COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL MASCULINA Y FEMENINA OBJETIVOS GENERALES. Realizar la colocación correcta de sonda para drenaje urinario en un modelo no biológico, mencionando en voz alta cada una de las acciones requeridas. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones para la colocación de la sonda urinaria de Foley Conocer la técnica adecuada de la colocación de sonda para drenaje urinario en ambos géneros. Identificar el material y equipo necesario para el procedimiento. Identificar la anatomía del aparato urinario en el hombre y mujer y su importancia durante la instalación de sonda urinaria de Foley. Mencionar las complicaciones más frecuentes de la colocación de una sonda de Foley y los cuidados de la misma INTRODUCCIÓN El uso de una sonda para cateterizar la vía urinaria representa uno de los procedimientos más comunes realizados en la sala de urgencias. Es usado de manera rutinaria con fines diagnósticos y terapéuticos en padecimientos urológicos y no urológicos, con el fin de drenar el contenido vesical o de tener un control estricto de líquidos. Su uso es tan frecuente que hay ocasiones en las que se usa sin una indicación real o por más tiempo del necesario. Las infecciones urinarias asociadas a catéter son la causa más común de infección asociado al cuidado de la salud, ocupando hasta el 30% al 40% de las infecciones adquiridas en el hospital es por esto que el conocimiento de las indicaciones, las contraindicaciones y la técnica para su colocación son claves para prevenir complicaciones relacionadas a su uso. El uso de las sondas vesicales puede clasificarse, de acuerdo al tiempo, en 3 categorías: 1. Intermitente: Se coloca la sonda y se retira, inmediatamente, una vez cumplido el objetivo. 2. Temporal: Se coloca la sonda y permanece por un tiempo definido, generalmente, menos de 7 días. 3. Permanente: se coloca la sonda, la cual permanece por tiempo indefinido. A lo largo de este tiempo se debe de cambiar la sonda cada 7 a 10 días.
Como en otros procedimientos que resultan invasivos para la privacidad del paciente, al colocar una sonda vesical, debemos de priorizar una adecuada relación médico paciente, explicar claramente el procedimiento que se va a realizar, así como solicitar el consentimiento informado del paciente, el cual debe ser firmado por él. ANATOMÍA En ambos sexos, el aparato genitourinario se divide en tracto urinario superior y tracto urinario inferior. El primero está conformado por los riñones y uréteres y el segundo por la vejiga y uretra. En esta práctica nos concentraremos en el tracto urinario inferior, en especifico la uretra, ya que es la estructura que cateterizaremos. La uretra femenina es corta de 2 a 4 cm, se extiende desde el orificio interno de la uretra a nivel del cuello de la vejiga urinaria. Tiene un trayecto pelviano, y luego atraviesa el suelo del periné para terminar en le orificio externo de la uretra. La cateterización es simple y el reto mayor que encontraremos en estas pacientes es la identificación de estructuras anatómicas. Para localizar la uretra en una paciente es necesario saber que al separar los labios menores exponemos diversas estructuras que de superior a inferior son: clítoris, uretra, introito vaginal y el ano y las puedes identificas en la siguiente figura (Figura 1) Por el contrario, la uretra masculina puede ser difícil de cateterizar por múltiples factores inherentes a sus características anatómicas. En el caso de los hombres la uretra puede medir desde 18 hasta 22 cm y conduce la orina desde el orificio interno de la vejiga hasta el orificio externo de la uretra en el extremo del glande del pene, cuenta con un trayecto tortuoso y al colocar una sonda vesical podemos encontrar distintos puntos de estenosis (hiperplasia prostática, neoplasias, etc.) En los hombres la uretra se divide en 4 porciones: la uretra preprostática (intramural) que inicia desde el cuello de la vejiga y mide de 0.5 a 1.5cm está porción esta rodeada por el esfínter interno de la uretra, se continua con la uretra prostática que desciende por la porción anterior de la próstata y mide de 3 a 4 cm es la porción más ancha y dilatable, muestra una cresta uretral con el colículo seminal donde desembocan los conductos eyaculadores, por lo tanto en esta porción se unen los sistemas urinarios y reproductor en el hombre; Sigue descendiendo por la uretra membranosa (intermedia) que mide de 1 a 1.5cm que es la porción más estrecha y menos distensible y finalmente encontramos la porción más grande que es la uretra esponjosa que mide 15cm de longitud, se caracteriza por ser la porción más larga y móvil y finalmente se ensancha formando la fosa navicular para termina en el orificio externo de la uretra.
