal otros elementos no epiteliales, tales como: Polinucleares Histiocitos Macrófagos Sangre Contamianates Gérmenes, constituyentes de la flora vaginal normal.: compuesta en el 80% por el bacilo de DODERLEIN o lactobacilo vaginal y el 20% restante por gérmenes muy diversos (cocobacilos) que mantienen un equilibrio perfecto impidiendo el desarrollo de agentes patógenos. El bacilo de Doderlein realiza su acción protectora de la vagina produciendo la citolisis de las células del estrato intermedio, las cuales al ser lisadas
liberan glucógeno, que por metabolismo anaerobio, se convierte en acido láctico, manteniendo así el ph de la vagina entre 4-4 5. 3. CITOLOGÍA ENDOCERVICAL El estudio específico del endocérvix tiene un interés concreto para completar la información sobre lesiones ya diagnosticadas y resulta de gran utilidad en las Unidades de Patología Cervical. La toma que aporta más y mejor material para estudio citológico es la realizada con cepillo o cánulas de raspado. Un inconveniente en esta técnica de toma es el sangrado posterior del cual debemos advertir a la paciente en el momento de su realización. Las lesiones que la citología puede detectar en endocérvix son las inflamatorias, hiperplásicas y neoplásicas. Las endocervicitis son frecuentes destacando la producida por Chlamydias, que provoca cambios morfológicos caracterizados por vacuolas intracitoplasmáticas con refuerzo en cuyo interior se observan cuerpos de inclusión. Las hiperplasias simples (microquísticas), papilares y atípicas son las alteraciones glandulares que se consideran como preneoplásicas. De los procesos neoplásicos benignos el más frecuente es el pólipo. Las neoplasias malignas son poco frecuentes (7%) respecto al carcinoma escamoso de cervix (43%) y el adenocarcinoma de endometrio (50%). La confirmación del resultado citológico se realiza por biopsia, legrado del canal endocervical y preferiblemente con biopsia dirigida por histeroscopia previa. 4. CITOLOGÍA ENDOMETRIAL Su utilidad radica en su sencillez y que permite diagnósticos en estadios precoces o tempranos con el consiguiente beneficio terapéutico para la paciente. 1. Método de Toma Muchas son las técnicas que se han utilizado: lavado de cavidad, lavado-aspiración, cepillado y raspado. Actualmente las técnicas más usadas son las de cepillado y raspado y el lavado de cavidad.. La técnica de toma y la extensión de material son muy importantes en el resultado final del estudio. La extensión debe ser fina y homogénea, evitando los grumos y el amontonamiento que van a dificultar la valoración citológica.
2. Aplicaciones de la Citología Endometrial Se aconseja el empleo sistemático en mujeres mayores de 45 años asintomáticas y selectivamente en mujeres de riesgo con hiperplasias previas, tratamientos hormonales,, menopausia tardía, obesidad, hipertensión, etc. La aplicación sistemática en la mujer menopáusica permite una alternancia con la citología cervical que ha resultado negativa en dos o tres estudios previos. La citología endometrial es una citología difícil en la que junto a los datos clínicos y los parámetros morfológicos se deben considerar los patrones estructurales que son de gran valor diagnóstico. La introducción de la histeroscopia ante cualquier manifestación clínica de probable origen endometrial ha hecho perder entidad al estudio citológico del endometrio en estos casos. 3. Diagnóstico Citológico por Citología Endometrial Los diagnósticos de compatibilidad por citología endometrial son: Endometrio proliferativo, secretor y atrófico Maduración irregular del endometrio Endometritis Metaplasia y cambios deciduales Neoplasias benignas (Pólipo, miomas) Hiperplasia simple o compleja (atípica) Adenocarcinoma, Adenoacamtoma. Adenoescamoso Otros: Molas, Sarcomas, Coriocarcinomas, etc. La citología endometrial en manos expertas llega a conseguir una seguridad diagnóstica del 88% para adenocarcinoma, siendo algo menor del orden del 50-70% para los procesos hiperplásicos. 4. CITOLOGÍA OVÁRICA La citología ovárica ha sido y es un tema controvertido, teniendo en cuenta que en las neoplasias malignas el hecho de la diseminación de células tumorales en la cavidad
abdominal constituye un factor pronóstico desfavorable e implica un cambio de estadiaje. No es una técnica de rutina sistemática, pero resulta de gran utilidad en situaciones concretas: en curso de cirugía estudiando el lavado peritoneal podemos ayudar en la clasificación del tumor, en el seguimiento de las neoplasias ováricas ya diagnosticadas y algunas escuelas utilizan la punción con control ecográfico y aguja fina (PAAF) en las lesiones quísticas con características de benignidad. Algunos autores preconizan la punción múltiple en casos de cirugía con conservación de estructuras ováricas para descartar patología. Las técnicas de toma pueden ser directas sobre la superficie ovárica en curso de cirugía (raspado, cepillado, PAAF) o indirectas mediante ecografía con punción dirigida. 5. CITOLOGÍA DE MAMA En el estudio de la Patología mamaria, se ha definido un Triple test de diagnóstico sobre el que se basa esencialmente el clínico: Exploración clínica, Diagnóstico por imagen y citología. Con el Triple test se llega a una seguridad diagnóstica superior al 97% en casos positivos. Las técnicas de recogida de material son: Secreción/Derrame Raspado/Impronta Punción clínica (única o múltiple) PAAF con control por Imagen (Ecografía, Mamografía o RM) Las extensiones deben ser finas y en las secreciones se debe recoger representación de los diversos orificios que cursan con derrame. La técnica de PAAF puede realizarse directamente con jeringa pequeña o con instrumento (pistola) portajeringas. La fijación se puede realizar por inmersión en alcohol de 96º, cubriendo el material con acetona o utilizando los sprays comerciales especialmente diseñados al efecto. Diagnósticos Citológicos La citología mamaria permite realizar diagnósticos muy precisos tanto en patología benigna como maligna. Indiscutiblemente el simple valor de discriminación de
negativo, sospechoso y positivo ya es de por si importante. Además se pueden orientar diagnóstico de compatibilidad en de multitud de procesos: Patología benigna No tumoral (Inflamaciones, hematomas, ectasias, fibrosis, etc.) Lesiones quísticas (galactocele, quiste apocrino, quiste papilar, etc.) Tumoral benigna (fibroadenoma, adenoma, lipoma, papiloma, hamartoma, etc.) Procesos Malignos Primitivos o metastáticos (Adenocarcinoma, Sarcoma, Linfoma, etc.) El gran valor de la citología mamaria radica en su sencillez, inocuidad y bajo coste. Una de las características más destacables es que no interfiere con ninguna otra exploración y que se puede reiterar. La agilidad que proporciona en el diagnóstico combinado (multidisciplinar) de la Patología Mamaria es hoy día indiscutible. El estudio combinado permite situar perfectamente cada caso ayudando al Ginecólogo en su decisión práctica: controles periódicos o estudio histopatológico en casos de duda o sospecha por alguna de las técnicas utilizadas en el estudio. El valor predictivo positivo en citología de forma aislada esta por encima del 96% en manos expertas y en profesionales con experiencia acumulada. El último paso en los casos patológicos será la cirugía en el sentido más amplio (desde la simple exéresis biopsia a la mastectomía) que actualmente ha quedado establecido como actividad clínica del Ginecólogo. Con estos procedimientos cerramos perfectamente el círculo que se inicia con la exploración clínica, continúa con el diagnóstico combinado y finaliza en el tratamiento.