TITULO: EL VALOR DE LA VOLUNTAD EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO H C M, INSTITUTO DEL CORAZÓN DE MOZAMBIQUE, y LA CHAINE DE L ESPOIR/FRANCIA. AUTORES: DR CRISANTO ABAD CERULIA. Cooperante internacionalista cubano H C Maputo ( HCM) DR. ATANASIO TAHEDA. Jefe de Servicio de Cirugía pediátrica del HCM. DRA. VANDA AMADO. Adjunto HCM DR. EUGENIO LANGA. Residente HCM RESUMEN: El trabajo versa sobre las acciones de salud en cirugía pediátrica que se pueden realizar en misiones cortas, en países con dificultades de desarrollo en el área de la salud y específicamente en cirugía pediátrica. Hasta el año 2012 Mozambique no contaba con especialistas de cirugía pediátrica, siendo asumida la especialidad por cirujanos generales de adultos, y las cirugías complejas o las malformaciones congénitas eran efectuadas junto a estos cirujanos por especialistas de Estados Unidos o de Europa que viajan al país en misiones humanitarias al tiempo que se reclutaban pacientes que eran mantenidos hasta el momento de la llegada de las diferentes ONG. Las visitas cumplían doble objetivos, por una parte se le resolvía el problema a un número reducido de pacientes y por otro lado se lograba el entrenamiento de los cirujanos Mozambicanos. Felizmente Mozambique desde el 2012 cuenta con los dos primeros cirujanos pediátricos del país ubicado en el Hospital central de Maputo. La Chaine de l Espoir, es una de esas ONG, de Francia, que cuenta con especialistas de alta calificación y que con voluntad impresionante ayuda a un número grande de países de África en el área de la salud, y uno de los países incluidos es precisamente Mozambique.
INTRODUCCIÓN. Mozambique, es un país grande y rico pero con una pésima distribución de las riquezas. Hay pobreza extrema en sus casi 20 millones de habitantes. En la población infantil es alta la incidencia de tuberculosis, malnutrición, SIDA, Malaria, malformaciones congénitas y tumores malignos. Debido a su poco desarrollo en la especialidad de Cirugía pediátrica, estaban obligados a reclutar, un número de estos pacientes con patologías complejas y esperar por ONGs de Estados Unidos de América y Europa para lograr la solución quirúrgica al tiempo que los cirujanos mozambicanos se entrenaban, los otros niños que no tienen recursos financieros para viajar a África del Sur o Europa simplemente morían o cursaban largos tiempos con secuelas de sus complicaciones, hasta morir. Felizmente ese cuadro cambio y ya cuenta con especialistas mozambicanos bien entrenados que solucionan un número importante de estas dolencias, aunque aun no cubren, las necesidades del país. La Cooperación de CUBA con sus brigadas médicas ha sido determinante. La Chaine de l Espoir, es una de esa ONG de Francia que cuenta con especialistas de alta calificación para ayudar a varios países de África en diferentes ramas de la salud, sus profesionales cumplen con misiones asistenciales y docentes, así como entrenamientos prácticos en misiones cortas. MATERIAL Y MÉTODO: Se Coordinaron contactos personales y de amistad con especialistas pertenecientes a la ONG La Chaine de L espoir,( entre ellos nuestro amigo y compañero el cirujano pediátrico español, José Uroz Tristán), quien en una de sus frecuentes visitas y estancias en África a lo largo del año 2012, incluyó a la ciudad de Beira en Mozambique, y el Instituto del Corazón (ICOR) de Maputo. Se realizaron las coordinaciones necesarias con el servicio de cirugía pediátrica y el departamento de cirugía del HCM, para llevar a cabo una misión asistencial y docente con introducción de nuevas técnicas quirúrgicas y medios diagnósticos en el país ( cirugía videoasistida y vía de abordaje transanal para la enfermedad Hirschsprung ) En Marzo del 2013 se reclutaron 20 pacientes con diferentes patologías y se coordinaron horarios corridos para efectuar las operaciones y así no afectar el trabajo diario del hospital. Se dictaron conferencias referentes al esófago, las malformaciones ano rectales, Enfermedad de Hirschsprung, entre otros aspectos. El objetivo fundamental era poder demostrar que con voluntad y entrega todo es posible en Cirugía Pediátrica. RESULTADOS: Se reclutaron 20 pacientes, realizándoles un amplio proceso clínico y exámenes complementarios. Entre ellos habían 5 pacientes que estaban
