5º Encuentro Gestión Estratégica y Perspectivas en Salud La regulación de las Empresas de Medicina Prepaga y el impacto en los Prestadores Médicos Sanatoriales. Repercusiones en el interior de la República. Haga clic para modificar el estilo28 de subtítulo del patrón Córdoba, Junio 2013 Dr. Roberto L. Villavicencio rlvillavicencio@hotmail.com Lic. Fernando Staffieri fstaffieri@gmail.com
Cobertura de Salud por Rango Etario El 15,7% de esta población tiene seguros de salud de origen Privado Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Fuente: SSS en base a Censo 2010 Presentación Lic. Lieutier Gerente General SSS - Rosario 16/05/2013
Mercado de Salud en Argentina: Información del Censo 16000000 14000000 6.222.543 12000000 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0 COBERTURA ESTATAL * Planes Estatales de Salud: El más importante es el Programa Federal de Salud (ProFe), Fuente: SSS - CeNSO Nacional 2010 Superintendencia Servicios de Salud - Presentación Lic. Lieutier Gerente General SSS - Rosario 16/05/2013
Mercado de Salud en Argentina Año 2012 estimado Beneficiarios Obras Sociales Provinciales 6.214.925 Obras Sociales Nacionales 13.831.920 Obras Sociales 268 Jubilados 4.142.342 PAMI Privados y Derivación 6.222.543 EMP 732 Cobertura Estatal 14.314.682 Estado N, P y M Programas Estatales 722.942 Doble Cobertura -5.778.223 Total 39.671.131 Otros 14,57% Población Fuente: SSS, AFIP, COSSPRA, CeNSO Nacional Estimaciones RLV / FS
1 ARGENTINA UTOPIA 2 ARGENTINA A 3 ARGENTINA B 4 ARGENTINA C Respecto al Total del País: Respecto al Total del País: Respecto al Total del País: 25% del Empleo Privado Registrado 55% del Empleo Privado Registrado 20% del Empleo Privado Registrado v v 39.671.131 54.555 $ año per cápita 8% del Empleo Público 2.830.816 166.200 $ año per cápita PMO/PMA A ARGENTINO CLASE A v v 50% del Empleo Público 26.270.848 55.300 $ año per cápita PMO/PMA B ARGENTINO CLASE B v v 42% del Empleo Público 10.569.467 22.800 $ año per cápita PMO/PMA C ARGENTINO CLASE c
UNA NACION MACROCEFALA Producto Bruto Geográfico ( PBg ) Por provincia en miles de pesos en 2004
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) Ley N 19.032 (sancionada el 13/05/1971) Presupuesto 2012 $ 26.098.700.000 De 2007 a 2012 el presupuesto se incrementó un 284% 4.142.342 afiliados con una cápita de $525,04 mensuales Fuentes Financiamiento 2012 Evolución Presupuesto 12 10 Millones de $ 8 6 4 2 0 Fuente: elaboración propia en base a «INFORME INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS PAMI» Buenos Aires Abril 2012
Empleados Públicos por Provincia Año 2011 Provincia Planta Ocupada Provincia 638.440 Buenos Aires Tierra del Fuego 116.086 Córdoba Santa Cruz 112.060 Santa Fe Neuquén 86.660 Mendoza Catamarca 74.629 Tucumán La Rioja 70.588 Entre Ríos Jujuy 61.830 Chaco Chubut 58.190 Salta Río Negro 56.828 Jujuy Formosa 54.075 Misiones Chaco Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón 53.587 Neuquén Entre Ríos 49.474 Santiago del Estero Santiago del Estero 48.142 Río Negro Tucumán 38.738 Chubut Mendoza 37.610 Formosa Misiones 35.733 Catamarca Salta 31.594 San Juan San Juan 29.520 La Rioja Buenos Aires 26.144 Santa Cruz Córdoba 17.130 Tierra del Fuego Santa Fe Fuente: Mecon Empleados c/ mil habitantes 139 100 99 99 89 85 78 77 71 59 58 57 52 50 50 48 47 41 36 35
