SINUSITIS Rosa Babarro Fernández Ana Carracedo García DEFINICION El término sinusitis hace referencia al proceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales. En general se trata casi siempre de una entidad banal por extensión de la patología desde las fosas nasales. En raras ocasiones afecta a un solo seno, por lo que sería más correcto el concepto de rinosinusitis. No todos los senos se afectan por igual. Clásicamente se considera que en el adulto el más frecuentemente afectado es el seno maxilar, mientras que en la edad pediátrica el más afecto es el etmoides. Con el desarrollo de la endoscopia como método exploratorio, se ve que también en adultos se afectan las celdas etmoidales, sobre todo las anteriores. CLASIFICACIÓN Sinusitis aguda: la duración es <4 semanas y los síntomas se resuelven completamente. Sinusitis subaguda: tiene una duración de 4 a 12 semanas y los síntomas se resuelven completamente. Sinusitis crónica: tiene una duración >12 semanas, con posibles reagudizaciones. Sinusitis aguda recurrente: 4 o más episodios de sinusitis aguda en un año, con un intervalo de 10 días libre de síntomas entre los episodios. RECUERDO ANATÓMICO Los senos paranasales son cavidades neumáticas que circundan las fosas nasales y se extienden desde la base del cráneo hasta la órbita y el hueso malar. Están revestidos por mucosa de tipo respiratorio (epitelio pseudoestratificado, epitelio ciliado, columnar) que se continúa, a través de un ostium, con el revestimiento de la cavidad nasal. Este epitelio contiene, además, células caliciformes productoras de moco y glándulas seromucosas. El drenaje de los senos está favorecido por el movimiento de los cilios y la gravedad, que conducen el moco y los detritus hacia los ostium de drenaje y de allí a las fosas y nasofaringe. En el caso del seno maxilar o el esfenoidal, el drenaje se realiza de forma activa (antigravitatorio) hacia el ostium al estar éste situado a un nivel superior al del seno. 1
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Todos los orificios de drenaje de los senos en las fosas nasales se encuentran debajo de los cornetes medio y superior. El etmoides posterior y esfenoides drenan en el meato superior por debajo de los cornetes superiores. El ostium de las celdas etmoidales anteriores, el seno maxilar y el seno frontal comparten un lugar común de drenaje en el meato medio (complejo ostiomeatal). ETIOLOGÍA Los tres factores esenciales para el normal funcionamiento de los senos paranasales son: permeabilidad del ostium funcionamiento ciliar calidad de las secreciones nasales glandulares. Cualquier alteración en uno de estos tres factores puede desencadenar un proceso inflamatorio de los senos paranasales. Causas locales -Inspiración de aire frío y seco (calefacción, aire acondicionado, contaminación). -Fármacos (abuso vasoconstrictores tópicos). -Infección rinógena (vírica o bacteriana). -Infección dentaria. -Traumatismos físicos: secundarios a una sonda nasogástrica, fracturas nasales, taponamientos. -Obstrucción mecánica: secundaria a patología septal, cuerpos extraños, concha bullosa o pólipos. -Anomalías congénitas: atresia de coanas, hendidura palatina. Causas sistémicas -Malnutrición. -Diabetes mal controlada. -Discrasias sanguíneas. -Corticoterapia prolongada. -Quimioterapia. -Deficiencia de Ig G, SIDA. -Inmunodepresión. -Enfermedades autoinmunes (Wegener, pénfigo,..). -Discinesias ciliares primarias, Fibrosis quística. EVALUACIÓN DEL PACIENTE Actualmente cada vez son más los autores que evitan el uso de la radiografía para el diagnóstico de la sinustis aguda, debido a lo limitada que es para el estudio anatómico de los senos paranasales y al hecho de que para el diagnóstico es suficiente con la clínica del paciente. ANAMNESIS La sintomatología que presenta el paciente es muy característica y suele estar precedida de un cuadro catarral de vías altas. Los síntomas más 2
frecuentes son: 1. Cefalea (en sinusitis esfenoidal se irradia a región occipital o temporal). 2. Congestión nasal. 3. Rinorrea anterior o posterior. 4. Febrícula. 5. Dolor a la presión de senos afectos: -En sinusitis maxilar a nivel de seno maxilar. -Afectación etmoidal: en región supraorbitaria o suborbitaria, canto interno del ojo. -En región frontal en sinusitis frontales. EXPLORACIÓN FÍSICA Es muy importante realizar una rinoscopia anterior: mucosa nasal inflamada, cornetes inferiores hipertróficos, rinorrea espesa. TRATAMIENTO 1. Medidas generales (lavados nasales abundantes). 