APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente. Generalmente es debido a una alteración de las estructuras abdominales, pero no hay que olvidar que en ocasiones su origen está fuera del abdomen (dolor referido). ASPECTOS CLAVE DE LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACION La anamnesis suele dar claves importantes para el diagnóstico. 1. Curso temporal.- a. El dolor agudo (horas o unos pocos días de evolución) puede deberse a procesos banales (ej, gastroenteritis) o graves (peritonitis, colecistitis, pancreatitis, infarto, etc.). b. El dolor subagudo (1-12 semanas) puede ser causado por procesos tumorales (estómago, páncreas, colon), inflamatorios (pancreatitis crónica, Crohn), úlcera péptica, etc. c. El dolor crónico a veces es debido a procesos orgánicos (tumores, pancreatitis crónica), pero muchas veces es de tipo psicosomático (dispepsia, colon irritable). 2. Localización.- Causas frecuentes de dolor abdominal según la localización: a. Cuadrante superior derecho y epigastrio.- Alteraciones gástricas (gastritis, úlcera, cáncer, dispepsia), hepatobiliares (hepatomegalia congestiva, hepatitis, abscesos, cólico biliar, colecistitis, abscesos subfrénicos, etc.), pancreáticas (tumores, pancreatitis) o colónicas (enfermedad inflamatoria intestinal, tumores). Tampoco se debe olvidar la posibilidad de que se deba a procesos torácicos (infarto de miocardio, pericarditis, neumonías y pleuritis). b. Cuadrante superior izquierdo y epigastrio.- Puede deberse a alteraciones gástroduodenales, pancreáticas, colónicas, torácicas o esplénicas (tumores, abscesos, infartos) c. Cuadrante inferior derecho.-apendicitis, tumores de colon, hernias, procesos ginecológicos (Enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, etc.), urinarios (cólico renal, cistitis, retención urinaria), adenitis mesentérica. d. Cuadrante inferior izquierdo.-alteraciones del colon (diverticulitis, isquemia, colitis ulcerosa, tumores), hernias, procesos ginecológicos o urinarios. e. Dolor difuso.-isquemia mesentérica, peritonitis, íleo, aneurismas aórticos, procesos médicos (porfiria, Addison, cetoacidosis, intoxicación por plomo, fiebre mediterránea familiar), intestino irritable, gastroenteritis. 3. Irradiación.- a. La irradiación a la espalda sugiere origen pancreático, aórtico, renal o biliar (punta del omóplato y hombro). b. La irradiación al hombro es típica de los procesos próximos al diafragma. c. La irradiación a los genitales es típica del dolor de origen nefro-ureteral. 4. Carácter.- El dolor de origen visceral (por espasmo, distensión o inflamación de víscera hueca) suele ser mal localizado (aunque a menudo con tendencia a referirse hacia la línea media), sordo, continuo o cólico, y no se modifica con los movimientos. Por el contrario, el dolor de tipo parietal (por irritación peritoneal) es continuo, nos cólico, está bien localizado y empeora con los movimientos corporales y a veces con la respiración. 1
5. Síntomas acompañantes: a. Vómitos: son poco específicos; casi cualquier enfermedad causante de dolor abdominal puede acompañarse de náuseas y vómitos. b. Diarrea: sugiere gastroenteritis, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, pancreatitis crónica o Addison. c. Estreñimiento: se produce de manera refleja en muchos procesos agudos. Cuando acompaña al dolor crónico apunta a tumor de colon o colon irritable. d. Fiebre: Cualquier tipo de enfermedad infecciosa o inflamatoria (colecistitis, pancreatitis, gastroenteritis, neumonía, EII, etc). A veces también los tumores se acompañan de fiebre. Va en contra de causa psicosomática (colon irritable), úlcera péptica o trastorno vascular. e. Pérdida de peso: la pérdida de peso que acompaña al dolor abdominal crónico sugiere causa tumoral o malabsorción intestinal asociada. f. Hemorragia: la rectorragia acompañando al dolor agudo sugiere colitis isquémica o EII; cuando acompaña al dolor crónico, cáncer de colon o diverticulosis. La hematemesis puede deberse a trastorno gástrico (úlcera, tumor) o hepatopatía con alteración esofagogástrica asociada (varices, gastropatía hipertensiva). La púrpura cutánea sugiere vasculitis (ej, Schonlein-Henoch). Los hematomas en el abdomen, hemorragia de pared, hematoma retroperitoneal o pancreatitis. g. Síntomas urinarios: polaquiruria, disuria o hematuria apuntan lógicamente a un trastorno del aparato urinario como causa del dolor (cólico, infección) 6. Factores modificadores: a. Alivio con la ingesta de alimentos: sugiere úlcera péptica, sobre todo duodenal. b. Empeoramiento con la ingesta: casi todos los trastornos orgánicos. c. Alivio con la defecación: sugiere alteración del colon, sobre todo enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y cuadros suboclusivos (tumores, bridas). d. Alivio con antiácidos: sugiere gastritis o úlcera e. Alivio con espasmolíticos: sugiere origen en víscera hueca (cólico biliar, cólico renal, intestino irritable) 7. Intensidad: El dolor agudo muy intenso sugiere una causa grave (perforación de víscera hueca, rotura de aneurisma aórtico, pancreatitis, isquemia mesentérica, etc.), especialmente si se acompaña de otros datos de inestabilidad (hipotensión, mala perfusión periférica). 8. Antecedentes: Hay que preguntar por cuadros similares previos. La historia de cólicos biliares puede sugerir colelitiasis, colecistitis o pancreatitis como causa del proceso actual. Los antecedentes de cardiopatía isquémica obligan a descartar infarto de miocardio como causa de un dolor en el abdomen superior. En los pacientes con antecedentes de arteriosclerosis hay que considerar la posibilidad de isquemia intestinal. La ingesta excesiva de alcohol puede hacer pensar en hepatopatía o pancreatitis. La cirugía previa puede apuntar a la existencia de bridas que provoquen suboclusiones intestinales La exploración física suele aportar información también muy útil, una vez que con a partir de la Anamnesis se han reducido las posibilidades diagnósticas. Se debe hacer una exploración general, sin olvidar que los trastornos torácicos pueden manifestarse como dolor abdominal y que las causas vasculares están entre las más graves de las causantes de dolor abdominal agudo ( palpar pulsos!). En todo caso, la exploración del abdomen tiene, lógicamente, un papel fundamental. 2
La palpación ayuda a definir el lugar más sensible, especialmente en los casos de dolor visceral, que suele ser mal localizado por el paciente de manera espontánea. En caso de aumento del perímetro, la palpación y la percusión permiten establecer si la causa de la distensión es aumento del gas (obstrucción intestinal, íleo paralítico reflejo o no), líquido (ascitis) o sólido (masas) Los signos de irritación peritoneal localizada (defensa, rebote) apuntan a una causa inflamatoria o infecciosa intraabdominal (colecistitis, apendicitis, diverticulitis). Cuando son difusos, peritonitis (por ejemplo, por perforación de víscera hueca). La ausencia de signos de irritación peritoneal puede deberse a: a)trastorno abdominal sin irritación del peritoneo, es decir, sin gravedad inmediata (ej, úlcera, cólico biliar, colon irritable, cáncer de colon); b)trastorno extraperitoneal, que a veces puede ser, sin embargo, grave y requerir tratamiento urgente (pancreatitis, isquemia mesentérica en su fase inicial, dolor de causa nefrourológica, alteraciones torácicas). Los ruidos intestinales desaparecen en muchas ocasiones (íleo reflejo). Su preservación suele indicar, por tanto, que el proceso no es grave. Cuando están aumentados sugieren gastroenteritis o fase de lucha en una obstrucción intestinal. La exploración permitirá además determinar si existen visceromegalias (hepato, esplenomegalia), dolor a la puño percusión renal, alteraciones de la pared abdominal (hematomas, hernias), masas (tumores, aneurismas aórticos ojo a pulsatilidad-, quistes renales gigantes, etc.), vejiga distendida por retención urinaria, etc. El tacto rectal puede permitir detectar masas rectales, fecalomas o sensibilidad (apendicitis retrocecal) y hacer un análisis de sangre oculta (la positividad apunta a una lesión del tubo digestivo como causa del dolor). El tacto vaginal puede