Sueldos en la Provincia de Santa Fe Ingresos o.s. provincial - IAPOS SECTOR CANTIDAD DE HORAS REMUNERACION MENSUAL PROMEDIO % VALOR HORA DE TRABAJO % SECTOR PUBLICO (PROVINCIA) 6 $ 10.000 64% $ 55,56 118% SECTOR PUBLICO (MUNICIPALIDAD) 6 $ 9.086 49% $ 50,48 98% SECTOR PRIVADO 8 $ 6.104 $ 25,43 Ingreso per capita, Obra Social IAPOS : $252 Ingreso por titular Obra Social IAPOS : $780 Mayo 2013
25 Meses desde su promulgación
Ley 26.682 Marco Regulatorio Medicina Prepaga Hace un año decíamos en la Ciudad de Córdoba El principal Aspecto Positivo es la creación de un marco dentro del cual actuarán las empresas y las relaciones de estas con el Estado y los usuarios. Aspectos Negativos Artículo Aspecto Efecto 1y2 Carece de una visión global del Sistema de Salud Puede empeorar la calidad. Fragmenta aún más al Sistema 10 y 11 Su estricta aplicación torna inviable Las enfermedades preexistentes el sistema. Su reglamentación, ni la edad, no pueden ser podría respetando el espíritu de criterio de rechazo de admisión. protección de los usuarios hacerla sustentable. Rompe con la lógica del funcionamiento del sistema. Para qué se van a afiliar las personas antes de estar enfermas?
La Regulación de las EMP: Cuáles eran los temores? Hace un año 1. 1. 1. Preexistencias: Demanda Contenida por falta de reglamentación Mayores de 65 Años: Baja Repercusión Actualización Cuotas: Largas Negociaciones con pérdidas financieras Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón 1. 1. Quiebre Ecuación Económica Financiera: Sí, caída de márgenes de rentabilidad Concentración Mercado: EMP chicas no fueron absorbidas por grandes. Pero peligra su sustentabilidad
Preexistencias: estadísticas de la Superintendencia {2EA6D276-DF83-410F-BF48-A462D72BF88F} {892CE3C4-64D9-4ACF-BE96-208F40285E98} Casos Presenta dos ante EMPS Casos Casos Presenta Presenta dos ante dos ante EMPS EMPS Usuario s que Desiste n Casos Casos Presenta Presenta Casos dos ante dos ante Presenta EMPS EMPS dos ante Casos EMPS Casos Presenta Presenta dos ante Casos dos ante EMPS Presenta Casos EMPS Casos Casosdos ante Presenta Presenta PresentaEMPS dos ante dos ante dos ante EMPS EMPS EMPS Casos Presenta dos ante EMPS {8518260F-3192-4C5D-84D6-9CFCABF04A9C} Usuario Usuario s que s que Desiste Desiste Usuario n n s que Desiste n Casos Presenta dos ante EMPS {759BD5A5-23E4-4DF4-9555-1A7C103515E0} Usuario s que Desiste Usuario s que n Desiste n Expedient es Presentad os ante SSS: 477 Fuente: Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013
La Regulación de las EMP: Cuáles son los avances en la reglamentación? 1. Preexistencias: «Propuesta» SSS para las llamadas temporarias y crónicas (no las de alto costo y baja incidencia). T1:Costo medio Temporarias (T) T2:Costo alto Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón C1: Costo bajo Crónicas (C) C2: Costo medio C3: Costo alto Fuente: Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013
Propuesta de Reglamentación Preexistencias SSS G rupo T Situac io ne s T1 T2 C1 C Parto C irugías me no re s pro gramadas 0,5 c uo tas po r 20 me se s C irugías pro gramadas de me diana c o mple jidad (C irugía Bariátric a, Re e mplaz o artic ular) DBT sin c o mplic ac io ne s c o n tto. de antidiab é tic o s o rale s DBT Insulino de pe ndie nte C o mpe nsado Disfunc io ne s de las glándulas Tiro ide s Síndro me Me tab ó lic o C ardio patía c o n tratamie nto mé dic o O nc o ló gic o s e n re misió n sin ne c e sidad de tratamie nto Insufic ie nc ia re nal sin re que rimie nto de diálisis C o lage no patía c o n tratamie nto mé dic o Haga clic DBTpara c o n c modificar o -mo rb ilidade sel estilo