Curso Neuropsicología del Adulto Mayor Ficha El Mini Examen de Estado Mental EL MMSE DE FOLSTEIN La necesidad de estimar la existencia de trastorno cognitivo, ha llevado a la elaboración de instrumentos de evaluación rápida de las funciones intelectuales, siendo la más conocida el Mini Examen de Estado Mental (Mini Mental Test MMSE) de Folstein. Este test permite explorar en forma simple y rápida el estado actual de los distintas funciones cognitiva, sirviendo de "screening" entre pacientes con deterioros propios del envejecimiento normal (senilidad) de aquellos con deterioros patológicos. Si bien permite, detectar un déficit cognitivo, hay que tener en cuenta que, por sus características, el resultado puede ser erróneo en sujetos con alto nivel cultural y que debe ser interpretado con prudencia en sujetos con un nivel de educación bajo, por lo que el MMSE no dispensa de la búsqueda de los criterios diagnósticos de demencia ni de investigaciones neuropsicológicas más elaboradas inspiradas en la descripción semiológica del síndrome demencia. 1 En caso de querer profundizar el deterioro específico de alguna función se deberá utilizar otras pruebas más específicas y sensibles. El MMSE explora varios ítems de las funciones mentales superiores, (ver apartado Presentación de un caso clínico) pero como algunas de ellas dependen de otros para su funcionamiento, al evaluarlos se logra obtener información sobre dos o más de estas funciones y no de una solamente. Los ítems que evalúa el MMSE son: Orientación Memoria de fijación Concentración y cálculo Memoria de evocación Percepción Lenguaje Praxias 1 Gil R. Manual de Neuropsicología 5ª ed. 2005 Editorial Masson- Cap. 16:226 1
FUNCIONES Y LOCALIZACIONES CEREBRALES a) Orientación Permite al individuo tener conocimiento de si mismo y de sus relaciones con el espacio y del tiempo en que se desenvuelve: orientación autopsíquica, orientación alopsíquica en el espacio y en tiempo. Para esta función (orientación) no existe un centro cerebral específico, la misma depende de la acción de extensas áreas de las cortezas hemisféricas. b) Memoria de fijación En este apartado se busca evaluar la capacidad de poner en funcionamiento y enfocar la capacidad intelectual en un objeto (atención) para aprehender datos y evocarlos en el corto plazo: Memoria reciente o anterógrada. Los elementos esenciales para este proceso serían la atención y la capacidad de enfoque. Las zonas cerebrales que intervienen en esta función serían la parte anterior de las caras externa e interna de los lóbulos frontales y la superficie inferior u orbitaria de los mismos. c) Concentración y cálculo Permite fijar la atención, y por medio del razonamiento, efectuar cálculos matemáticos u otras operaciones similares. Estas dos funciones tienen su centro en el lóbulo frontal en el área premotora. d) Memoria de evocación En este caso se busca que el paciente pueda traer a la esfera de la conciencia datos que fueron almacenados tiempo atrás. Este tipo de memoria se llama remota o retrógrada y se diferencia de la memoria inmediata justamente porque lo que se evoca son sucesos no inmediatos, pasados hace minutos o bien ocurridos con años de antigüedad. Su centro se encuentra en la cara interna de la corteza de los lóbulos temporales. Este centro recibe aferencias del hipotálamo, tálamo óptico y del área premotora frontal es por ello que en el caso de una amnesia retrógrada pueda inferirse una lesión temporal, frontal o diencefálica. e) Percepción Es la capacidad para reconocer objetos, figuras, personas, colores, sonidos, olores, partes de un todo (por ejemplo del cuerpo como los miembros, cabeza y tronco), etc. Este reconocimiento se logra a partir de la información que se recibe por parte de los órganos de los sentidos y del sistema de la sensibilidad propioceptiva y superficial. Según el estímulo, habrá percepciones visuales, auditivas, olfativas, sensitivas. Cada sensación tiene un centro donde el estímulo se recibe, es elaborado y reconocido transformando una sensación en percepción. Las percepciones visuales se producen en el lóbulo occipital, alrededor y un poco más allá de la cisura calcarina en la cara externa del mismo. Las olfativas y auditivas en la cara externa del lóbulo temporal. Las sensitivas y sensoriales en la superficie externa del lóbulo parietal. Se 2