dar información importantel, sobre todo en las mujeres en edad fértil con dolor en el hemiabdomen inferior. APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO 1) En primer lugar, se debe descartar un trastorno que requiera tratamiento quirúrgico inmediato. Los más importantes son: a. Peritonitis: Lo sugieren los signos de irritación peritoneal difusa (dolor muy intenso, defensa, rebote, ausencia de ruidos intestinales). Hay que tener en cuenta que en los pacientes inmunodeprimidos y en los ancianos las manifestaciones pueden ser menos aparentes. b. Obstrucción intestinal: dolor difuso, distensión, vómitos, ausencia de tránsito. c. Aneurisma aórtico: sospecharlo en caso de dolor intenso, a veces irradiado a la espalda, y masa pulsátil, hipotensión o ausencia de pulsos en miembros inferiores. A menudo hay antecedentes de enfermedad cardiovascular. La ruptura del aneurisma aórtico suele requerir cirugía con urgencia extrema. La confirmación puede hacerse mediante ecografía o TC, dependiendo del estado del paciente. En caso de sospecha de peritonitis u obstrucción, se debe hacer una analítica rutinaria general y una radiografía simple y en bipedestación (o con rayo horizontal, si el paciente no puede ponerse en pie), para ver si existen aire libre en el peritoneo o niveles hidroaéreos. Dependiendo del resultado de esas pruebas y de la situación del paciente, puede ser necesaria la intervención quirúrgica inmediata o hacer otros estudios (ecografía, TC, enema opaco con contraste hidrosoluble). 3
2) Una vez descartada la necesidad de intervención quirúrgica inmediata, la actuación depende de la sospecha clínica a) Dolor en hemiabdomen superior. Suele deberse a procesos torácicos, hepatobiliares, pancreáticos o esplénicos (si el dolor es en el hipocondrio izquierdo). Suele ser útil hacer una analítica (hemograma, bioquímica básica, amilasa o lipasa), Rx tórax, ECG (si se sospecha de cardiopatía isquémica o pericarditis y en todos los pacientes de edad) y una ecografía. Debe recordarse que la ecografía es muy sensible para detectar colelitiasis y lesiones hepáticas (ej, abscesos), pero es poco sensible para la detección de coledocolitiasis y abscesos subfrénicos. b) Dolor en hemiabdomen inferior. Las causas más frecuentes son apendicitis, adenitis mesentérica, procesos ginecológicos, urinarios y diverticulitis. La analítica general y el elemental de orina suelen ser útiles. A veces son necesarias las pruebas de imagen para la confirmación (ecografía, TC). c) Dolor difuso. En casos leves, acompañados de vómitos y diarrea, la sospecha principal es una gastroenteritis y puede no ser necesaria hacer ninguna prueba complementaria en pacientes de bajo riesgo. En otras ocasiones, puede estar indicada una analítica general, para valorar la repercusión sistémica, y los estudios microbiológicos. El dolor difuso intenso, sin diarrea importante ni signos de irritación peritoneal, lleva a pensar en la posibilidad de isquemia intestinal (sobre todo en pacientes de edad avanzada o con antecedentes de enfermedad cardiovascular). El diagnóstico definitivo puede requerir pruebas de imagen (TC, angiografía) o la intervención quirúrgica. El dolor difuso de causa no evidente obliga también a pensar en causas metabólicas (cetoacidosis, Addison, porfiria, etc.), a cuyo diagnóstico suele llegarse mediante la historia y las pruebas analíticas específicas. APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL CRONICO El dolor en hemiabdomen superior suele indicar alteración de origen gástrico (gastritis, úlcera, dispepsia, cáncer) o hepatobiliar (hepatopatías, colelitiasis). La radiografía con contraste y la gastroscopia pueden ser necesarias en caso de persistencia. Menos a menudo, el dolor epigástrico puede ser debido a una pancreatitis crónica o a un trastorno del colon, que pueden requerir otros estudios para el diagnóstico (TC, colangiopancreatografía, enema opaco, etc.) La causa más frecuente de dolor periumbilical o difuso en personas jóvenes es el intestino irritable. A menudo se acompaña de alteraciones en el tránsito (diarrea