GUIA DE PRACTICA CLÍNICA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA l- NOMBRE Y CIE10 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC); J13 a J18 ll- DEFINICIÓN: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como un cuadro infeccioso del parénquima pulmonar, de carácter agudo, adquirido fuera de un establecimiento hospitalario, y que representa un proceso incubado en el medio ambiente comunitario, que genera manifestaciones sistémicas y que se acompaña de infiltrados inflamatorios en la radiografía del tórax y hallazgos a la auscultación compatibles con inflamación pulmonar (estertores localizados o ruidos respiratorios alterados). lll- FRECUENCIA La NAC es un importante problema de salud pública, cuando se combina con la influenza alcanza la séptima causa de muerte y, aproximadamente 500,000 adultos son admitidos al hospital anualmente en EEUU (1). La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a 13,4 por cada mil habitantes, con tasas más altas en los extremos de la vida y en varones. 6,7 Por la diversidad de criterios diagnósticos existentes y debido a que la NAC no es una enfermedad de declaración obligatoria, muchos casos no se notifican. La incidencia de la NAC en la población adulta en nuestro medio es desconocida (4). La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en especial la neumocócica, es de alrededor de 5%; cuando se evidencia bacteriemia, hasta 20%; y, en casos de meningoencefalitis, 30%. Sin embargo, la mortalidad de la neumonía neumocócica puede llegar hasta 80% en pacientes inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos (4). Existe 2 hechos reconocidos mundialmente que complican este problema de salud: 1- un mayor riesgo de infección con cepas de gérmenes resistentes a los medicamentos habituales NAC como estreptococos pneumoniae. 2- El incremento de infección con gérmenes pocos comunes de usual infección intrahospitalaria como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter, y Estafilococo aureus meticilino resistente (MRSA). lv- ETIOLOGÍA: La etiología de la NAC según la evolución de la enfermedad: 1
Paciente que requiere manejo extrahospitalario: Estreptococo Pneumoniae. Mycoplasma Pneumoniae. Hemophilus Influenza. Clamydia Pneumoniae. Virus respiratorios: Influenza A y B, adenovirus, virus sincicial respiratorio, parainfluenza. Paciente que requiere manejo intrahospitalario (No cuidados intensivos). Estreptococo Pneumoniae. Mycoplasma Pneumoniae. Hemophilus Influenza. Clamydia Pneumoniae Legionella Species. Aspiración. Virus respiratorios: Influenza A y B, adenovirus, virus sincicial respiratorio, parainfluenza. Paciente que requiere manejo intrahospitalario en cuidados intensivos: Estreptococo Pneumoniae. Estafilococo aureus. Legionella Species. Bacilos gran negativos: Haemophilus Influenza. Condiciones especiales y gérmenes frecuentes: Alcoholismo Estreptococo Pneumoniae, anaerobios orales, klebsiella Pneumoniae, Acinetobacter species, Micobacterium TBC. EPOC / Fumador Hemophilus influenza, Pseudomona aeruginosa, legionella Sp, Streptococo Pneumoniae, moraxella cataralis, clamidia Pneumoniae. Aspiración: bacilos entéricos gran negativos, anaerobios orales. Absceso pulmonar Estafilococo meticilino resisitente extrahospitalarios (CA- MRSA), anaerobios orales, hongos endémicos, M. tuberculoso. HIV Infección temprana Streptococo Pneumoniae, H. influenza, M. Tuberculoso. HIV Infección tardía Pneumocisti, criptococo, histoplasma, Aspergilus, Micobacteria atípica, P. aeroginosa, H. Influenza, y los listados en infección temprana Enfermedad estructural P. aeroginosa, Burkholelia cepacia, S. aurues, Pulmonar: bronquiectasias Epidemia de influenza Influenza, Pneumoniae, S. aureus, H. influenza. Abuso de drogas S. aureus, anaerobios, M.tuberculoso, S. Pneumoniae Inyectables. Diabetes Mellitus Estreptococo Pneumoniae, S. aureus. Residentes en geriatricos Estreptococo Pneumoniae, S. aureus, Bacilos GN, anaerobios, Clamidia. V- FACTORES DE RIESGO: 2
