Tratamientos médico y semiinvasivo: Infiltración de Facetas, Bloqueos Peridurales etc Dra. Sara Gili Grahit* Dr.Riaño*, Dr.Aguilera**, Dr.Garcia**, Dr.Lucas*** *Servicio de Anestesiología, UTD; **Servicio de COT, U. de Raquis; *** Servicio de RHB 1
Lumbalgia y Lumbociatalgia Tratamiento multidisciplinar: -Medidas conservadoras -Tratamiento médico farmacológico -Tratamiento rehabilitador -Soporte psicológico -Tratamiento semiinvasivo: infiltraciones -Tratamiento quirúrgico 2
Tratamiento médico farmacológico Analgésicos y Antiinflamatorios: Los fármacos más prescritos: - Paracetamol: 0,5-1g /8h pocos efectos adversos! - Metamizol 0,5-2g/8h - AINES: AINEs de potencia media, ibuprofeno 600 mg/8h, ó de mayor potencia (diclofenaco 100-150 mg/24h, ketoprofeno 12,5-25mg/8h), seleccionando los fármacos según condiciones y patología asociada del paciente. 3
Tramadol y opiáceos mayores: Tramadol: en dolor de intensidad moderada-severa - Iniciar a dosis bajas (25-50mg/6-8h) DM 400 mg/24h. - Asociado a paracetamol ( Pontalsic, Zaldiar..) - Formulaciones retard cada 12 0 24h. - Solución gotas 12,5mg/pulsación Ef. adv: náuseas, vómitos, sequedad de mucosas, somnolencia O. mayores: (morfina, oxicodona, buprenorfina, fentanilo, tapentadol)reservado para casos crónicos con patología orgánica bien definida, dolor de alta intensidad, efecto techo otros analgésicos. Miorelajantes: diazepam 5-10 mg vo en periodos cortos de tratamiento. Riesgo de abuso!! Corticodes: no beneficios en lumbalgia aguda/crónica no irradiada Koes B.W.(1995), Watts R.W. (1995) 4
El dolor radicular (neuropático) se puede beneficiar de : Antidepresivos: -ATC. Amitriptilina (10-75 mg/24h) se muestra eficaz como coadyuvante en el tratamiento de las lumbociatalgias crónicas. Ef.adv: cardiovasculares,anticolinérgicos, neurológicos, aumento de peso, impotencia -ISRS: citalopram, fluoxetina, paroxetina * -ISRSN: duloxetina, venlafaxina * * No indicación específica para lumbociatalgia 5
Antiepilépticos: (muy pocos estudios en lumbociatalgias) -Canales de calcio: Gabapentina: 900-2400 mg/24h repartido en 3 tomas/ 8h (pauta ascendente) Buena tolerancia. No interacciones farmacológicas. Potencia efecto analgésico opiáceos. Útil en dolor agudo y crónico. Pregabalina: 150-600 mg/24h repartido en 2 tomas /12h (pauta ascendente) Ef.adv: mareo, somnoleicia, Ajustar dosis en IR. -Canales de Sodio: Clonazepam: 0,5-1 mg/24h ( noche) Topiramato ( 1 estudio concluyó eficacia moderada en lumbalgia crónica) Otros: carbamazepina, oxcarbamacepina, lamotrigina 6
Corticoides: - En periodos cortos para el control de radiculopatía aguda irritativas intensa, vía oral e IM. ( Prednisona, dexametasona, metilprednisolona) Bush K. (1992), Browman S.J.(1993) -Existe controversia en la bibliografía: - Incluidos como opción terapéutica en Guías de dolor neuropático - Evidencia médica de su uso por vía epidural - Según parte de la bibliografía: no evidencia médica sobre su uso por vía sistémica en lumbalgia con o sin radiculopatía. We found good evidence that systemic corticosteroids are ineffective for low back pain with or without sciatica. 7
Tratamientos tópicos: neuropatía periférica, dolor localizado Parches de lidocaina 5% : 1 a 3 durante 12h. Útil en alodinia e hiperalgesia. Capsaicina Cremas al 0,025%, 0,075%: de 3-4 veces al día. (deplecciona sustancia P). Dolor urente, quemazón, hiperalgesia, alodinia. Parche al 8% (uso en clínica) Ef. adv: eritema, sensación de quemazón, prúrito 8
Dolor nociceptivo (lumbalgia) AINES Dolor leve - moderado Tramadol Dolor moderado- severo O. mayores Reservados. Dolor severo Relajante ms Periodos cortos Dolor neuropático (radicular) Tramadol Antidepresivos (ATC) Antiepilépticos Efecto dual Lumbocialtagia crónica O. mayores Reservados GPT, PRG, Clonazepam T. tópicos Dolor localizado 9
Tratamientos semiinvasivos: infiltraciones Indicaciones: - Lumbalgia/Lumbociatalgia aguda y crónica - No se ha logrado control del dolor con tratamiento conservador - Como coadyuvante de tratameinto conservador - Pude servirnos como factor pronóstico y valor predictivo antes de una cirugía - Bloqueo diagnóstico/bloqueo tratamiento 10