de subtítulo del patrón C2 Trasto rno s vasc ulare s c e ntrale s o pe rifé ric o s que re quie ran he mo dinamia diagnó stic a o te rapé utic a Trasto rno s psic o -psiquiátric o s C ardio patía arrítmic a c o n re que rimie nto o re c amb io de marc apaso s O nc o ló gic o s Ac tivo s c o n tratamie nto c línic o C o lage no patía c o n tratamie nto mé dic o y re que rimie nto quirúrgic o c o rre c tivo C3 E nfe rme dad c ardio vasc ular c e ntral o pe rifé ric a que re quie ra tratamie nto quirúrgic o O nc o ló gic o s Ac tivo s c o n tratamie nto c línic o y quirúrgic o Insufic ie nc ia Re nal C ró nic a c o n Diálisis Fina nc iac ió n (de 2 a4 c uo ta s de 20 a 60 me se s) 4 c uo tas po r 60 me se s El valor de la cuota diferencial tomará como referencia la cuota del plan y rango etario más comercializado por cada EMP. Fuente: Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013
Ejemplo Cálculo Cuota Diferencial por Preexistencias 1. 1. La EMP debe tomar como referencia la cuota del plan y rango etario más comercializado. Ej. «Prepaga A» plan más comercializado «ABC» rango etario más comercializado «18 a 29 años». Valor cuota «Plan ABC» rango «18 a 29 años» $400 La SSS determina el monto y cantidad de cuotas diferenciales que se pueden cobrar. En el caso de parto, se clasifica como T1 (temporaria de costo medio) y la cuota diferencial máxima es de 0,5 veces la cuota del punto 1 durante 20 meses. Mujer de 35 Años Embarazada Ingresa a la EMP en un plan cuya cuota para su rango etario es de $500. Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrónvalor Cuota Plan Determina do por SSS Determinado por SSS Monto a Pagar por 20 meses: $500 + Luego de los 20 meses solo paga Valor del Plan Elegida por la Usuaria 0,5 y rango etario + comercializado x ($400) = $700 Monto Total a Pagar
Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón + de 50.000 usuarios
Algunos Comentarios de las EMP sobre el Memorando de la SSS Cantidad de Casos: se consideraron solamente 477 expedientes por un total de 534 situaciones (12% de los casos con preexistencia múltiple). Una vez reglamentadas las preexistencias la casuística será mayor. (Recordar embudo) Cálculo de cuota diferencial: El valor de la cuota diferencial se calcula siguiendo el valor de la cuota de cada EMP, mientras que el recupero por la preexistencia se determinó en base a la cuota promedio del sistema ($585*). Esto perjudica a todas las EMP con menores valores de cuotas, con excepción de OSDE cuyo promedio de cuota supera a la media*. Actualización de la cuota: una financiación como la sugerida de 20 a 60 meses es impensable de sostenerse en un contexto inflacionario. Recupero de costos: Los costos de preexistencias se «recuperan» parcialmente. Ejemplo del embarazo (filmina anterior): se recuperan $4.000 por todo concepto ($200 durante 20 meses) no llegando a cubrir el costo de la práctica, potenciales eventos médicos (de la madre y el hijo) y la inflación. * Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013
Algunos Comentarios de las EMP sobre el Memorando de la SSS Perjudica a EMP de planes de menor costo porque facilita la accesibilidad económica del usuario con preexistencia. Actualización de valores: El recupero de los costos de los tratamientos por preexistencias depende de la cuota. Cómo se garantiza que ambos evolucionen a la par? Obligatoriedad de pago: Cómo se asegura una EMP cobrar el valor diferencial, una vez que el individuo recibió el alta o ya incurrió la parte más costosa del tratamiento? Desfinanciación evidente en caso de dos o más preexistencias: en estos casos la SSS propone el cobro de la cuota diferencial solo por la patología de mayor costo. Obviando el costo de la/s otra/s enfermedad/es ya declarada/s
