Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad - Me tocó controlar un paciente con trastorno de pánico en la policlínica, me llamó la atención que no estaba con benzodiacepinas, recibe solo fluvoxamina. - Revisé el tema hace poco, en general no se hace BNZ, salvo un período corto al inicio, y los ISRS son los fármacos de promera línea en esos pacientes. Los trastornos de ansiedad cuentan con un tratamiento efectivo tanto farmacológico como psicoterapéutico. Criterio de derivación: Como orientación general y dependiendo de la disponibilidad de especialista, ya que es heterogénea según el lugar de atención, realizamos una recomendación para establecer criterios de derivación según trastorno: Trastorno adaptativo: médico generalista. Trastorno de pánico de escasa entidad, sin agorafobia y sin otras comorbilidades psiquiátricas: médico generalista. Trastorno de estrés post-traumático, Trastorno de pánico con agorafobia, Trastorno obsesivo compulsivo, Trastorno de ansiedad generalizada, Fobia social y fobias simples: psiquiatra. Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad Gran parte de estos trastornos son de tratamiento combinado, farmacológico y psicoterapéutico. En el Trastorno de Somatización la consulta con psiquiatra es bastante difícil de aceptar por parte del paciente. Si se realiza, generalmente tienen poca adhesión al tratamiento, tanto psiquiátrico como psicoterapéutico. Por la vía de los hechos suele ser el médico generalista el que sostiene al asiente. Importa mucho mantener el criterio clínico y manejar adecuadamente las demandas de paraclínica innecesaria y potencialmente iatrogénica. En una buena relación médico-paciente, que es todo un desafío, se juega gran parte del pronóstico del paciente a largo plazo.
La hipocondría, el trastorno por dolor y trastorno conversivo, se benefician de psicoterapia con escasos resultados con el tratamiento farmacológico, si no hay otras comorbilidades (ej depresión que si tiene buena respuesta). Vale la pena insistir en la importancia de la estrecha interrelación del médico generalista y el psiquiatra tratante, especialmente en los pacientes con comorbilidades médicas. A fin de valorar adecuadamente el diagnóstico en pacientes que por si son más complejos, y el riesgo/ beneficio de las indicaciones farmacológicas, sus interacciones, etc. Si se piensa en las características de la derivación: la mayoría de los pacientes pueden esperar a una cita coordinada. Solo es importante recordar que sea el contexto que sea, emergencia o policlínica, un paciente con ideas de autoeliminación y ansiedad es criterio de consulta urgente con psiquiatra. Fármacos: Todos los ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram) y la venlafaxina (inhibidor no selectivo recaptación de serotonina y noradrenalina) son considerados tratamientos de primera línea en: trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo (solo ISRS, en este último). En el trastorno obsesivo compulsivo las dosis utilizadas suelen ser cercanas a las dosis máximas. Dosis de inicio bajas, a fin de tolerar mejor los efectos secundarios y sobre todo minimizar el aumento de la ansiedad inicial que puede presentarse en estos pacientes. Por ejemplo en el trastorno de pánico se pueden agravar las crisis al inicio del tratamiento. Los pacientes ansiosos suelen estar muy pendientes y ser muy perceptivos de todos los efectos secundarios ante una nueva indicción farmacológica, por lo que conviene manejar la información adecuadamente. Aclarar qué síntomas pueden presentar, señalar el carácter generalmente transitorios y de escasa gravedad de los mismos. Así como estar disponibles para cualquier consulta a fin de evacuar sus dudas o temores puede facilitar la adhesión al tratamiento. La pauta de comienzo es la mitad de dosis, pero en algunos pacientes es necesario comenzar con dosis aun menores. Los aumentos deben ser graduales cada 4 días o más. La posología es generalmente en una sola toma diaria para los ISRS y la
venlafaxina presentación de liberación prolongada, no así la presentación común de venlafaxina que debe indicarse en 2 tomas dada su vida media. Dada la latencia de estos fármacos, el efecto terapéutico se comienza a notar luego de las 2 a 4 semanas de tratamiento a dosis estándar. Dosis estándar según fármacos: Fármaco Dosis mg Sertralina 50-200 Citalopram 20-60 Fluoxetina 20-80 Fluvoxamina 50-300 Paroxetina 20-50 Venlafaxina 150-225 Escitalopram 10-20 Aclaración:. La Venlafaxina tiene efecto dual sólo a partir de los 150 mg (dos comprimidos de 75 mg). Efectos secundarios más frecuentes: trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarrea, cefalea, insomnio o hipersomnia, nerviosismo, astenia, mareos, disfunción sexual. Los primeros son generalmente transitorios, sin embargo la disfunción sexual puede aparecer en el trascurso del tratamiento, es bastante idiosincrática y a veces obliga a suspender el fármaco. La Venlafaxina además puede aumentar la presión arterial diastólica, efecto dosis dependiente. Se recomienda un control semanal de la presión arterial al menos en las primeras cuatro semanas de tratamiento. Riesgo de viraje del humor: tanto con los ISRS como con la Venlafaxina existe riesgo de viraje del humor. Se puede presentar un síndrome de exaltación del humor, de mayor o menor intensidad según los casos en sujetos vulnerables. Nótese que la comorbilidad entre los trastornos afectivos (incluyendo a los bipolares) y los trastornos de ansiedad es alta (según se ha visto anteriormente 47 %). Por lo que es necesario estar atentos a la presentación de estos cuadros sobre todo en las primeras semanas de tratamiento. Un cuadro con mayor desinhibición, verborrea, sensación anormal de bienestar, disminución de la necesidad de dormir, múltiples actividades, inestabilidad afectiva o irritablidad, obliga a suspender el fármaco y la consulta urgente con psiquiatra. Los trastornos adaptativos con síntomas de ansiedad requieren intervenciones sobre todo de apoyo, y en ocasiones dosis bajas de benzodiacepinas transitoriamente. La