llama agnosia a la pérdida de la capacidad de reconocimiento por falla de la percepción pero conservando las sensaciones. f) Lenguaje El lenguaje es un conjunto de signos convencionales (mensaje) que utiliza el hombre para comunicar sus ideas, expresar sus sentimientos, emociones y deseos. y/o recepción de un mensaje. Dichos signos (mensajes) pueden ser mímicos, gestuales, orales y escritos, aunque también expresiones como el arte, la música y la danza pueden interpretarse como lenguaje. 2 Al hablar de evaluación del lenguaje hacemos referencia al expresado a través de palabras (hablar-escuchar) o de la escritura (leer-escribir), lo que implica la colaboración del sistema motor y de la sensopercepción auditiva y visual y la generación del concepto a transmitir, o sea la producción de pensamientos e ideas. Estas ideas se expresan a través de signos, que tienen como característica el ser naturales o convencionales. En los primeros se observa una relación directa entre los dos aspectos que dan forma a los signos: físicos y psíquicos, en cambio en los signos convencionales la relación es establecida por el hombre, tal el caso del lenguaje. Es necesario, tener en cuenta los componentes intelectuales del lenguaje a fin de poder evaluar una patología frecuente en las demencias como la afasia, donde puede perderse la capacidad de comunicación tanto en su modalidad expresiva como comprensiva. La expresión de la palabra hablada tiene su centro en la parte posterior de la tercera circunvolución frontal del hemisferio dominante. El centro que emite los estímulos para la escritura de las palabras está en la segunda circunvolución del mismo lóbulo y a nivel posterior. El centro de la comprensión de la palabra oída se encuentra en la parte media de la 1º y 2º circunvoluciones temporales del hemisferio dominante. El centro de la comprensión de la palabra vista y leída en la escritura se encuentra en la unión de dichas circunvoluciones con la parte vecina del lóbulo occipital, siempre del hemisferio dominante. g) Praxia La capacidad de efectuar movimientos automáticos complejos previamente aprendidos y que tienen un fin determinado, generalmente realizar actos automáticos de la vida diaria o habituales (vestirse, calzarse, manejar, etc.) reciben el nombre de praxias, por lo tanto la apraxia es la incapacidad de efectuar automáticamente dichos movimientos, sin compromiso del aparato motor y sensorial (movilidad, sensibilidad, oído, vista) puesto que sus alteraciones invalidan el diagnóstico de apraxia. Interpretación de los puntajes Se considera un puntaje normal en el MMSE al que se encuentra en los 24 y hasta los 30 puntos. Entre 21 y 24 puntos puede evaluarse como dudoso, pudiendo corresponder a los olvidos benignos del envejecimiento normal. Por debajo de 21 puntos el diagnóstico de deterioro cognitivo es seguro. 2 Tamaroff L.; Allegri R. Introducción a la neuropsicología clínica Argentum 1995 p.113-115 3
De la totalidad de la prueba se puede inferir cual de esas funciones está específicamente alterada y solo su complementación con el resto de la clínica y otros estudios permiten el diagnóstico de demencia. En caso de querer profundizar el deterioro específico de alguna función se deberá utilizar otras pruebas más específicas y sensibles. 3 EL MINIMENTAL TEST UN INSTRUMENTO PARA LA DETECCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. El deterioro cognitivo se presenta en los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática (EP), aumentando su incidencia con la progresión de la enfermedad. La detección temprana de los déficit cognitivos en estos pacientes es de relevancia pronóstica y terapéutica. La caracterización del déficit cognitivo en la EP va desde trastornos leves hasta la demencia, estos se concentran fundamentalmente en el área de las funciones ejecutivas, las habilidades visoespaciales y algunas modalidades de la memoria y el lenguaje. Otros autores plantean que los estudios neuropsicológicos realizados en pacientes con EP han definido la presencia de un síndrome disejecutivo con alteraciones en la automonitorización, cambio de atención y foco, resolución de problemas, juicio, pensamiento estratégico, planeamiento adelantado y memoria de trabajo, debido a la disfunción del circuito estriado-tálamo-cortical que altera el funcionamiento normal del cortex prefrontal. Los pacientes con EP tienen particular dificultad con la flexibilidad de la atención, la codificación de la información en las series largas de números, la organización