ingresados en las enfermerías, para diagnósticos y tratamientos, 3 de los cuales trataban de recuperar un buen estado general en la sala de malnutrición del hospital. En total fueron operados 14 pacientes; 6 de ellos no alcanzaron a viajar a la capital del país por diversas razones. Se contaba con 8 días para realizar la misión y hubo que requerir de una organización cronométrica para poder cumplir con cada jornada de trabajo. Los escenarios fueron el Hospital Central de Maputo (HCM) y el Instituto del Corazon (ICOR); El primer día de la llegada, en horas de la tarde, se pasó visita y se discutieron todos los casos, efectuando además el programa quirúrgico. Se organizó todo de modo que pudiéramos efectuar el trabajo diario del servicio y del Instituto del Corazón y luego, se trasladaban los casos al ICOR (unos 6 Km de distancia) y se comenzaba el otro turno de trabajo. Ninguno de los especialistas mostró signos de cansancio, ni puso por encima de la misión otras prioridades. Se dictaron conferencia cuyo horario de comienzo fue 7:30 horas, para poder después continuar con los tratamientos quirúrgicos programados en la unidad quirúrgica. Se practicaron las primeras intervenciones con video asistencia en varios casos; niños con diagnóstico de estados intersexuales y E. Hirschsprung. Todos los pacientes evolucionaron bien, no existieron complicaciones y hoy son seguidos por el servicio de cirugía pediátrica mozambicano como complemento de su tratamiento o el seguimiento lógico a estos tipos de cirugías. La tabla muestra la relación de los casos por patologías y los resultados de las intervenciones. ( ver fotos) No caso Edad Diagnostico Evolución 1 5 años Estenosis esofágica por ingestión de cáustico 2 6 años Estenosis esofágica Esofagitis de Barret. RGE 3 3 años Estenosis Esofágica por RGE 4 14 años Genitales ambiguos 5 9 años Genitales ambiguos 6 17 años Genitales ambiguos 7 6 años Hipospadias proximal 8 4 meses MAR con fístula uretral 9 3 meses MAR fístula vestibular
10 2 años Fístula recto uretral iatrogénica 11 5 meses MAR fístula recto uretral bulbar 12 3 años Tumor de Wilms 13 y 14 3 años y 7 años Enf de Hirschsprung GALERIAS DE FOTOS Caso No 1 de 5 años de edad estenosis esofágica por ingestión de cáustico de 4 años de evolución, sin un tratamiento adecuado. Se realizó dilatación retrograda por gastrostomía (se colocó botón para nutrición posterior). Observe el estado de desnutrición a pesar de la gastrostomía realizada 30 días antes de la intervención definitiva. Dejando una sonda para la colocación de guía para dilataciones posteriores.
Caso No 2. Se trata de un niño de 5 años que desde hace 4 años sufre de estenosis del esófago secundaria a RGE (esófago de Barret).Controlado como síndrome pilórico y tratado como tal su estado se deterioró los dos últimos años. Un mes antes se consultó por los cirujanos pediátricos del hospital.estado crítico de desnutrición se realizó gastrostomía para alimentación, no se realizó dilatación esofágica por falta de dilatadores y esofagoscopia. Se efectuó laparotomía y a través del estomago se realizo dilatación retrograda. Se realizo fundoplicatura de Nissen y se dejó sonda nasogástrica para pasar una guía para dilataciones posteriores con dilatadores alternativos se dejo botón gástrico para garantizar la recuperación nutricional. evolución.
. Caso No 3. Niña de 5 años con esófago de Barret. Se realizó resección alta de la estenosis y anastomosó el estomago intratorácico por vía trans-hiatal realizando sutura termino terminal. evolución.
Casos 4 y 5 hermanos de 13 y 9 años, ambos criados como hembras. El mayor con desarrollo mamario para su edad y ambos con cromatina sexual positiva para sexo femenino. Por video laparoscopia observamos existencia de ovarios, útero y trompas. Además de existir vagina de buen tamaño cerrada al exterior. Se realizó genitoplastia externa con vaginoplastia y clitoridoplastia a cada uno adecuando el aspecto externo de los genitales al sexo femenino.
Caso No 6. Adolescente de 17 años criado como varón, pero genéticamente de sexo femenino; con un desarrollo mamario completo. Psicológicamente carácter y orientación masculina y posee además un pene de tamaño adecuado para su edad. Operado anteriormente donde realizaron (exéresis de restos de útero) por equipo de cirujanos extranjeros años antes y de ovoteste en su lado izquierdo. No tiene vagina. Se decide orientar su morfología externa al sexo masculino tras laparoscopia y endoscopia. Pendiente de realizar mastectomía.
Caso No 7 Hipospadias proximal, resuelta según técnica descrita por Koff.(Introducción de esta simple técnica en Mozambique ).
Caso No 8.Malformación ano rectal (MAR) con fistula vestibular. Observe la colostomía a cabos separados.
Caso No 10. Operado de MAR malformación ano rectal alta. Fístula rectouretral de etiología iatrogénica post cirugía en nuestro centro. Re intervención por vía sagital posterior. Observe cistotomía preoperatoria y colostomía a cabos separados con fístula mucosa distal.
Casos 11 y 12 Enfermedad de Hirschsprung operados por técnica de De la Torre Mondragón, sin colostomía previa.
CONCLUSIONES Queda demostrado que con voluntad y entereza todo es posible en cirugía pediátrica Es un buen precedente para que la Sociedad Cubana de Cirugía Pediátrica asuma esta modalidad de misiones cortas y podamos ayudar a países de América latina y África, desde el punto de vista asistencial y docente.