Figura 1 Figura 2
INDICACIONES Las indicaciones para colocación de sonda vesical son de suma importancia ya que, el apego a ellas es la principal medida preventiva que tenemos para evitar las complicaciones relacionadas con este procedimiento. Las indicaciones son las siguientes: Paciente con retención aguda de orina. Necesidad de medición de gasto urinario en forma continúa. Procedimientos Quirúrgicos (cirugía urológica, genitourinaria, cirugías prolongadas, pacientes candidatos a infusión de volumen alto o uso de diuréticos durante la cirugía. Cirugías perineales o sacras en pacientes incontinentes urinarios. Pacientes que requieren inmovilidad prolongada (inestabilidad torácica lumbar o pélvica) Para establecer confort en pacientes en etapa terminal Incontinencia urinaria con riesgo para el paciente (daños en piel, contaminación de algún lugar de cirugía). Manejo de hematuria macroscópica con coágulos. Manejo de pacientes con vejiga neurogénica. Terapia farmacológica intravesical (ej. cáncer vesical) Manejo de pacientes con incontinencia urinaria que no responde a tratamiento conservador, farmacológico ni quirúrgico. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones para colocación de sonda vesical son pocas. La única contraindicación absoluta es la presencia de lesión uretral, la cual se asocia frecuentemente con trauma pélvico. En presencia de trauma pélvico acompañado con presencia de sangre en el meato urinario o con hematuria macroscópica se deben de hacer estudios de seguimiento y no cateterizar. Algunas contraindicaciones relativas son: estenosis uretrales, cirugía uretral reciente y presencia de esfínteres artificiales. En estos casos está indicado interconsultar al servicio de urología para que ellos hagan el manejo. No está indicado realizar una cateterización para sustituir la atención del personal de enfermería o de médicos en pacientes con incontinencia (evitar que el paciente moje la cama) o para obtener muestras de orina para laboratorio en pacientes que de forma voluntaria les es difícil vaciar la vejiga.
ELECCIÓN DE SONDA Los Catéteres difieren en tamaño, forma, tipo de material, número de luz y mecanismos de retención. El calibre (grosor) se consigna según la escala francesa de Charrière (unidades de 0.33 mm = 1 francés [Fr]; por lo tanto, 3 Fr = 1 mm de diámetro, y 30 Fr = 10 mm de diámetro). El diámetro del catéter seleccionado depende del paciente y del propósito de la intervención; los catéteres de grueso calibre se utilizan para evacuar posibles coágulos sanguíneos. Las sondas pueden ser de diversos materiales: látex, silicón o teflón. Los más usados y más económicos, son los de látex, a pesar, de que se asocian a mayor inflamación uretral. La sondas urinarias más recomendadas por su baja relación con infecciones urinarias son: las sondas de silicón (en pacientes con sondas permanentes a largo plazo o que requieran cateterización intermitente) Al escoger material es de importante interrogar al paciente sobre su alergias, ya que pueden presentar reacciones de hipersensibilidad al látex y siempre se debe considerar el uso de catéteres con el menor diámetro posible, vigilando su adecuado drenaje, con el objeto de minimizar el trauma de cuello vesical y de la uretra. La mayoría de los catéteres cuentan con 2 lúmenes [FIGURA 3] uno para el drenaje urinario y otro para inflar un globo que se encuentra en la punta de la sonda el cual evita que la sonda se salga después de ser colocada. En cuanto al calibre es necesario que este se decida de acuerdo a las características del paciente. En adultos se puede usar calibres de 14 18 F o hasta de 20 24 F para drenar hematuria con coágulos. Existen catéteres con 3 lúmenes: uno para drenar orina, otro para inflar el globo y el último para irrigar soluciones, fármacos, etc. Elección del catéter de Foley dependiendo de su grosor: Calibre 16 a 18: varones adultos. Calibre 12 a 14: en estrechez uretral. Calibre 18: en caso de sospecha por obstrucción. Calibre 14: en jóvenes o cateterismo temporal. Calibres 5 a 12: en niños
Material Cómodo Lámpara de chicote Guantes desechables Gasas estériles Solución antiséptica Guantes estériles Campos estériles Sonda vesical tipo Foley del calibre requerido. Lubricante anestésico Jeringa 10 cc Suero fisiológico o agua inyectable Bolsa colectora Tela adhesiva o material para la fijación.
TÉCNICA Pacientes masculinos 1. Establecer una adecuada relación médico paciente. 2. Realizar interrogatorio dirigido que nos ayude a descartar alguna contraindicación para el procedimiento o a identificar fuentes de complicaciones. 3. Explicar el procedimiento al paciente y que éste nos otorgue su consentimiento para realizarlo. 4. Pedir a algún miembro del equipo médico que nos acompañe durante el procedimiento. 5. Solicitar al paciente que se retire la ropa de la cintura hacia abajo y que se coloque una bata y que se coloque en posición supina. 6. Asegurarse de tener una adecuada iluminación. 7. Realizar lavado de manos y colocarse los guantes desechables. 8. Usando la solución antiséptica y agua tibia realizar lavado de región púbica, escroto, pliegues inguinales, cuerpo del pene, retraer el prepucio y realizar lavado del glande desde el meato hasta el surco balanoprepucial. Recuerde usar una gasa nueva para cada región. 9. Limpiar el exceso de jabón con agua tibia y secar el glande. 10. Colocar el cómodo al lado del paciente para drenar la orina. 11. Cambiar los guantes desechables por guantes estériles. 12. Verificar la integridad del globo y desinflarlo por completo. 13. Llenar, con el volumen deseado de solución inyectable, la jeringa de 10cc. 14. Con una gasa retraer el prepucio y con la mano no dominante rectificar la uretra traccionando ligeramente el pene a 90º. 15. Lubricar el extremo proximal de la sonda con la técnica de bonfi.