intermitente, alternancia diarrea/estreñimiento). Se diagnóstica por exclusión, ante la ausencia de otras manifestaciones de enfermedad en la Anamnesis, la exploración y la analítica básica. En personas mayores de 40 años es en todo caso preciso excluir una enfermedad orgánica del colon mediante enema opaco o colonoscopia. Otras causas de dolor de este tipo son: isquemia intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, cuadros suboclusivos, tumores, pancreatitis crónica, etc. Tampoco debe olvidarse la enfermedad celiaca como causa de molestias abdominales diversas, especialmente en personas jóvenes y de edad media, y si se acompañan de pérdida de peso o anemia ferropénica. FORMAS TIPICAS DE PRESENTACION DE ALGUNOS PROCESOS FRECUENTES Colelitiasis y colecistitis.- El cólico biliar simple se presenta como dolor de inicio brusco, localizado en epigastrio, en ocasiones irradiado a espalda y hombro derecho, en general continuo más que cólico, acompañado de náuseas y vómitos. No dura más de 6 horas. Puede haber antecedentes de 4
episodios previos similares. La exploración es anodina, suele existir dolor a la palpación y leve febrícula. En caso de colecistitis, la presentación es similar, pero el dolor suele ser más localizado en hipocondrio derecho, prolongado. Hay fiebre y dolor intenso a la palpación en hipocondrio, sobre todo con la inspiración (signo de Murphy). Puede haber defensa muscular o signo de rebote. En el hemograma, leucocitosis. La ecografía es muy sensible y específica (>95%). Pancreatitis aguda.- Dolor intenso, de comienzo rápido (generalmente alcanza la máxima intensidad en 20-30 minutos), en epigastrio, a veces irradiado a hipocondrio izquierdo y espalda, continuo. Puede aliviarse al sentarse. Se acompaña de náuseas y vómitos. A la exploración, suele haber cierta distensión abdominal y dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Suele haber antecedentes de colelitiasis o consumo de alcohol. La elevación de las enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa) es clave para el diagnóstico. Apendicitis.- Dolor brusco que comienza a menudo en región periumbilical para localizarse después en fosa iliaca derecha. Más común en jóvenes. Suele haber febrícula y náuseas y vómitos poco intensos. A la exploración, dolor, defensa y signo de rebote en fosa iliaca. Pueden ser positivos los signos del psoas (dolor con la extensión de la cadera, en decúbito lateral izdo, o a la flexión contra resistencia de la cadera más allá de 90º)y del obturador (dolor con la rotación interna de la cadera). En el hemograma, leucocitosis y desviación izquierda. Si el diagnóstico es incierto, se puede confirmar con ecografía ((sensibilidad 80%, especificidad 88%) o TC (sensibilidad y especificidad 95%). Ulcera péptica.- Dolor en epigastrio generalmente, que aparece sobre todo en la fase postpandrial tardía (más de 2 horas tras la ingesta) y por la noche. Se alivia con la ingesta y antiácidos, sobre todo en caso de úlcera duodenal. Evoluciona crónicamente, con periodos de empeoramiento y remisión. Cuando se complica con una perforación aparece súbitamente dolor muy intenso en el epigastrio, que se extiende después al resto del abdomen, con defensa y rebote a la palpación. En la Rx se observa aire libre en el peritoneo, aunque la sensibilidad es sólo moderada. Si el diagnóstico es incierto, puede confirmarse mediante TC. Diverticulitis.- En general en pacientes mayores de 50 años. Más frecuente en el colon descendente, con dolor localizado en cuadrante inferior izquierdo y fiebre. A la exploración, signos localizados de irritación peritoneal a ese nivel. Cuando afecta al colon derecho o al intestino delgado, la presentación es atípica y de diagnóstico difícil. El TC tiene una elevada sensibilidad diagnóstica (>95%). Obstrucción intestinal.