recomendación por parte del profesional de aumentar en lo posible el apoyo del entorno, los vínculos satisfactorios y disminuir otras sobrecargas que sean plausibles de modificar, suelen ser medidas efectivas. La duración del tratamiento de los trastornos de ansiedad es variable, recordemos que son trastornos crónicos con remisiones. La remisión completa del Trastorno de pánico requiere de un mínimo de 9 a 12 meses de tratamiento con ISRS. Se recomienda mantener el tratamiento entre 12 y 24 meses. Debe continuarse más tiempo cuando persisten los síntomas o cuando existen antecedentes de recaídas. El trastorno de ansiedad generalizada suele tender al tratamiento crónico, aunque dependiendo de la gravedad y luego de una remisión prolongada puede intentarse una suspensión del tratamiento. La fobia social también tiene un tratamiento prolongado. El Trastorno obsesivo compulsivo es de al menos un año luego de la remisión, si bien hay autores que plantean un tratamiento indefinido. El trastorno de estrés post traumático y estrés agudo luego de la mejoría sintomática puede, en principio, suspenderse el tratamiento. Se recomienda una suspensión gradual del tratamiento luego de la remisión. Por ejemplo, con disminución de un cuarto del total mensualmente, para disminuir la frecuencia de recaídas. A su vez, la suspensión abrupta del tratamiento con ISRS puede dar sintomatología característica: Síntomas tipo gripe: fatiga, mialgias, escalofríos. Desequilibrio, mareos, sensación de vértigo. Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos. Alteraciones del sueño: insomnio, ensoñaciones extrañas. Alteraciones sensoriales: parestesias, sensación de choque eléctrico. Irritabilidad. Ansiedad / agitación. Llanto. Concentración disminuida, pensamiento lento, estado de ánimo disminuido, trastorno de memoria, confusión.
Benzodiacepinas (BNZ) Una indicación clara e indiscutida en los trastornos de ansiedad es durante la latencia de inicio de acción de los ISRS. Se ha discutido mucho la indicación de las BNZ más allá de los seis meses. En el trastorno de ansiedad generalizada se establece que su uso parece ser beneficioso aun por tiempos prolongados. También se ha visto que el alprazolam es útil en el trastorno de pánico aun en el tratamiento prolongado. Sin embargo, varios estudios han establecido el uso de BNZ, más allá de sus indicaciones en varios contextos clínicos. Se ha observado concretamente un uso extensivo en atención primaria de salud (APS) de dichos fármacos. A su vez se ha visto que el 70% de los médicos de APS indican un BNZ en un trastorno de ansiedad. Son conocidas las dificultades para retirar una BNZ indicada. Entre los obstáculos para su retiro se encuentran eldesarrollo de tolerancia y/o el abuso, así como la dependencia, con síndrome de abstinencia de marcada intensidad (si el retiro es abrupto, pero que se observan aun si el retiro es lento). A su vez las BNZ con efectos terapéuticos de corta duración que exigen intervalos de dosis más cortos, muestran una relación pico (dosis máximas) valle (dosis mínimas) más acusados, induciendo a mas amnesia anterógrada y se siguen de una abstinencia más rápida (efecto rebote inter dosis).por todas estas razones la suspensión de una BNZ generalmente es un problema. Por otra parte los pacientes ansiosos toleran con más dificultad montos mínimos de estrés. La estrategia inmediata es calmar mediante un fármaco; dicha sintomatología disminuye la autoconfianza y la tolerancia al estrés. Estos conceptos se deberían tener presente al indicar el fármaco y psicoeducar al paciente desde el inicio para intentar suspender el mismo cuando sea necesario. Efectos secundarios más frecuentes: En general las benzodiacepinas son fármacos seguros, efectivos y bien tolerados. Sólo un 10 % de individuos presentan efectos adversos: la hipersedación es el efecto secundario más habitual, relacionándose directamente con la dosis, tiempo de administración y edad del paciente. Incluyen somnolencia, déficit de la capacidad de atención. En los pacientes ancianos, aumento del riesgo de caídas y fractura de cadera. Disminución de la concentración y alteración de la coordinación motora y de algunas funciones cognitivas.
Alteración de la capacidad del individuo para conducir vehículos. Otros efectos centrales tras la administración de dosis elevadas de benzodiacepinas consisten en: vértigo, nistagmo, disartria, reacciones paradójicas, más frecuentes en pacientes con retraso mental, síntomas de ansiedad u hostilidad. La depresión respiratoria es rara, pero hay que ser cautos si se administran conjuntamente con antihistamínicos, barbitúricos o alcohol. Las benzodiacepinas están contraindicadas o deben emplearse con precaución en: Miastenia gravis. Glaucoma de ángulo estrecho. Insuficiencia respiratoria severa. Apnea del sueño. Alcoholismo o toxicomanía. Gestación (especialmente en el primer trimestre). Lactancia. Insuficiencia renal grave. Insuficiencia hepática, en este caso se debe optar por el lorazepam por su menor metabolización hepática. Otros fármacos: La pregabalina es un fármaco aprobado para el Trastorno de ansiedad generalizada. Los betabloqueantes se usan en la fobia social. La buspirona se ha usado en el trastorno de ansiedad generalizada con buena respuesta. Los antidepresivos tricíclicos son eficaces en los trastornos de ansiedad. Tiene probada eficacia sobre todo el TOC, pero suelen ser de segunda línea, dado su perfil de efectos secundarios.
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