Reglamentación de Incremento de Cuota para Mayores de 65 años con menos de 10 de antigüedad 2. Mayores de 65 Años: la resolución 419/12 establece que el aumento máximo de cuota autorizado deberá tener en cuenta, para una persona que no posea 10 años de antigüedad y supere los 65 años de edad, los años ya aportados en la EMP y el límite máximo de cuota del plan contratado. Sit uación de ajust e Edad 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Cuota - - - - C C C C C C C + Ajuste Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Mo me nto de Afiliac ió n Fórmula de A just e det erminada por SSS 6 año s de antigüe dad Tasa Ajuste (4 x C uo ta Más Baja de l Plan - C uo ta Ac tual) x (10 Antigüe dad) 10 Fuente: Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013
Ejemplo Cálculo Cuota Diferencial por Edad Esquema Cuotas de EMP Rango 0-25 26-40 40-60 60-65 66 y más Valor $ 500 $ 700 $ 1.200 $ 1.500 $2.000 Caso 1: Edad 65 Años Antigüedad: 6 años Cálculo Cuot a Diferencial (4x500-1.500) x 0,4 = $ 200 Cuota Minima Cuota Actual Tasa Ajuste Cuota Final: $1.500 + $200 = $1.700 Caso 2: Edad 65 Años Antigüedad: 0 años Cálculo Cuot a Diferencial (4x500-1.500) x 1 = $ 500 Cuota Final: $1.500 + $500 = $2.000
Ejemplo Cálculo Cuota Diferencial por Edad con Preexistencia Caso 3: Edad 65 Años Antigüedad: 0 años Preexistencia: Cardiopatía con tratamiento médico (Categoría C1) Esquema Cuotas de EMP Rango 0-25 26-40 40-60 60-65 66 y más Valor $ 500 $ 700 $ 1.200 $ 1.500 $2.000 Valor Cuota Plan y rango etario + comercializado Cálculo Cuot a Diferencial Ajuste por Edad Valor del Plan Ajuste por Preexistencia $1500 +(4x500-1.500) x 1 + 1,5 3.050 Cuota Tasa Cuota Cuota Determinado Plan Minima Actual Ajuste por SSS x $700 = $ Valor Cuota Plan y rango etario + comercializado Luego de 24 meses (fin de período de ajuste por preexistencia) la cuota será de $2.000
Reglamentación Actualización de las cuotas 3. Actualización Cuotas: art. 17 ley 26.682 art. 5 decreto 1993/11. La SSS implementará la estructura de costos (nota 12.103/12) que deberán presentar las entidades, con los cálculos actuariales necesarios, la verificación fehaciente de incremento del costo de las prestaciones obligatorias, suplementarias y complementarias, las nuevas tecnologías y reglamentaciones legales que modifiquen o se introduzcan en el Haga clicobligatorio para modificar el estilo de del patrón Programa Médico en vigencia, el subtítulo incremento de costos de recursos humanos y cualquier otra circunstancia que la SSS y las entidades comprendidas en la presente reglamentación, consideren que incide sobre los costos de la cuota de los planes ya autorizados. Luego de autorizado el aumento se debe comunicar con 30 días de anticipación a los socios. Se cumple parcial mente
CUO TAS PRE PAG AS Ago/2011 Dic/2011 May/2012 Sep/2012 15% sin Res. 9.5% sin Res. 5% (x 2011) sin Res. 7% Res. 1526 Dic/2012 May/2013 8% <100.000 9% >100.000 Res. 1982 8% Res. 534 Solicitado en Dic 2011: 33 % Autorizado: 15% en Ago 11 9.5 % en Dic 11 y 5 % en mayo 12 Solicitado en Junio 2012: 25% Autorizado: 7% en Sep 12 8% en Dic 12 y 8% en mayo 13 TOTAL LINEAL: 29,5% TOTAL LINEAL: 23% TOTAL EXPONENCIAL: 32% TOTAL EXPONENCIAL: 25,9% 33 % 25 % CCT INSUMOS, SERVICIOS y ARANCELES MÉDICOS SANATORIALES NO CONTEMPLA DESFASAJE FINANCIERO (PROMEDIO 3 MESES)
