INSEMINACIÓN ARTIFICIAL EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ. REGISTRO SEF Montserrat de Andrés* **, Juan Lorente*, María Serrano** *Unidad de Reproducción, U. G. C. de Obstetricia y Ginecología, H. U. Reina Sofía, Córdoba. **Unidad de Reproducción Clínica IFEM, Córdoba Introducción La inseminación intrauterina con semen de la pareja u homóloga (IIU-H) está considerada como una alternativa de baja o moderada complejidad, que se ha venido aplicando como una técnica útil antes de la utilización de otras técnicas más sofisticadas como la fecundación in vitro. (1) Consiste en el depósito instrumental de semen de la pareja, previamente procesado en el laboratorio, con la finalidad de mejorar su calidad. Estos espermatozoides son depositados directamente en la cavidad uterina, salvando cualquier obstáculo en su recorrido y acortando este hasta el encuentro entre el espermatozoide y el óvulo. Indicaciones de la inseminación conyugal Las indicaciones para realizar una IIU-H clásicamente han sido descritas en función del factor etiológico de esterilidad y quedan recogidas en la Guía de Reproducción Humana Asistida en el Sistema Sanitario Público de Andalucía (2) como siguen: Causas masculinas: - Oligoastenozoospermia leve o moderada: Aquellas con una recuperación de espermatozoides móviles (REM) igual o superior a 5 millones y más de un 3% de espermatozoides con morfología normal. 1
- Hipospermia: Volumen de semen inferior a 1 ml. - Imposibilidad de depositar semen en la vagina: eyaculación retrógrada, disfunción eréctil, eyaculación precoz, etc. Causas femeninas: - Endometriosis mínima o leve. - Imposibilidad funcional u orgánica para el coito. - Otras causas (factor cervical, inmunológico, etc.). Esterilidad de origen desconocido. En realidad, la utilización de la IIU-H se realiza con frecuencia de una manera empírica, ya que gran parte de los factores que afectan a la fertilidad suelen ser desconocidos y no llegan a ser diagnosticados (1). La inseminación con semen de donante se reserva para aquellos casos en los que el varón presenta ausencia de espermatozoides en el eyaculado y en el tejido testicular (azoospermia no obstructiva), una enfermedad genética no susceptible de diagnóstico genético preimplantacional (DGP) y, fundamentalmente, para mujeres solas o con pareja femenina y deseos genésicos. Tasas de embarazo en inseminación conyugal En cuanto a la tasa de embarazo existen discrepancias muy amplias entre los diferentes autores. Se han publicado tasas por paciente que oscilan entre 5 % y 70 % De todas formas, hay que tener en cuenta que existe una gran variabilidad en las poblaciones que se comparan, en los procedimiento técnicos utilizados (diferentes regímenes de inducción de la ovulación, número de inseminaciones por ciclo, distintos métodos de sincronización de la ovulación, de preparación de los espermatozoides, etc.) y en los resultados que se miden (test de gestación positivo, gestación clínica, recién nacido vivo) (3). No obstante, una tasa entre un 10 % y 20 % de gestaciones clínicas por ciclo de inseminación resulta un rango bastante aceptable para todas las etiologías. 2
Probablemente, junto a la tasa de embarazo tan poco previsible, otra de las críticas actuales más justificadas a la IIU-H sea el elevado riesgo de gestaciones múltiples (10 % - 40 %). En nuestro entorno, la tasa de embarazo gemelar continua siendo a día de hoy inferior a la de la FIV, aunque dicha tasa se mantiene constante para la inseminación, mientras que es cada vez más baja en FIV, desde que se está promocionando la transferencia electiva de un solo embrión. Por otro lado, la mayor parte de las gestaciones múltiples de alto orden que se producen hoy en día provienen de la inseminación. Las directrices de las Guías NICE 2013 no recomiendan realizar inseminación homóloga de forma rutinaria