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Tipos de infiltraciones: Mejores resultados si buena selección del paciente y diagnóstico etiológico - I. Peridural : Interlaminar Caudal Transforaminal - Epidurolisis - RDF pulsada del GRD lumbar Dolor Radicular - I. Facetas lumbares - I. Intraartriculares - RDF térmica del ramo medial de la raiz dorsal (rizolisis) Dolor Somático 12
Bloqueos peridurales: Tipos según abordaje: Interlaminar Transforaminal Caudal 13
Indicaciones y Recomendaciones : Dolor lumbar + irradiación radicular secundario a: - Hernia discal lumbar: MEJORES RESULTADOS! Indicadas los tres abordajes! - Estenosis espinal: Indicados los tres abordajes. (E. limitada para I. Transforaminal) - Sd. Postlaminectomía: Se prefiere I. Caudal. - Dolor axial o discogénico: No recomendadas P. interlaminar ni caudal. (E. limitada para I. Transforaminal) 14
Peridural interlaminar: CORTICOIDES + AL o SF 15
P. Transforaminal: no está recomendada en HD extrusa CORTICOIDES + AL o SF 16
P. Caudal: precisa más volumen de medicación. CORTICOIDES + AL o SF 17
18 RDF pusada GRD: E. Fuerte a corto plazo y moderada a largo plazo. Limitada en sdre. Postlaminectomía
Epidurolisis - E. Fuerte del alivio del dolor a corto plazo en pacientes con dolor radicular y adherencias epidurales. E. Menos fuerte a largo plazo. (Rev Soc Esp Dolor 2013) - Indicado en Sd. Postlaminectomía: Adherencias epidurales+ Fibrosis +/- mediadores de la infalmación : dolor radicular Destrucción mecánica con SF+/- CORTICODES. 19
Infiltración de Facetas - Indicada en Sd. Facetario (dolor somático no irradiado) - Bloqueo con AL +/- corticoides del ramo medial de la raiz dorsal - Valor diagnóstico y terapéutico: Evidencia buena a corto y largo plazo Infiltración intraarticular: - Limitada evidencia para Sd. Facetario Rizolisis ( RDF térmica del ramo medial de la raiz dorsal) -Buena evidencia a corto y largo plazo -Tras un bloqueo facetario positivo 20
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Complicaciones Contraindicaciones - dolor en zona de punción : el más frecuente - cefalea 3,1% - punción vascular - infección - aumento dolor espalda - aunción raiz nerviosa - punción dural - punción medular - reacción anafiláctica ( contraste iodado) - Ef.adv derivados de la medicación (corticoides, A.local) - infección local, sepsis - alteraciones coagulación, - tratamiento anticoagulante - Enf. Psiquiátricas graves descompensadas - Sd. cauda equina - Radiculopatía compresiva - enfermedades ag descompensadas - embarazo, lactancia - alergia a medicación (A.local, corticoides) - No CI firmado 22
Infraestructura 1.Sala de técnicas 2.Monitorización 3.Toma de oxígeno 4.Carro de anestesia. 5. Kit de PCR 6. Soporte visual ( escopia, TC, ECO) 7. Equipo de radiofrecuencia 8. Equipo humano entrenado 9. Consentimiento informado 10. H. Clínica ( Hemograma, Coagulación) 11. Recomendaciones paciente 23
Corticoides clara evidencia de su uso por vía epidural: Se recomienda la administración lo más próximo posible al lugar de la lesión y la utilización de la visión radiológica. Compresión radicular mecánica y química: grandes efectos antiinflamatorios (inhibe la síntesis de prostaglandinas, bloqueo de PLA2 y estabilización de membranas celulares) Los más frecuentes utilizados: triamcinolona, betametasona, dexametasona, metilprednisolona. Ef.adv: eritema facial, náuseas, erupciones cutáneas, fiebre, insomnio. Reacciones alérgicas, hiperglicemia, HTA supresión eje Hp-Hf-suprarrenal. 24
Calendario Guías clínicas: Fase diagnóstica: 2 procedimientos en intervalos de 2 a 4 semanas. Fase terapéutica: intervalo de 2 meses o más entre infiltraciones tras una mejoría de > 50% durante 2 meses 1-2 semanas (diferentes localizaciones) Máximo de 4 al año Rizolisis: intervalos de 6 meses entre procedimientos Práctica diaria (medio laboral): De 1 a 3 infiltraciones ( según respuesta). Intervalo de 1 a 2 semanas. 25
Gracias