Cronología Recomposición Aranceles Cuotas - CCT Pérdidas Financieras por Demora de la Oportunidad del Aumento Punto Partida sep-12 oct-12 nov-12 dic-12 ene-13 feb-13 mar-13 abr-13 may-13 = 100 Variable Cuotas EMP Aranceles Variaci ón 7% 8% 8% Acumul ado 107 107 el estilo 107 de 115,56 115,56 115,56 115,56 115,56 124,80 Haga100 clic para modificar subtítulo del patrón Variaci ón 7% Acumul ado 100 107 3% 8% 6,5% 110,21 110,21 119,03 119,03 119,03 119,03 119,03 126,76 C.C.T: 25% Negociaciones grupos lideres de la Provincia de Santa Fe con Obra Social Provincial, EMPs, Cajas Profesionales - UNR y Obras Sociales Nacionales
La Regulación de las EMP: Cuáles eran los temores? Hace un año 1. 1. 1. Preexistencias: Demanda Contenida por falta de reglamentación Mayores de 65 Años: Baja Repercusión Actualización Cuotas: Largas Negociaciones con pérdidas financieras Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón 1. 1. Quiebre Ecuación Económica Financiera: Sí, caída de márgenes de rentabilidad Concentración Mercado: EMP chicas no fueron absorbidas por grandes. Pero peligra su sustentabilidad
Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón
Obesidad Ley 26.396 Condiciones para acceder a los tratamientos (Res. 742/09 Min Salud) Cobertura de pacientes adultos con índice de masa corporal (IMC) igual o mayor 30 con al menos una comorbilidad (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, insuficiencia respiratoria, cáncer de mama post menopaúsica) Tratamiento Ambulatorio: consulta médica e interconsulta con nutricionista Seguimiento: 3 meses con cobertura del control y seguimiento por un profesional de la salud preferentemente de un equipo multidisciplinario hasta una vez por semana. Condiciones accederelaestilo cirugía Haga clicpara para modificar de subtítulo del patrón Personas entre 21 y 65 años con IMC igual o mayor a 40, con 5 años de tratamientos sin éxito (probado con historia clínica), haber probado durante 24 meses tratamientos no quirúrgicos y con asistencia psicológica. Se reconoce: banda gástrica ajustable y by - pass gástrico. IMC > 35 C/ COMORBILIDADES IMC 35-39 LUEGO DE 6 MESES DE TTO MEDICO
Obesidad El porcentaje promedio de obesidad en Argentina trepó del 14,6% en 2005 al 18% en 2009 (Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005-2009) La Obesidad Mórbida se estima que afecta al 6 por mil de la población Balón Intragástrico: entre $20.000 y $30.000 Manga Gástrica : entre $38.000 y $42.000 By - Pass Gastrointestinal: entre $38.000 y $42.000 Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón El tratamiento inter-disciplinario en programa de reeducación alimentaria con un costo mensual mínimo de 540 pesos
Fertilización Asistida El titular del Grupo Oroño y de la prepaga Esencial, Roberto Villavicencio, definió a la ley como una "ampliación de derechos" que pone meritoriamente a la Argentina a la par de otros países desarrollados. "La decisión filosófica y política está tomada", señaló, por lo que expresó "satisfacción" y "alegría". El médico restó dramatismo a cómo se costearán esas prestaciones. "Después se verá el valor de esos procedimientos", dijo, y confió en que "si el Estado asumió esa responsabilidad, seguramente tomará recaudos sobre su forma de financiamiento». Diario La Capital 6 de junio 2013 Actualización Cuotas: art. 17 ley 26.682 art. 5 decreto 1993/11.
