Estructura organizativa de los grupos de trasplantes hepáticos en Andalucía. Manuel Alonso. Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía

Estructura organizativa de los grupos de trasplantes hepáticos en Andalucía Manuel Alonso. Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía

Evolución histórica en Andalucía Los trasplantes se originan en España por la iniciativa de los profesionales. Trasplante hepático lo inicia en Andalucía el H. Reina Sofía en 1989. Después, en 1990, comienza Virgen del Rocío de Sevilla. La realidad científica va generalmente por delante de la realidad administrativa. La Coordinación Autonómica de Trasplantes nace en 1991. En 1997 se incorpora Carlos Haya de Málaga y en 2002 Virgen de las Nieves de Granada.

TRASPLANTES HEPÁTICOS Andalucía 1989-1996 1989 1989 1990 1990 1991 1991 1992 1992 1993 1993 1994 1994 1995 1995 1996 1996 Hospital Hospital Reina Reina Sofía Sofía 5 28 28 35 35 48 48 40 40 42 42 45 45 41 41 Hospital Hospital Virgen Virgen del del Rocío Rocío -- 8 2 14 14 17 17 20 20 30 30 37 37

Implicación inicial de la Coordinación Autonómica Actitud conservadora al inicio de su creación. Se consideraba suficiente la reunión nacional de la ONT, a la que asistía el Coord. Autonómico. No había sectorización de los receptores, ni tampoco de los donantes. Los equipos de digestivo enviaban sus enfermos a cualquiera de los dos centros autorizados. Los criterios de distribución de los hígados de los donantes eran los que tenía establecido la ONT en España. No había ninguna particularidad especial en Andalucía.

La Coordinación Autonómica adopta una postura activa. 1995. Análisis de la situación Carecemos de datos (salvo los de la ONT, que por cierto ya eran excelentes). Se decide autorizar un tercer centro de trasplante hepático en Andalucía. Se comienza a hacer reuniones anuales con los equipos y se analizan los resultados (después de la reunión anual de la ONT). Se acuerda hacer evaluaciones externas de los programas de trasplantes (de hígado y de todos)

1996-1997 Se hacen auditorías de Carlos Haya y Virgen de las Nieves Se autoriza Carlos Haya Nuestra gratitud a los Doctores Gerardo Clemente y Francisco Sánchez Bueno

Auditorías rigurosas como fórmula para empezar bien

1998. Análisis de la situación Se observa una distribución asimétrica de la lista de espera y de trasplantes entre los centros. Había una escasa equidad. Por ejemplo: En el año 1997, Córdoba tuvo un total de 114 pacientes en lista de espera, vs. 59 de Sevilla y 32 de Málaga. En el año 1998 Córdoba trasplantó el 31% de su lista de espera, Sevilla el 72% y Málaga el 87%. Se acuerda la sectorización de pacientes y donantes (1998)

TRASPLANTES HEPÁTICOS 1997-2001 1997 1998 1999 2000 2001 Hospital Reina Sofía 37 37 37 37 48 48 43 43 55 55 Hospital Virgen del del Rocío 38 38 43 43 54 54 39 39 52 52 Hospital Carlos Haya 26 26 39 39 49 49 41 41 53 53

2002 Tras las auditorías correspondientes Se autoriza Virgen de las Nieves De nuevo, nuestra gratitud a los Doctores Gerardo Clemente y Francisco Sánchez Bueno

Trasplante hepático Andalucía y España 2002-2007 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2006 2006 2007 2007 CÓRDOBA 46(5) 46(5) 38(7) 38(7) 44(9) 44(9) 51(10) 51(10) 43(11) 43(11) 44(10) 44(10) SEVILLA 52 52 43 43 50 50 45 45 55 55 63 63 MÁLAGA 44 44 46 46 42 42 40 40 45 45 46 46 GRANADA 88 22 22 30 30 25 25 24 24 22 22 ANDALUCÍA 150 150 (5) (5) 149 149 (7) (7) 166 166 (9) (9) 161 161 (10) (10) 167(11) 167(11) 175(10) 175(10) ESPAÑA 1033 1033 (70) (70) 1037 1037 (54) (54) 1040 1040 (58) (58) 1070 1070 (61) (61) 1051 1051 (68) (68) 1045(67) 1045(67) ( ) Trasplante infantil

Evolución de número de trasplantes hepáticos Andalucía 1989-2007 200 150 100 50 5 36 36 62 57 62 75 78 101 119 151 160 150 149 166 161 123 167 175 0 1989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007

OBJETIVOS BÁSICOS DE LA COORDINACIÓN DE TRASPLANTES DE ANDALUCÍA: 1º.- INCREMENTAR LA DISPONIBILIDAD DE ÓRGANOS Y TEJIDOS. 2º.- GARANTIZAR LA EQUIDAD EN EL ACCESO AL TRASPLANTE. 3º.- OPTIMIZAR LA CALIDAD Y LA EFICIENCIA. 4º.- PARTICIPACIÓN DE PROFESIONALES, ENFERMOS Y AGENTES SOCIALES.

EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE DONANTES Andalucía 1990-2008* 260 210 160 110 78 93 122 121 127 146 160167 191 235 246244 253 288 260 259261 247 201 60 1990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008* * Proyección 2008

OBJETIVOS BÁSICOS DE LA COORDINACIÓN DE TRASPLANTES DE ANDALUCÍA: 1º.- INCREMENTAR LA DISPONIBILIDAD DE ÓRGANOS Y TEJIDOS. 2º.- GARANTIZAR LA EQUIDAD EN EL ACCESO AL TRASPLANTE. 3º.- OPTIMIZAR LA CALIDAD Y LA EFICIENCIA. 4º.- PARTICIPACIÓN DE PROFESIONALES, ENFERMOS Y AGENTES SOCIALES.

LA REALIDAD Y LO QUE HEMOS HECHO Todos los equipos de trasplantes, sin excepción, quieren trasplantar al mayor número posible de sus pacientes en lista de espera. Sus coordinadores hospitalarios, también. Pero los pacientes deben tener el mismo acceso al trasplante, independientemente de la provincia en que residan. Siempre hay que ponerse en el lugar del otro. Alguien tiene que velar por la equidad. En una CCAA, el principal responsable de ello es la Coordinación Autonómica de Trasplantes.

EQUIDAD TODOS LAS PERSONAS SOMOS IGUALES Y TODAS DEBEMOS SER IGUALMENTE PROTEGIDAS EQUIDAD: IGUALDAD EN EL ACCESO AL TRASPLANTE A IGUAL NECESIDAD

EQUIDAD 1.- Existe equidad y qué factores influyen en ella? A.- Indicación B.- Disponibilidad de órganos (Tasa donación) C.- Criterios de Priorización

EQUIDAD 2.- Qué dificultades hay para alcanzarla? Voluntad Trabajo Colectivo y Consenso Coordinación

EQUIDAD 3.- Quiénes son los responsables de la equidad? La administración? Los profesionales del trasplante? Los coordinadores de trasplantes?

EQUIDAD Qué se puede hacer? Sectorización homogénea de la población (receptores y donantes) Análisis periódico de las probabilidades de trasplantes introduciendo los ajustes necesarios Protocolos consensuados de indicación y priorización Análisis de resultados de mortalidad en L.E. y supervivencia postrasplante introduciendo los ajustes necesarios

EQUIDAD Qué se ha hecho en Andalucía? Sectorización homogénea de la población (donantes y receptores) Protocolos consensuados de indicación y priorización Análisis periódico de los resultados introduciendo los ajustes necesarios.

SECTORIZACIÓN TRASPLANTE RENAL

Pacientes trasplantados por provincias 1990-2007 (con respecto a Andalucía=100) 160 140 120 100 80 60 Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla 40 1990 1995 2000 2005 2006 2007 SICATA

SECTORIZACIÓN TRASPLANTE CARDÍACO

SECTORIZACIÓN TRASPLANTE RIÑÓN-PÁNCREAS

30 25 20 15 10 5 0 2 3 1 3 5 2 Evolución del número de trasplantes de páncreas. Andalucía 1988-2007 y Proyección 2008 30 22 20 20 17 15 14 4 5 9 5 2 13 28 2008* 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 1994 1989 1990 1991 1992 1993 * Proyección 2008 1988

SECTORIZACIÓN TRASPLANTE PULMONAR

SECTORIZACIÓN TRASPLANTE HEPÁTICO

EQUIDAD Qué se ha hecho en Andalucía?.- Sectorización homogénea de la población (donantes y receptores).- Protocolos consensuados de indicación y priorización.- Análisis periódico de los resultados introduciendo los ajustes necesarios.

Variabilidad clínica?