2. Antibioterapia: la sinusitis aguda es una patología frecuente en la que están implicados, desde el punto de vista etiológico, los virus respiratorios y las bacterias, siendo éstas últimas las responsables de la sintomatología típica de la sinusitis. Por tanto, a la hora de considerar el tratamiento de la sinusitis, se debe tener en cuenta el uso de antibióticos. El tipo a utilizar depende del agente etiológico implicado. Sinusitis maxilar leve. En paciente inmunocompetente y sin comorbilidad. Sinusitis maxilar moderada. En paciente con inmunodepresión o comorbilidad. Sinusitis frontal o esfenoidal. Sinusitis grave o complicada. (Requiere derivación hospitalaria). Sinusitis maxilar de origen dental y sinusitis crónica. Tratamiento de elección Tratamiento sintomático Moxifloxacino o levofloxacino Cefalosporinas de 3ª generación vía intravenosa Amoxicilina-Clavulánico. Moxifloxacino Alternativas Amoxicilina Amoxicilina-Clavulánico. Telitromicina Amoxicilina-Clavulánico vía intravenosa Clindamicina o metronidazol+- amoxicilina o levofloxacino Pautas de tratamiento antibiótico de la sinusitis bacteriana aguda de adquisición en la comunidad (Consenso 2003). 3
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Pautas de Tratamiento Amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 10 días. Amoxicilina-Clavulánico 875/125mg cada 8 horas, vo, 10-14 días. Claritromicina 250-500mg/12 horas, vo, 7 a 10 días. Azitromicina 500mg cada 24 horas, vo, 5 días. Levofoxacino 500mg cada 24 horas, vo, durante 7-10 días. La duración del tratamiento en condiciones normales es de unos 10 días. Pero en determinados casos (pacientes con respuesta lenta) es aconsejable prolongarlo hasta 2 o 3 semanas. Necesidad de tratamiento INDIVIDUALIZADO, iniciar durante 10 días y si persiste clínica ampliar duración a 14 días. 3. Tratamientos coadyuvantes: -Vasoconstrictores tópicos: el fin es restablecer las condiciones normales de ventilación e integridad anatómica de las fosas nasales. El vasoconstrictor nasal disminuye el edema y la inflamación, restableciendo el drenaje de los senos paranasales y contribuyendo, por tanto, en gran medida a la resolución de la sinusitis. -Mucolíticos. -Corticoides tópicos nasales. -Corticoides sistémicos. -Analgésicos, AINES. COMPLICACIONES Las complicaciones de las sinusitis no son frecuentes, pero debido a las estructuras que rodean a los senos paranasales pueden ser de extrema gravedad. Se originan cuando la infección progresa a través de las paredes óseas o canales vasculares. 1. Complicaciones orbitarias: -El seno paranasal más frecuentemente involucrado son las celdas etmoidales anteriores (a través de fisuras de la lámina papirácea). -Se clasifican en 5 grados (clasificación de Chandler): Grado I: Edema inflamatorio. Grado II: Celulitis orbitaria. Grado III: Absceso subperióstico. Grado IV: Absceso orbitario. Grado V: Trombosis del seno cavernoso. -Sospecha diagnóstica por la clínica (cefalea + fiebre + insuficiencia respiratoria nasal + tumefacción ocular) y confirmación con TAC de senos paranasales. -Derivar siempre a urgencias hospitalarias para diagnóstico e ingreso para tratamiento. 4
2. Complicaciones intracraneales: -Se desarrollan a través de tromboflebitis del sistema venoso. -Los senos más involucrados son por orden de frecuencia: frontal, etmoidal y esfenoidal. -A nivel intracraneal se pueden desarrollar dos cuadros: meningitis y abscesos (epidural, subdural y cerebral). -Ante la sospecha derivar siempre a urgencias hospitalarias. 3. Complicaciones óseas: -Complicación muy rara. -Por extensión directa o venas del diploe. -Ingreso hospitalario para tratamiento intravenoso. Puntos clave 1- El principal mecanismo de producción de las sinusitis es la obstrucción del ostium de drenaje del seno paranasal. 2- El diagnóstico es principalmente clínico. La radiología no es necesaria para el diagnóstico definitivo. 3- En adultos el seno más frecuentemente afectado es el maxilar, mientras que en los niños es el etmoides. 4- El tratamiento debe de ir dirigido a restablecer las condiciones fisiológicas de ventilación y drenaje. 5- La aparición de edema palpebral, inflamación periférica ocular, dolor y fiebre son signos sugestivos de una complicación orbitaria. 6- Ante la sospecha de complicaciones, remitir a centro hospitalario. BIBLIOGRAFÍA Cenjor C, Martínez D, Gutiérrez R, Márquez F, Sanabria J. Complicaciones de las sinusitis. En Manual de Otorrinolaringología. 1ª ed, Vol I. Ramírez CR. Madrid: editorial Interamericana; 1998. Sinusitis agudas y crónicas y sus complicaciones. Manual del Residente de ORL y Patología cervicofacial. Tomo II, p 1085-1099. François M. Etmoiditis agudas infantiles. Enciclopedia Médicoquirúrgica: E-20-440-A-10. Elsevier-Masson 2008. García-Valdecasas Bernal J., Aviñoa Arias A., Ballesteros, Navarro J.M., Sainz Quevedo M. Antibióticos. Farmacología infecciosa. Protocolos de tratamiento. En Farmacología aplicada en Otorrinolaringología. Ponencia oficial de la SEORL y PCF 2011. Cap 3 p. 59-83. 5