Edad avanzada, fumador, presencia de comorbilidades: Diabetes, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, enfermedad hepática, inmunosupresión, uso de corticoides crónicamente. Vl-CUADRO CLÍNICO: Paciente con, tos, fiebre, producción de esputo, dolor pleurítico y radiografía que evidencia compromiso del parénquima pulmonar inflamatorio, el examen clínico es un componente importante en la detección de rales (crépitos) o sonidos bronquiales pero es menos sensible y específico que la radiografía de tórax, tanto las características clínicas y los hallazgos físicos pueden faltar o estar alterados en los paciente ancianos. Criterios diagnósticos: 1- Cuadro clínico: Fiebre, tos, dolor pleurítico, producción de esputo. 2- Radiografía de tórax con compromiso inflamatorio parenquimal con o sin soporte microbiológico. Criterios de severidad: Existen 2 escalas que son usadas para valorar la severidad de la neumonía. 1. Score de CURB 65. Factores clínicos Puntos Confusión 1 Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dl 1 Frecuencia respiratoria > 30 resp. por 1 minuto Presión arterial sistólica < 90 mm Hg 1 o Presión arterial diastólica < 60 mm Hg Edad > 65 años 1 Puntaje Total Score CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación 0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio 1 2.7 2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado 3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la 4 o 5 27.8 admisión a cuidados intensivos 3
2. Indice de severidad de neumonía (PSI) NEUMONÍA SEVERA: A pesar la importancia del diagnostico y de la alta mortalidad es difícil definir y predecir la neumonía severa, las definiciones van desde neumonía que requiere admisión a UCI hasta neumonía que tiene alto riesgo de muerte, algunas definiciones se basan en la necesidad de admisión a UCI, necesidad de ventilación mecánica, desarrollo de complicaciones médicas y mortalidad. Actualmente solo existe una definición operacional basada en la presencia o desarrollo de los siguientes criterios: Criterios modificados de la Sociedad Americana de Tórax Criterios mayores (presencia de 1 criterio) Necesidad de ventilación mecánica Presencia de shock séptico Criterios menores (presencia de 2 criterios) Presión sistólica < 90 mmhg Compromiso radiográfico multilobar 4
PaO2 / FiO2 < 250 mmhg. Criterios de la Sociedad Británica de Tórax Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min Presión diastólica < 60 mmhg Nitrógeno ureico > 20 mg/dl Confusión mental de reciente aparición PAS = presión arterial sistólica; PAD = presión arterial diastólica. Vll- EXAMENES AUXILIARES: 1- Hemograma, hematocrito, urea, creatinina. 2- Radiografía de tórax. 3- Exámenes para determinar la etiología (germen) Cultivo de esputo, cultivo de aspirado bronquial, solo para pacientes hospitalizados falla al tratamiento extrahospitalario, infiltrado cavitario,, abuso activo de alcohol, derrame pleural. 4- Hemocultivo, solo en caso de neumonía severa, admitidos en UCI, esplenectomizados, efusión pleural, infiltrado cavitario en la radiografía, leucopenia, enfermedad hepática crónica severa. 5- AGA electrolitos en neumonía severa. Vlll. MANEJO: Toma de decisiones: Admisión hospitalaria: Score de enfermedad severa como CURB 65 y el índice de severidad de neumonía (PSI) se toman en cuenta para estas decisiones y esto debe ser suplementado con algunos factores subjetivos como la posibilidad, la disponibilidad y la seguridad de la ingesta oral. Admisión a UCI. 1- Admisión directa pacientes con shock séptico que requiere vasopresores e insuficiencia respiratoria que requiere intubación y ventilación mecánica. 