en parejas con factor masculino leve o con esterilidad idiopática, Dicha guía aboga por realizar directamente fecundación in Vitro cuando la pareja lleve un mínimo de dos años de relaciones sexuales no protegidas. (4) No obstante, en la mayoría de las clínicas se sigue realizando inseminación con semen conyugal en parejas con esterilidad idiopática o con factor masculino leve-moderado. Factores predictivos de embarazo en inseminación conyugal Además de los factores que afectan de manera directa a la fertilidad de la pareja (edad, tabaquismo, obesidad, causa de la esterilidad, etc.), algunos autores han revisado diversos factores predictivos de éxito de la técnica de inseminación para, basándose en ellos, estandarizar las indicaciones y homogeinizar los resultados. Calidad del semen: No existe un consenso sobre el límite inferior de la calidad seminal, por debajo del cual sería más recomendable hacer ICSI en lugar de IIU-H. Algunos autores han establecido que un recuento de espermatozoides móviles superior a 1 millón en la IIU es probablemente un tratamiento rentable, independientemente de la morfología de los espermatozoides. (5) La Guía de Reproducción Humana Asistida del SSPA establece sin embargo un REM superior a 5 millones y un porcentaje de espermatozoides euformes superior al 3% para recomendar IIU- H. (2) 3
Estimulación ovárica controlada: Uno de los factores predictivos más importantes es el uso de estimulación ovárica controlada y concretamente el desarrollo multifolicular, que se asocia con un aumento de las tasas de embarazo a expensas de un incremento en la tasa de gestaciones múltiples. Para mantener un equilibrio razonable entre posibilidades de éxito, sin incrementar demasiado el riesgo de gestaciones múltiples y, especialmente, las de alto riesgo, algunos autores postulan como ideal un número de folículos maduros de dos. Así pues, el ciclo de estimulación ''ideal'' sería aquel que consiguiese dos folículos de al menos 16 mm de diámetro, con una concentración sérica de estradiol inferior a 500 pg/ml en el día de la administración de hcg. (7) Con respecto a la esterilidad idiopática hay pruebas de que la IIU con estimulación ovárica aumenta la tasa de nacidos vivos en comparación con IIU sola. No existen datos suficientes sobre los embarazos múltiples y otros eventos adversos respecto a la IIU-H con estimulación ovárica en la esterilidad idiopática.(6) Registros de inseminación Europa En Enero del 2.016 aparece publicado el 15º European IVF-monitoring, presentando los resultados de las técnicas de reproducción asistida realizadas en Europa durante el 2.011. Referente a la inseminación, 861 laboratorios de 24 países han comunicado sus resultados, acumulando un total de 174.390 ciclos de IIU-H y de 41.151 ciclos de IIU-D. Los principales países contribuyentes en IIU-H fueron Francia, Italia y España, mientras que para IIU- D fueron Dinamarca, España y Bélgica. En IIU-H la tasa de parto por ciclo fue 8,3 %, de los que un 9,7 % fueron partos gemelares y 0,6 % partos triples. En IIU-D la tasa de parto por ciclo fue 12,2 % con una tasa de múltiple de 7,3 % para gemelos y 0,3 % de triples. Es de destacar que la tasa de parto múltiple en FIV-ICSI durante el 2.011 ha sido la más baja en los últimos 6 años con un 19,2 %, 18,6 % de 4