PRIORIZACIÓN Lista de espera a partir del 1/2/2002 Código 0 Código preferente local y común Electivo

Lista de espera preferente Criterios de inclusión a partir del 1/2/2002 a partir del 1/4/2003 Cirrosis hepática: Insuficiencia hepatocelular (MELD=>24) Hepatocarcinoma: Uninodular (<2cms) (MELD 24) Uninodular (> 2cms) ó Multinodular (MELD 29) Cirrosis hepática: Insuficiencia hepatocelular (MELD=>18) Hepatocarcinoma: Uninodular (> 3 cms) ó Multinodular (MELD 18)

Lista de espera preferente Criterios de inclusión a partir del 26/10/2006 Cirrosis hepática: Insuficiencia hepatocelular (MELD=>15) Si la puntuación MELD es de 15-23 puntos entran en LE preferente local, debiendo permanecer 3 meses, para poder acceder a LE preferente común. Si la puntuación MELD es 24 o superior pasarán directamente a LE preferente común. Hepatocarcinoma:de nódulo único entre 3 y 5 cms, y multinodulares (hasta un máximo de tres nódulos de no más de 3 cms). Estos pacientes entran en LE preferente local, debiendo pasar 6 meses, sin posibilidad de trasplante en LE local, para poder acceder a LE preferente común. Se les asignará una prioridad equivalente a los 15 puntos de las insuficiencias hepatocelulares.

Lista de espera preferente Criterios de inclusión a partir del 26/10/2006 Otros pacientes que se acuerda que entren directamente en LE preferente local, pero que no accederán a LE preferente común independientemente del tiempo que lleven en LE preferente local (salvo que alcancen la puntuación MELD de 15 y pasen 3 meses con dicha puntuación o superior en LE preferente local), son: 1. Síndrome hepatorrenal tipo 1 tratado con terlipresina, con buena respuesta y MELD < 15 puntos tras superar el mismo 2. Síndrome hepatorrenal tipo 2 y ascitis 3. Ascitis refractaria con necesidad de dos o más parecentesis evacuadoras al mes 4. Hidrotórax recidivante no controlable con tratamiento diurético 5. Síndrome Hepatopulmonar con PaO2 < 60 mmhg 6. Hipertensión porto-pulmonar severa (PAPm > 45 mmhg) tratada farmacológicamente y con buena respuesta hasta niveles que hagan posible el trasplante hepático 7. Encefalopatía hepática sin factores precipitantes, crónica o recidivante, que suponga una limitación importante en su calidad de vida 8. Síndrome de Budd-Chiari 9. Colangiocarcinoma 10. Fibrosis quística 11. Amiloidosis familiar 12. Rendu-Osler-Weber 13. Hiperoxaluria primaria 14. Poliquistosis hepática 15. Prurito intratable 16. Colangitis bacteriana recurrente 17. Hemorragia digestiva por hipertensión portal refractaria 18. Síndrome small for size post-th 19. Tumores hepáticos infrecuentes

CRITERIOS INCLUSIÓN EN LISTA ELECTIVA ACTUALES La puntuación MELD mínima para que las insuficiencias hepatocelulares accedan a LE electiva se establece en 11 puntos. La periodicidad en la actualización de la puntuación MELD en estos pacientes será cada 3 meses CRITERIOS INCLUSIÓN EN LISTA PREFERENTE LOCAL 1 - Insuficiencia Hepatocelular.- puntuación MELD entre 15-18 puntos 2 - Hepatocarcinomas 2.1 - Hepatocarcinomas Alto Riesgo.- uninodulares entre 4 y 5 cms y multinodulares (hasta un máximo de tres nódulos de no más de 3 cms). Estos pacientes entran en LE preferente local con una puntuación equivalente a 15 puntos de MELD, debiendo pasar 3 meses, sin posibilidad de trasplante en LE local, para poder acceder a LE preferente común. 2.2 - Hepatocarcinomas Bajo Riesgo.- uninodulares menores de 4 cms. Estos pacientes entran en LE preferente local con una puntuación equivalente a 15 puntos de MELD, debiendo pasar 12 meses, sin posibilidad de trasplante en LE local, para poder acceder a LE preferente común. 3 - Indicaciones preferentes especiales.- Entran directamente en lista preferente local con una puntuación MELD de 15 puntos, debiendo pasar 9 meses sin posibilidad de trasplante en LE local, para poder acceder a la lista común

LISTA DE ESPERA PREFERENTE LOCAL (LEPL) CIRROSIS MELD = 15-17 CHC ALTO RIESGO CHC BAJO RIESGO INDICACIONES ESPECIALES* Prioridad = Puntuación MELD con actualización mínima mensual Prioridad = 15 puntos + 1 punto/mes de espera en LEPL Prioridad = 15 puntos (suman 1 punto/4 mesesen los 12 meses en LEPL) Prioridad = 15 puntos *salvo PAF para Tx dominó (suman 1 punto/3 meses en los 9 meses en LEPL) Cuando alcancen 18 puntos 3 meses 12 meses 9 meses CIRROSIS MELD = 18 Prioridad = Puntuación MELD (actualización mínima c/30 días) CHC ALTO RIESGO Prioridad = 18 puntos + 1 punto/mes de espera en LEPC hasta 23 puntos CHC BAJO RIESGO Prioridad = 18 puntos + 1 punto/ 2 meses de espera en LEPC hasta 23 puntos INDICACIONES ESPECIALES Prioridad = 18 puntos + 1 punto/ 2 meses de espera en LEPC hasta 23 puntos LISTA DE ESPERA PREFERENTE COMÚN (LEPC) En caso de que el donante se genere en un hospital trasplantador (o en un hospital de su misma ciudad) en el que se tenga un receptor con igual puntuación MELD que el primero de la LE, el hospital trasplantador de la ciudad donde se produce el donante podrá trasplantar a su receptor.