2- Paciente que tenga más de 3 criterios de PSI o un CURB 65 4 o 5. Pacientes con CURB 65 > de 2 requiere manejo hospitalario. Terapia antibiótica. 1- Tratamiento extrahospitalario. a- Paciente sin factores de riesgo para estreptococo pneumoniae., sin comorbilidades. Un macrólido (Azitromicina, claritromicina o eritromicina (fuerte recomendación nivel evidencia l) Doxiciclina (débil recomendación nivel evidencia lll). b- Presencia de comorbilidades como falla crónica cardiaca, pulmonar, hepática, renal, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedades malignas, esplenectomizados, inmunosupresión, o uso de antimicrobianos dentro los 3 meses previos. Fluorquinolona respiratoria (moxifloxacino, levofloxacino 750 gr, gemifloxacino), Betalactamico más un macrolido (Fuerte recomendación nivel evidencia l) 1-3 gr de amoxicilina, amoxicilina con acido clavulanico 2gr c/12h, alternativas ceftriaxona, cefuroxima, doxiciclina puede ser alternativa a los macrólidos (débil recomendación nivel evidencia lll). 5
c- En regiones donde hay alta incidencia de Estreptococo macrólido resistente, considerar el uso de Fluorquinolona respiratoria (moxifloxacino, levofloxacino 750 gr, gemifloxacino) 2- Tratamiento hospitalario que no requiere manejo en UCI. Fluorquinolona respiratoria (moxifloxacino, levofloxacino 750 gr, gemifloxacino) (fuerte recomendación nivel evidencia l) Betalactamico más un macrolido (Fuerte recomendación nivel evidencia l) preferible usar cefotaxima, ceftrixona, Ertapenen con doxiciclina puede ser alternativa a los macrólidos (débil recomendación nivel evidencia lll). 3- Paciente hospitalizado que requiere manejo en UCI. Betalactámico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina sulbactam) mas azitromicina (Nivel de videncia ll) o Fluorquinolona respiratoria (nivel de evidencia l), para los Paciente alérgicos a penicilina se puede usar fluorquinolona con aztreonan. Para infección con Pseudomona use un betalactamico antineumococo y antipseudomonal (Piperacilina/Tazobactam, cefepime, imipenen o meropenen) mas ciprofloxacino o levofloxacino 750mg o betalactamico más aminoglicósido y azitromicina o Betalactámico mas aminoglcósido y fluorquinolona antineumococo. Para infección por estafilococo meticilino resistente extrahospitalario añadir linezolid o vancomicina. Tratamiento temprano dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas con oseltamivir o zanamivir es recomendado para paciente con influenza A. Cambio de terapia endovenosa a terapia oral: - Hemodinamicamente estable. - Mejoría clínica. - Adecuada ingesta de medicación por vía oral. Duración de la terapia antibiótica. Paciente con neumonía deben ser tratados como mínimo 5 días (Nivel de evidencia l) debe estar afebril por 48 a 72 horas Criterios de alta. Paciente debe ser dado de alta los más pronto inmediatamente se encuentre clínicamente estable, que no tenga otro problema médico y tiene un medio ambiente seguro para continuar el cuidado. IX- BIBLIOGRAFÍA: 1- Infectious diseases society of america /American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of comunity- Acquired Pneumonia in adults. Clinical infectious Diseases 2007;44:s27-72. 2- Defining and predicting severe community acquired pnemonia. Curren opinion in infectious diseases 2010,23:158-164. 3- Validation of the infectious disease society of America /American thoracic society guidelines for sever community acquired pneumonia Crit Care med 2009 Vol 37 N12. 4- The European Vision of community acquired pnemonia. Semin Respir Crti Care Med 2009,30136-145. 5- The Alphabet Soup of Pneumonia: CAP, HAP, HCAP, NHAP, and VAP. Semin Respir Crti Care Med 2009,30:3-9. 6
6- Manejo y tratamiento en la neumonía adquirida en la comunidad. 7- Medica peruana V23 Enero abril 2006. 8- Defining and predicting severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2010; 23:158 164. 7