Fertilización Asistida Marco Regulatorio (sancionado 05/06/2013) Beneficiarios: toda persona mayor de edad que haya explicitado su consentimiento informado ( pareja o individualmente ) Cobertura: están obligados a financiar los tratamientos todos los financiadores de salud. Esto incluye sector público, obras sociales, EMPs, entidades que brindan servicios a personal de universidades y todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados. Medicación: es fundamental. Representa entre el 25% y 35% de los costos de los tratamientos. Repetición Procedimientos: en los casos de baja complejidad los 3 primeros intentos tienen una probabilidad del 30% global de llegar al embarazo. En alta complejidad depende de la edad de la mujer. En < de 30 años la probabilidad en 1 intento es del 50%, con 3 intentos 80%. Luego de los 42 años la probabilidad de tener un hijo nacido vivo apenas supera el 10% luego de 3 intentos
Fertilización Asistida Marco Regulatorio (sancionado 05/06/2013) Ø La infertilidad afecta a 1 de cada 6 parejas en edad reproductiva. Ø En Argentina la problemática incluiría a 600 mil familias Ø En 2010 se realizaron 8.300 tratamientos de alta complejidad. Para este año se estiman entre 10.000 y 12.000. Con la nueva ley esto se multiplicaría por 4. Tratamientos que Cubre la Nueva Norma Baja Complejidad Alta Complejidad Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Inyección Inseminación Fecundación in vitro Intracitoplasmática Artificial de espermatozoide Donación de Ovocitos Costo: Entre $ 2.000 Costo: Entre $20 mil Costo: Entre $25 mil Costo: Entre $25 mil y $5.000 y $40 mil y $50 mil y $50 mil
Fertilización Asistida Impacto Económico en EMPs Ø Costo Medio Tratamiento Fertilización Alta Complejidad : $40.000 Ø Cantidad de Tratamientos Anuales = 40.000 en Argentina x 15,69% (cantidad usuarios prepaga) = 6.275 tratamientos anuales tendrán las EMPs Ø Costo Total Tratamientos para EMPs = $40.000 x 6.275 = $251 millones anuales Ø Ingresos Totales Prepagas = $37.361 millones anuales Ø Impacto sobre Ingresos = 0,67% Ø Impacto sobre Rentabilidad (Margen del 3%) = 22,4% Ø Incremento de Cuota a Usuarios = $3,36 mensuales (0,57% sobre cuota
Los costos mas temidos Cancer DISEMINADO Enf. DE BAJA INCIDENCIA Y de alto costo ( particularmente las cronicas ) CERTIFICADOS DE Discapacidad Importancia de la intervención del anmat y ms/sss.
Medicamentos Biológicos. Debate Costo Efectividad El costo de las nuevas drogas aumenta en mayor proporción que su efectividad Ejemplo: Cáncer de Colon Total 6 Ciclos Frecuencia: 15 días. TTO $ 195.000 Quimioterapia Clásica de Primera Línea ( FOL-FOX ): En algunos casos se agrega Oxaliplatino $120 la ampolla el biológico Avastin Costo Mensual Leucovorina $18 la ampolla $64.000 por mes ($16.000 la Aprox. $1.000 Fluorouracilo x 5 ampollas $70 ampolla 10 mg./ kilo) Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Ejemplo: Cáncer de Pulmón Total 6 Ciclos Frecuencia: 21 días. TTO. $224.400 Quimioterapia Clásica de Primera Línea: Carboplatino $142 la ampolla Paclitaxel 150 mg $125 la ampolla Costo Mensual Aprox. $1.700 Para pronta respuesta y poder intervenir, se agrega el anticuerpo monoclonal Avastin $54.400 por mes ($16.000 la ampolla, 7,5mg./ kilo)
Comparación Costo - Efectividad Caso Cáncer Colon Medidas de Sobrevida: sobrevida general o sobrevida libre de enfermedad Costo Mensual en $ 12 12 10 10 8 8 6 Sobrevivida General Máxima (en meses) Haga clic para del patrón 0% modificar el estilo de subtítulo 0 6 3. 6 + 4 4 2 2 0 0 5 2 + %
Discapacidad La ley 24.901 establece en su art. 9: «Entiéndase por persona con discapacidad, a toda aquella que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables su integración familiar, social, educacional o laboral.» La cobertura es integral, es decir al 100%, de todos los requerimientos de la persona con discapacidad. El requisito básico para acceder a la cobertura: Certificado de Discapacidad. Prestaciones (entre otras): Cobertura al 100% de estimulación temprana, educación especial, integración escolaridad común (incluyendo maestras integradoras, planes de integración escuelas, etc.), formación laboral, talleres protegidos. Centro de Día y Centros Educativos terapéuticos. Cobertura de Residencias protegidas, pequeños hogares, hogares, para personas grupo familiar continente. Cobertura de internaciones psiquiátricas sin topes ni límites, y la medicación. Cobertura al 100% de prestaciones de rehabilitación en forma interdisciplinaria topes ni limites ni coseguros. en en sin sin
