Diagnóstico y Tratamiento del Síntoma de Parto Prematuro Dr. J. Andrés Poblete L Unidad de Medicina Materno Fetal Departamento Obstetricia y Ginecología Pontificia Universidad Católica de Chile
Generalidades Causa más importante de morbi-mortalidad perinatal Excluídas las malformaciones congénitas, es responsable: 75% muertes perinatales 50% anormalidades neurológicas
Generalidades Ocurre entre las 20 y 37 semanas de EG Incidencia : USA 11% Europa 5 7% Chile aprox. 5 % PUC 6,7%
Frecuencia según causa
Frecuencia según causa
Complicaciones del Parto Prematuro
Morbilidad asociada a Prematurez Morbilidad Neonatal a corto plazo Sindrome Distres Respiratorio (SDR) Hemorragia intraventricular (HIV) Leucomalacia Periventricular Enterocolitis Necrotizante (ECN)
Morbilidad asociada a Prematurez Morbilidad Neonatal a corto plazo Sepsis Displasia broncopulmonar Ductus arterioso persistente
Morbilidad asociada a Prematurez Morbilidad Neonatal a largo plazo Parálisis Cerebral (PC) Retardo mental Retinopatía prematuro
Mortalidad asociada a Prematurez
Resultado Neonatal UC
Comparación Resultados Perinatales Chile - PUC Chile 2001 Chile 2003 UC 2004 Mortalidad Fetal Tardía 9,2 4,1 0,4 Mortalidad Neonatal precoz 2,6 4,5 3,1 Mortalidad Perinatal 11,8 8,6 3,5
Etiopatogenia Sindrome de Parto Prematuro infección intraamniótica isquemia utero-placentaria sobredistensión uterina factores inmunológicos stress
Fisiopatología Mecanismos del Parto Prematuro Inflamación Hemorragia decidual Sobredistensión Activación prematura de mecanismos fisiológicos
Etiopatogenia Infección y Parto Prematuro + Corioamnionitis Clínica Término : 1-5% Pretérmino: 25% + Corioamnionitos histológica Término : 10% Pretérmino: 32.8% + SPP y Mbs íntegras sin infección clínica Cultivo positivo de LA : 19%
Factores de riesgo Raza Edades extremas Situación socioeconómica Nivel educacional Estado nutricional extremo Tabaquismo
Factores de riesgo Parto prematuro previo Embarazo múltiple Metrorragia II trimestre Vaginosis bacteriana Bacteriuria asintomática Cirugía abdominal materna
Predictores bioquímicos Fibronectina Proteína de la matriz extracelular Ausente en secreción vaginal 22-37 semanas Marcador disrupción interfase corio-decidual Valor > 0.05 µg/ml se asocia aumento: 6 veces riesgo de parto < 35 semanas 14 veces riesgo de parto < 28 semanas
Predictores Ultrasonográficos Medición de Cervix
Predictores Ultrasonográficos
Predictores Ultrasonográficos
Predictores Ultrasonográficos
Criterios diagnósticos Edad gestacional entre 22 y <37 semanas Dinámica uterina 4 en 20 minutos Modificaciones cervicales cervix borrado > 50% y dilatado 1 cm borramiento y dilatación progresivos
Criterios diagnósticos Excepciones al criterio combinado a) contracciones uterinas persistentes sin modificación cervical progresiva (infección intraamniótica, coito reciente, drogas ilícitas,stress materno) b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable ( incompetencia cervical)
Tratamiento Medidas Generales Hospitalizar Reposo en cama Hidratación Sedación Evaluación materna y fetal: Hemograma,sedimento de orina, cultivos cervico vaginales PBF y/o RBNE