EQUIDAD Qué se ha hecho en Andalucía?.- Sectorización homogénea de la población (donantes y receptores).- Protocolos consensuados de indicación y priorización.- Análisis periódico de los resultados introduciendo los ajustes necesarios.

ANDALUCÍA Y ESPAÑA ADULTOS 2004 70 V. ROCÍO R.SOFÍA Ad R. MÁLAGA V. NIEVES ANDALUCÍA Ad ESPAÑA Ad. 60 50 40 30 20 10 0 Indicación p.m.p. THO p.m.p. Probab. Tx (%) Mortal L.E. (%)

INDICACIÓN Y TRASPLANTE HEPÁTICO POR COMUNIDADES EN 2007

SUPERVIVENCIA GLOBAL (MORTALIDAD EN LE Y POSTRASPLANTE Y EXCLUSIONES POR PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD) 100 90 80 70 60 50 40 p=0,12 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Grupo de Estudio 2º Criterio Prioridad Grupo 3º (230) 1º Criterio Grupo Prioridad 2º (226) Sin Prioridad Grupo 1º (219) Meses

9 7,4 8,2 Mortalidad en LE de Trasplante Hepático en España año 2006 6 3 4,8 0 España Andalucía Resto de España

PROBABILIDADES DE THO (adultos) EN % ANDALUCÍA Y ESPAÑA 1998-1999-2007 1998 1999 2007 Virgen del del Rocío 72% 67% 45% Reina Sofía 31% 40% 42% Regional de demálaga 87% 68% 47% Virgen de delas lasnieves -- -- 43% Andalucía 56% 45% España 59% 48%

POBLACIONES DE SECTORIZACIÓN RECEPTORES HEPÁTICOS Y LISTA DE ESPERA p.m.p. ANDALUCÍA 1998-2008 POBLACIÓN POBLACIÓN I.N.E. I.N.E. 1998 1998 l. l. DE DE ESPERA ESPERA 1998 1998 (31 (31 de de diciembre) diciembre) POBLACIÓN POBLACIÓN I.N.E. I.N.E. 2007 2007 l. l. DE DE ESPERA ESPERA 2008 2008 (31 (31 de de julio) julio) n n p.m.p. p.m.p. nn p.m.p. p.m.p. Virgen Virgen del del Rocío Rocío 2.301.028 2.301.028 99 3,9 3,9 2.346.939 2.346.939 54 54 23 23 Reina Reina Sofía Sofía 2.520.451 2.520.451 54 54 21,4 21,4 1.999.525 1.999.525 37 37 18,5 18,5 Regional Regional de de Málaga Málaga 2.547.205 2.547.205 88 3,1 3,1 2.310.199 2.310.199 36 36 15,6 15,6 Virgen Virgen de de las las Nieves Nieves -- -- -- 1.548.841 1.548.841 27 27 17,4 17,4 Andalucía Andalucía 7.368.684 7.368.684 71 71 9,6 9,6 8.205.504 8.205.504 154 154 18,8 18,8 (p.m.p. Por millón de población)

Evaluadores externos de pacientes andaluces de alto riesgo Dr. Evaristo Varo. Hospital Clínico de Santiago Dr. Rafael Bañares. Hospital Gregorio Marañón de Madrid Dr. José Ignacio Herrero. Clínica Universitaria de Navarra Dr. Martín Prieto. Hospital La Fe de Valencia

CONCLUSIONES Existe un excelente grado de equidad, que se traduce por unas cifras cada vez más homogéneas de las tasas de indicación, de probabilidades y tasas de trasplantes. Se trasplanta según el grado de gravedad (MELD, con singularidades) Las tasas de supervivencias post trasplante no se diferencian significativamente de la media española (RETH). La mortalidad en lista de espera es menor. Todos los equipos de trasplantes siguen las mismas pautas y caminan y evolucionan juntos, haciendo un análisis continuo de los resultados. La experiencia requiere un continuado consenso, lo cual no es fácil en ocasiones, pero muy gratificante. El papel de la Coordinación Autonómica es actuar como moderador y elaborar el análisis de resultados. El gran mérito es de los equipos de trasplantes andaluces.

Que tengáis un buen congreso