Discapacidad En Argentina el 7,1% de la población manifiesta algún tipo de discapacidad y el 20,6% de los hogares alberga al menos una persona con discapacidad (Encuesta Nacional de Personas con Discapacidad). La tasa de pacientes con discapacidad ha aumentado, y probablemente siga aumentando en vista de una mejor evaluación diagnostica y al auge de los centros de discapacidad. Las prestaciones por discapacidad se cubren al 100%. Ejemplos de valores reconocidos por SSS: Centro de Día Jornada Doble: $6.554 Estimulación Temprana: $123, 40 por hora Rehabilitación-Módulo Integral Intensivo: $672,19 Centro de Educación Terapéutica Cobertura Salud Personas con Discapacidad Jornada Doble: $7.148,64 Fuente: Servicio Nacional de Rehabilitación
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN Mecanismos de Redistribución Decreto 1901/2006 Decreto 1609/2012 Mecanismo de Reaseguro Resoluciones 1200/2012-1561/2012 Fuente: Superintendencia Servicios de Salud - Presentación Lic. Lieutier Gerente General SSS - Rosario
La Regulación de las EMP: Cuáles eran los temores? Hace un año 1. 1. 1. Preexistencias: Demanda Contenida por falta de reglamentación Mayores de 65 Años: Baja Repercusión Actualización Cuotas: Largas Negociaciones con pérdidas financieras Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón 1. 1. Quiebre Ecuación Económica Financiera: Sí, caída de márgenes de rentabilidad Concentración Mercado: EMP chicas no fueron absorbidas por grandes. Pero peligra su sustentabilidad
Característica del Mercado de Prepagas 9 empresas reúnen 4.1 millones de afiliados (66% del total) C.F.K. 5 EMP. EL 80 % Ø Ø Ø Ø Ø El 47% es desregulado directo, 22% desregulado corporativo y 31% voluntario directo La cuota promedio alcanza los $585. Hay una gran dispersión, los valores desde los $705 hasta los $306 Haga clic para modificarvan el estilo de subtítulo del patrón El aporte promedio adicional de los usuarios desregulados es de $255 El 62% de los usuarios desregulados realizan aportes adicionales Fuente: SSS datos a Junio 2012 - Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013
Afiliados y Recursos de las principales EMPs E MP Re c urso s Me nsuale s De c larado s C antidad de usuario s Pro me dio de Re c urso s me nsuale s po r usuario $ 1.726.620 1.217.408.000 Swiss Me dic al $ 391.391.152 772.283 G ale no $ 227.306.620 535.849 Haga para modificar el$ estilo de subtítulo del patrón Meclic dic us 125.673.810 232.055 Me difé $ 83.524.135 214.406 AMSanc o r $ 55.806.507 169.869 O mint $ 84.890.825 158.194 Ho spital Italiano $ 100.307.476 154.043 C S Salud (C o nso lidar O mint) $ 41.974.176 137.132 O SDE Fuente: SSS datos a Junio 2012 - Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013 $ 705 $ $ $ $ $ $ $ $ 510 424 542 390 329 537 651 306
Tamaño de las EMPs Tamaño por Cantidad de Usuarios Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Fuente: SSS datos a Junio 2012 Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013
Tamaño de las EMPs Tamaño por Recursos Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Nota: para el Resto de las EMPs se estimaron recursos promedios de $370 por usuario Fuente: SSS datos a Junio 2012 Presentación Dr. Aimar Gerencia Gestión Estratégica SSS- Rosario 16/05/2013
Caso OSDE Voluntarios (29%) Capta 3 Franjas de Usuarios Obligatorios (50%) Fuerte Concentración en Centros de Producción Corporativos (21%) En Muchos Casos el Promedio de Cápita querec. Tipo de O. Cápitas Sigla Denominación $ x cápita Septiemb Percibe las Obras Sociales Haga clic para por modificar el estilo de subtítulode del Convenio patrón Social totales re Sindical Pase superan a lo que recibe por la Obra Social OSOCNA Obra Social de comisarios navales 223.674 $ 128.851 de Personal Superior Obra Social Técnicos de Vuelo de Líneas Aéreas (*) OSTVLA 128.817 $ 61.389 $ 576,07 OSOSS $ 462,32 Dirección OSDE Obra Social para el personal de Obras y Servicios Sanitarios Organización de servicios directos empresarios 12.455 $ 5.758 $ 476,56 493.881 $ 263.800 $ 534,14 *También Desregulan otras EMPs Datos AFIP a Septiembre 2012