- Dolor difuso, cólico, con ausencia de tránsito y náuseas y vómitos copiosos. Dependiendo de la causa, la evolución puede ser aguda (ej, vólvulo, hernia estrangulada) o subaguda (ej, tumor que provoca estenosis progresiva). El abdomen está distendido y difusamente doloroso. Si hay peritonitis asociada existen signos de irritación peritoneal (defensa, rebote). Los ruidos intestinales pueden estar tanto aumentados ( fase de lucha ), como ausentes, dependiendo de la causa y la fase evolutiva. En la Rx se observan niveles hidroaéreos. Dispepsia e intestino irritable.- Suelen darse en individuos jóvenes o de edad media, a menudo con un sustrato de ansiedad. El dolor es de intensidad leve-moderada, intermitente, de larga evolución, con localización variable. A veces se acompaña de alteraciones del tránsito (estreñimiento/diarrea) o náuseas y vómitos. Puede haber moco en las heces, pero nunca sangre en las heces o los vómitos. A la exploración puede existir leve dolor a la palpación, sin otras alteraciones. La analítica y las pruebas de imagen convencionales son normales. 5
TABLA 1. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA LOCALIZACION Cuadrante superior derecho Hígado: Hepatitis, tumores, abscesos, hepatomegalia congestiva Vía biliar: colelitiasis, coledocolitiasis, colecistitis, colangitis Estómago-duodeno: úlcera Pulmones: neumonía, embolia, neumotórax Riñón: pielonefritis, litiasis, absceso prei-renal. : tumores, diverticulitis derecha, colitis Otras: absceso subfrénico, hematoma pared, desgarros musculares, herpes zóster, fractura costal Epigastrio Esófago-estómago-duodeno: esofagitis, gastritis, úlcera, cáncer, gastroparesia Páncreas: pancreatitis, tumores Vía biliar: litiasis, colecistitis, colangitis Intestino: isquemia Corazón: infarto, pericarditis Aorta: aneurisma Otras: hematoma de pared, desgarro muscular, hernia Cuadrante superior izquierdo Bazo: absceso, infarto, rotura Páncreas: pancreatitis, tumores Pulmones: neumonía, embolia, neumotórax Riñón: pielonefritis, litiasis, absceso peri-renal. Periumbilical Apendicitis (fase inicial) Intestino delgado: Obstrucción, isquemia mesentérica, divertículo Meckel, gastroenteritis Aorta: aneurisma, disección Cuadrante inferior derecho Apendicitis, adenitis mesentérica Intestino delgado-colon: Enf inflamatoria intestinal, diverticulitis derecha, hernia Ginecológicas: tumor ovárico, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, torsión ovárica Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis Otras: absceso psoas, hematoma retroperitoneal Hipogastrio Intestino delgado-colon: enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis Ginecológicas: tumor ovárico, salpingitis, embarazo ectópico, torsión ovárica, dismenorrea. Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis Cuadrante inferior izquierdo : Enf inflamatoria intestinal, diverticulitis, colitis isquémica, hernia, gastroenteritis Ginecológicas: tumor ovárico, salpingitis, embarazo ectópico, torsión ovárica Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis Otras: absceso psoas, hematoma retroperitoneal Difuso Digestivas: gastroenteritis, isquemia, peritonitis, obstrucción, enfermedad inflamatoria intestinal, intestino irritable Retroperitoneales: aneurisma aórtico/disección, pancreatitis, hematoma retroperitoneal Enfermedades médicas: cetoacidosis, Addison, porfiria, intoxicación por plomo, crisis hemolíticas, fiebre mediterránea familiar, vasculitis, angioedema hereditario, epilepsia, migraña 6
PROYECCION HABITUAL DEL DOLOR DE LAS VISCERAS Diafragma Vesícula Hígado Vesícula Duodeno Pulmón Riñón Estómago Páncreas Int. Delgado Corazón Páncreas Bazo Pulmón Riñón Diafragma Páncreas Diafragma Vesícula Corazón Aorta Vesícula Utero,ovario Recto Apéndice Ileon Uréter Utero Vejiga Uréter BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Además de los textos generales, se pueden consultar los siguientes artículos: Flasar MH y Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin N Am 2006; 90:481-503 Lyon C y Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician 2006; 74:1537-44. Lacy BE y Cash BD. A 32-year-old woman with chronic abdominal pain. JAMA 2008; 299: 555-565. Cartwright SL y Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. AM Fam Physician 2008; 77: 971-8. 7
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