gemelos y 0,6 % de partos triples, aunque, no obstante, continua siendo bastante superior a las tasas de múltiple que arroja la inseminación. (8) España Hasta este año contábamos con el Registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) de carácter voluntario. A partir de 2.014 dicho registro es obligatorio para todos los centros de reproducción asistida del territorio nacional. En este registro se recogen datos agregados por centro, monitorizando in situ los datos aportados por más del 20 % de los centros participantes. El 50,3% de los centros registrados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad participaron en el Registro de Inseminaciones de la SEF en 2.013. En ese año, se han comunicado 22.025 IIU-H y 7.525 IIU- D. El porcentaje de partos por ciclo fue de 7,74 % en IIU-H y de 13,31% en IIU-D. La tasa de parto múltiple en IIU-H fue 11,3 % y de 11,0 % en IIU-D. Recordamos que en España un 20 % de los embarazos conseguidos por inseminación tuvieron una evolución desconocida. Andalucía En estos cinco últimos años, nuestra comunidad destaca en el Registro de la SEF, ya que más del 20 % de los centros participantes en este periodo (2.009-2.013) pertenecía a nuestra comunidad, con más de la mitad de los centros acreditados andaluces comunicando ciclos. Se comunicaron 16.515 ciclos de IIU-H y 4.931 ciclos de IIU-D en mujeres de menos de 40 años. En IIU-H, la tasa de embarazo por ciclo fue de 12,2 % y de parto por ciclo de 7,8 %. Hay que hacer notar que un 19,6 % de las gestaciones fueron de evolución desconocida. En la inseminación con semen de donante la eficacia de la técnica es mayor, ya que la tasa de gestación por ciclo fue de 22,1 % y de parto por ciclo de 14,6 %, con algo menos de gestaciones de evolución desconocida (17,2 %). La tasa de aborto comunicada fue de 14,7 % y 16,2 % respectivamente para IIU-H y IIU-D. Respecto al total de gestaciones, el porcentaje de gestaciones múltiples fue de 10,8 % para IIU-H y de 10,6 % para IIU-D, fundamentalmente a expensas de gemelos (9,5 % y 9,4 % respectivamente). 5
En resumen, la inseminación es una técnica consolidada, de amplia difusión, pero cuyas tasas de gestación se mantienen estables a lo largo de los últimos años y de la que proceden un importante número de gestaciones múltiples en nuestro país. Además recordar que es fundamental registrar la evolución de las gestaciones conseguidas tras una técnica de reproducción asistida. Bibliografía 1- Villaverde V. Reflexiones sobre el estado actual de la inseminación intrauterina conyugal (IUI-H). Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana Marzo 2012; 29(1):1-13. 2- Guía de Reproducción Humana Asistida en el Servicio Sanitario Público de Andalucía. Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud. Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, diciembre-2015. 3- The ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination. Human Reprod Update, Vol.15, No.3 pp. 265 277, 2009. 4- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE Clinical Guideline. February 2013. 5- Ombelet W, Dhont N, Thijssen A, Bosmans E, Kruger T. Semen quality and prediction of IUI successin male subfertility: a systematic review.reprod Bio Online.2014;28:300-309 6- Veltman-Verhulst SM, CohlenBJ, Hughes E, HeinemanMJ. Intra-uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD001838. DOI: 10.1002/14651858.CD001838.pub4. 7- Merviel P, Heraud MH, Grenier N, Lourdel E, Sanguinet P, Copin H. Predictive factors for pregnancy after intrauterine insemination (IUI): an analysis of 1038 cycles and a review of the literature. FertilSteril. 2010; 93: 79-88. 6
8- Kupka MS, D Hooghe T, Ferraretti J, de Mouzon J, Erb K, Castilla JA, Calhaz-Jorge C, De GeyterCh, Goossens V. Assisted reproductive technology in Europe, 2011: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2016; 31: 233-248. 9- Zamora S, de Andrés M, Herrero J, Cabello Y, Prados F,Vidal E, Hernandez J, Marqueta J, de los Santos MJ,Buxaderas R, Segura A, Cuevas I, Castilla JA. Registro de inseminaciones intrauterinas (conyugales y de donante) de la Sociedad Española de Fertilidad.Años 2010 y 2011. Med Reprod y Embriol Clin 2014; 1, 43-49. 10- Registro de la Sociedad Española de Fertilidad. Técnicas de reproducción asistida (IA y FIV/ICSI). Año 2013 (Informe estadístico final), p.1-41 Disponible en : https://www.registrosef.com/public/docs/sef2013_iafiv.pdf. 7