y secuenciación de la información, el planeamiento estratégico, la resolución de problemas visoespaciales en el procesamiento no verbal de información visual y problemas de re-organización espacial, el aprendizaje procedural, el aprendizaje implícito y probabilístico y la memoria de trabajo. De los test dirigidos a la detección del deterioro cognitivo el Minimental State Examination (MMSE), ocupa un lugar privilegiado, especialmente en el estudio de las alteraciones cognitivas en cuadros degenerativos. Mini-Mental Parkinson (MMP) es un test recientemente desarrollado en la evaluación cognitiva global en pacientes con EP. El MMP consiste en siete subtest (orientación, registro de memoria visual, memoria visual de evocación, cálculo, fluencia verbal, set de cambios y semejanzas) y el máximo total del puntaje es 32. Dentro de las pruebas de evaluación el MMSE ha sido el más difundido en la medición de la función cognitiva y el recurso más provechoso en la estimación cuantitativa de la severidad del deterioro cognitivo. Este instrumento realiza un estudio de la orientación en tiempo y espacio, registro de 3 palabras, atención y cálculo, memoria, lenguaje y construcción visual. Sin embargo MMSE es una prueba diseñada para el estudio de la demencia tipo Alzheimer y para el diagnóstico de demencia en otros desórdenes cognitivos y su confiabilidad está lejos de 4
demostrarse. En la demencia de tipo Alzheimer la principal alteración cognitiva es la pérdida de memoria, sin embargo la EP involucra a la función ejecutiva más que la alteración mnésica. El MMP incluye dentro de sus ítems el estudio de la orientación, atención y concentración, memoria visual inmediata y de asociación, fluidez verbal, conceptualización y categorización, por lo que sería un instrumento útil en el estudio breve del deterioro cognitivo en pacientes con EP. Una de las principales razones que avalan este supuesto tiene relación con los circuitos anatómicos involucrados en la EP, que daría como resultado una serie de manifestaciones cognitivas específicas. Como se estableció anteriormente la corteza prefrontal se encarga de activar las funciones ejecutivas y para ello se auxilia de los denominados sistemas atencionales anterior y posterior. El primero se encarga de explorar el medio, seleccionar la información relevante para los objetivos del sujeto y reclutar áreas cerebrales que se encargarán de cumplir las conductas programadas. Incluye modalidades de atención como atención selectiva, sostenida y de preparación. El segundo mantendrá localizados los recursos atencionales sobre los estímulos seleccionados, y en caso necesario, explorará el medio y cambiará la distribución de estos recursos. Entre las áreas propuestas para sustentar este circuito se encuentran el cingulado anterior, prefrontal dorsolateral, orbitofrontal, área motora suplementaria, lóbulo parietal y colículo superior. En el estudio realizado por Alonso et al, se pone de manifiesto que las alteraciones cognitivas que presentan los pacientes parkinsonianos en estadios tempranos de la enfermedad se concentran fundamentalmente en la detección y evaluación de nueva información, especialmente en el plano visoespacial. Estos proponen que para detectar estas alteraciones se necesita la utilización de pruebas más sensibles y complejas, al referirse a MMSE, lo que según estos especialistas sólo puede evidenciarse por medio de test más demandantes para estos sistemas, ya que MMSE es relativamente insensible a la disfunción frontal. Por esto refieren que estos hallazgos constituyen un llamado de alerta en relación con la existencia de alteraciones cognitivas selectivas en las fases iniciales de la enfermedad y la consiguiente necesidad de desarrollar técnicas evaluativas capaces de detectarlas. Se desprende de lo anterior que los pacientes afectados por EP presentan un perfil neuropsicológico que involucra el circuito fronto-subcortical-parietal. Al incluir el MMP tareas que realizan una valoración de la abstracción, categorización y fluidez verbal podemos asegurarnos de estar realizando un estudio de la función ejecutiva. Al mismo tiempo al incluir dentro de su ítems el estudio de la memoria visual inmediata y de asociación, el MMP sienta un precedente en la detección de este tipo particular de déficit atencional, asociado anatómicamente con la red posterior de atención. 5
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