Caso OSDE Distribución Usuarios 82% usuarios Distribución Usuarios
CARACTERÍSTICAS GENERALES Presencia de economías de escala Fallas de mercado de la Salud Tendencia a la concentración Selección adversa y riesgo moral Convivencia de EMP grande s con gran cantidad de otras entidades Mercado fragmentado MEDICINA PREPAGA Según presencia de efector propio Diferentes tipologías de negocio Fuente: Superintendencia Servicios de Salud - Presentación Lic. Lieutier Gerente General SSS - Rosario
ESQUEMA DE LA NEGOCIACION ASIMETRICA Precio Administrado Prepaga Grande Efector Controlado Prepaga Grande sin efector Prepaga Fijador de Precio Prepaga Fijador de Precio Efector Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Independiente Prepaga tomadora de Precio Prepaga Pequeña Efector Controlado Prepaga Pequeña sin efector Prepaga tomadora de Precio Precio Administrado Fuente: Superintendencia Servicios de Salud - Presentación Lic. Lieutier Gerente General SSS - Rosario
DESAFIOS REGULATORIOS Dilución del riesgo Presencia de economías de escala PREEXISTENCIAS Tendencia a la concentración Poder de Mercado Prohibido a partir OBLIGATORIEDAD DE CUBRIR Captación de afiliados provenientes de de la Ley COMO MINIMO EL PMO la Seguridad Social ad mi te VALORES DIFERENCIALES NECESIDAD DE UN FONDO MAYORES DE 65 AÑOS Convivencia de EMP grandes con gran cantidad de otras entidades Fallas de mercado de la Salud Selección adversa y riesgo moral DE REASEGURO TENSION EN EL ACCESO no se puede reemplazar la selección adversa, por mecanismos de precios que resulten excluyentes Según presencia de efector propio FIJAR ARANCELES MÍNIMOS Mercado fragmentado Diferentes tipologías de negocio
Dilución del riesgo Poder de Mercado Captación de afiliados provenientes de la Seguridad Social DESAFIOS REGULATORIOS OBLIGATORIEDAD DE CUBRIR POR LO MENOS EL PMO Prohibido a partir de la Ley Presencia de economías de escala Tendencia a la concentración PREEXISTENCIAS MAYORES DE 65 AÑOS Convivencia de EMP grandes con gran cantidad de otras entidades ad mi te Fallas de mercado de la Salud Selección adversa y riesgo moral VALORES DIFERENCIALES TENSION EN EL ACCESO no se puede reemplazar la selección adversa, por mecanismos de precios que resulten excluyentes Según presencia de efector propio Fijar aranceles mínimos Mercado fragmentado NECESIDAD DE UN FONDO DE REASEGURO Diferentes tipologías de negocio Fuente: Superintendencia Servicios de Salud - Presentación Lic. Lieutier Gerente General SSS - Rosario
Cuestiones Aún No Tratadas en la Regulación de las EMPs Preexistencias: insinuaciones y desconcierto Ø Ø Reservas Técnicas Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Ø Ø Asignación de Cartera de EMPs quebradas Fondo de Reaseguro
CREENCIAS Y CUESTIONAMIENTOS A LAS EMP Actualmente Hace un Año Decían 1) Son empresas que carecen de sensibilidad social 2) Buscan solamente aumentar sus ganancias? SSS Estructura de Costos 3) Se aprovechan de las situaciones de crisis de los pacientes 4) 4) Les pagan miserias a los médicos SSS Aranceles Mínimos Aumentan desproporcionadamente las cuotas, especialmente a los mayores
Porcentaje de Población SIN Obra Social o EMP Ø El 36,1% de la población argentina no tiene Obra Social o EMP. Cuentan solo con «cobertura universal» Existen marcadas disparidades: mientras que en Capital Federal solamente 2 de cada 10 personas no Haga clic para modificar el estilo de subtítulo delopatrón tienen OS EMP en Chaco la cifra se eleva a 6 de 10 < 25% Ø Entre 25% y 35% Entre 35% y 45% > 45% Ø Hay un patrón geográfico mejorando la cobertura hacia el centro y sur del país Fuente: elaboración propia en base a Censo 2010
Población SIN Obra Social o EMP por Franja Etaria Grupo de Edad 0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 Fuente: Elaboración propia en base a Censo 2010
Privado Estatal El sistema estatal atiende 15 millones de personas