Tratamiento Reposo en cama No existe evidencia de que el reposo sea un componente estándar de la prevención o tratamiento del parto prematuro
Tratamiento Hidratación y sedación Teorías de sustentación + En animales, se inhibe la liberación de ADH por reflejo de Henry-Gauer + Mejora la isquemia en pacientes con volumen plasmático contraído La literatura no da soporte al uso de hidratación / sedación en el tratamiento inicial del parto prematuro
Tratamiento Agentes tocolíticos Betamiméticos Sulfato de Magnesio Bloqueadores de Calcio Indometacina Antagonistas de Ocitocina Progesterona altas dosis Alcohol etílico
Mecanismo Acción Tocolíticos β Adr R G AC camp PKA Célula Miometrial K+ R GC cgmp NTG GC PKG Relajación NO K+ SMg Ca 2+ Nif Ca 2+ Ca 2+ Oxt Atosiban R G PIP 2 PIP 2 R PLC PLC IP 3 IP 3 Ca 2+ Contracción IP3R G Ca2+ Ind Pg Bases fisiopatológicas de la tocolisis
Tocolíticos Ranking de tocoliticos ( EBM) Nifedipino Atosiban Indometacina (< 32 sem) Betamiméticos Sulfato de Magnesio
Conclusión Tocolíticos Editorial British Medical Journal BMJ 1979;I:71...in women in preterm labor, the use of tocolytics was frequently unnecessary, often ineffective, and occasionally harmful.
Conclusión Tocolíticos Los tocolíticos pueden prolongar el embarazo, sin mejorar el pronóstico perinatal y con riesgo para la salud de la madre. Los tocolíticos deben emplearse con el uso concomitante de corticoides,para mejorar el pronóstico perinatal.
Medidas Efectivas en Parto Prematuro o Profilaxis Antibiótica SBG o Corticoides Antenatales o Antibioticos para Bacteriuria asintomática o Antibioticos para Vaginosis Bacteriana
Estreptococo Grupo B en Medicina Perinatal Esquemas de Prevención Incidencia /1000 RN Vivos Periodo 1992-1995 Protocolo F de Riesgo 1,16 Periodo 1995-1999 Screening Universal 0,14 88 % de reducción Sweet et al.obstet Gynecol 2000;95(4):496-501
Estreptococo Grupo B en Medicina Perinatal Esquemas de Prevención Riesgo de sepsis precoz fue menor en el grupo de screening universal RR 0.46 CI 95% 0.37-0.60 RN con sepsis precoz por EGB 63% sin factores de riesgo Shrag et al.nejm 2002;347:233-39
Estreptococo Grupo B en Medicina Perinatal Recomendación Antibiótico a Utilizar (CDC) 1ª elección PNS 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 hrs hasta el parto Alternativa Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 hrs hasta el parto ACOG Committee Opinion 279 Obstet Gynecol 2002;100 (6):1405-1412
Corticoides en SPP 1972 Liggins y Howie Establecieron el beneficio del uso de corticoides antenatales en la reducción del SDR Utilizaron 12 mg im de Betametasona, 2 dosis separadas por 24 hrs. Reducción significativa del SDR y de la Mortalidad Perinatal, con parto ocurrido después de 24 horas y en los siguientes 7 días a la administración. Liggins GC, Howie RN. Pediatrics 1972; 50:515-25.
Corticoides en SPP 1994 NIH Consenso en Esteroides Antenatales los corticoides administrados antenatalmente ( betamesona o dexametasona) reducen significativamente el riesgo de SDR, HIV y muerte neonatal. Se recomienda su uso, a todas las mujeres entre 24 y 34 semanas en riesgo de parto prematuro NIH Consensus: AM J Obstet Gynecol 1995;173:246.
Meta-análisis Corticoides y PP Revisión Base de Datos Cochrane Metaanalisis 15 RCT Incidencia y severidad SDR HIV y ECN Mortalidad neonatal Crowley, 2000
Meta-análisis Corticoides y PP λ SDR (RR = 0.56; 0.46 0.70) λ HIV (RR = 0.47; 0.31 0.70) λ ECN (RR = 0.21; 0.05 0.82) λ MNN (RR = 0.68; 0.43 1.07) Harding, 2001
Betametasona vs Dexametasona λ λ Menor madurez pulmonar en ratas con Dexametasona Menor desarrollo neuroconductual en ratas con Dexametasona λ Betametasona reduce resistencia vascular placentaria en fetos con flujo AFD en Art. Umb. λ Betametasona reduce riesgo de LPV en RN 24-31 sem. Rayburn et al AJOG 1997; 176: 842 Wallace Lancet 1999; 353: 1404 Band NEJM 1999; 341: 1190
Dosis única o Dosis repetidas λ Existe evidencia sugerente de resultados neonatales adversos (microcefalia, RCIU, retraso D. Psicomotor) en fetos expuestos a dosis repetidas de esteroides λ Seguimiento a largo plazo de fetos expuestos a dosis única no ha demostrado efectos adversos similares. Goldenberg R. Obstet Gynecol 2002; 100: 1020-37
Corticoides en SPP Recomendación : Betametasona 12 mg im cada 24 hrs, 2 dosis. Esquema alternativo: dexametosona 6 mg ev cada 6 hrs por 4 dosis. Dosis única. Contraindicación a refuerzo semanal Recomendación UC: Dosis de refuerzo, si han pasado más de 4 semanas de la primera dosis.
Antibióticos en Parto Prematuro Existe sólida evidencia que el tratamiento de la Bacteriuria Asintomática reduce significativamente el riesgo de Parto Prematuro. Elder et al. AJOG 1971; 111: 441-62.
ATB para tratar Vaginosis Bacteriana o Base de Datos Cochrane. o McDonald y cols, Octubre 2002. o 10 estudios randomizados controlados. o Distintas intervenciones y tiempo de intervención. o Considera Grupos de alto y bajo riesgo
ATB para tratar Vaginosis Bacteriana Sin efecto en disminuir parto < 37 semanas OR 0.95 (95% IC 0.82-1.10) No disminuye partos menores de 34 y 32 semanas OR 1.20 (95% IC 0.69-2.07) Disminución en riesgo de RPO OR 0.32 (95% IC 0.15-0.67)
Tratamiento BV para prevenir Parto Prematuro Riggs. Clinical Obstetrics Gynecology. Dic 2004
ATB para tratar Vaginosis Bacteriana La evidencia actual no sostiene el uso rutinario de screening y tto de BV en población general para reducir el parto prematuro La heterogeneidad de los estudios impide hacer una recomendación definitiva en los grupos de alto riesgo de parto prematuro Riggs. Clinical Obstetrics Gynecology. Dic 2004
Tratamiento BV para prevenir Parto Prematuro Riggs. Clinical Obstetrics Gynecology. Dic 2004
Medidas NO Efectivas en Parto Prematuro Antibióticos en el Tratamiento del SPP Con Membranas Integras
Antibióticos 2000 Cochrane Review Metaanalisis : 10 RCT Hubo diferencias significativas : prolongar el embarazo reducción infección materna reducción enterocolitis No hubo diferencias significaticas: SDR y Sepsis neonatal Hubo aumento en la mortalidad perinatal en el grupo con ATB (King J et al. Cochrane Library, issue 4,2000)
Antibióticos 2001 ORACLE II RCT, multicéntrico ATB v/s Placebo 6295 pctes No mejora el resultado perinatal Reduce la infección materna (Kenyon SL et al. Lancet 2001;357:981-90)
Prevención de Parto Prematuro Manejo según Factores de Riesgo Detección precoz de actividad uterina y cambio cervical Quiescencia Farmacológica Progesterona
Prevención de Parto Prematuro Progesterona 1990 Keirse MJ Metanalisis 6 RCT Uso profiláctico de 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate Redujo significativamente PP OR 0.5; 95% CI 0.3-0.85
Prevención de Parto Prematuro