16. Tomar la sonda con la mano dominante e introducirla en el meato urinario, avanzar la sonda aproximadamente 5 cm después de que comience a drenar orina. 17. Inflar el globo con la solución inyectable. 18. Tirar suavemente de la sonda hasta sentir que el globo llega al esfínter urinario interno (no jalar bruscamente ya que podemos desgarrar el esfínter y lesionar la uretra). 19. Conectar el extremo distal de la sonda a la bolsa colectora. 20. Fijar la sonda a la cara interna del muslo del paciente con tela adhesiva. 21. En caso de haber retraído el prepucio, regresarlo para evitar fimosis. 22. Informar al paciente que el procedimiento ha terminado.
Pacientes femeninos 1. Establecer una adecuada relación médico paciente. 2. Realizar interrogatorio dirigido que nos ayude a descartar alguna contraindicación para el procedimiento o a identificar fuentes de complicaciones. 3. Explicar el procedimiento al paciente y que éste nos otorgue su consentimiento para realizarlo. 4. Pedir a algún miembro del equipo médico que nos acompañe durante el procedimiento. 5. Solicitar al paciente que se retire la ropa de la cintura hacia abajo y que se coloque una bata y que se coloque en decúbito supino con la cadera y las rodillas flexionadas y las piernas separadas. 6. Asegurarse de tener una adecuada iluminación. 7. Realizar lavado de manos y colocarse los guantes desechables. 8. Usando la solución antiséptica y agua tibia realizar lavado de región púbica, pliegues inguinales, labios mayores. Con la mano no dominante separar los labios mayores y continuar lavado en pliegues entre labios mayores y labios menores, en cara interna de labios menores y en el resto de la región perineal. 9. Limpiar el exceso de jabón con agua tibia y secar. 10. Colocar el cómodo entre las piernas del paciente. 11. Cambiar los guantes desechables por guantes estériles. 12. Verificar la integridad del globo y desinflarlo por completo. 13. Llenar, con el volumen deseado de solución inyectable, la jeringa de 10cc. 14. Con la mano no dominante separar los labios e identificar la uretra. 15. Lubricar el extremo proximal de la sonda con la técnica de bonfi. 16. Tomar la sonda con la mano dominante e introducirla en el meato urinario,
avanzar la sonda aproximadamente 2.5 cm después de que comience a drenar orina. 17. Inflar el globo con la solución inyectable. 18. Tirar suavemente de la sonda hasta sentir que el globo llega al esfínter urinario interno (no jalar bruscamente ya que podemos desgarrar el esfínter y lesionar la uretra). 19. Conectar el extremo distal de la sonda a la bolsa colectora. 20. Fijar la sonda a la cara interna del muslo del paciente con tela adhesiva. 21. Informar al paciente que el procedimiento ha terminado. VER VIDEO DE COLOCACIÓN DE SONDA FOLEY: http://youtu.be/rkcyx1eziea
COMPLICACIONES La complicación más frecuente por mucho son las infecciones de vías urinarias las cuales pueden ir desde una bacteriuria asintomática hasta una pielonefritis. También se pueden presentar lesiones uretrales por colocación traumática, estenosis uretrales secundarias a traumatismos repetitivos al cambiar la sonda, insuficiencia renal aguda por obstrucción de la sonda. Algunas otras complicaciones pueden ser retención de fragmentos de globo, fístulas vesicales, perforaciones vesicales, formación de litos vesicales, las cuales son menos frecuentes. CUIDADOS Y TRATAMIENTO SE DIVIDE EN : *PROFILACTICO *TERAPEUTICO PROFILACTICO: TRIMETROPRIM CON SULFAMETOXAZOL SOLO SE DARA TRATAMIENTO PROFILACTICO SI: EN CASO DE IVU SE DARA CIPROFLOXACINO COMIENZA CON UN CUADRO SINTOMATOLOGICO PARA IVU LA SONDA ESTARA POR ALREDEDOR DE 3-15 DIAS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roberts J, Hedges J. Clinical Procedures in Emergency Medicine 6 ed. Inglaterra Elsevier. 2014 2. Villanueva C, Hemstreet GP. Difficult male urethral catheterization: a review of different approaches Int Braz J Urol. 2008; 34: 401-12 3. Reichman EF, Simon RR. Emergency Medicine Procedures 2 ed. Mc Graw Hill. 2013 4. Thomsen TW, Setnik GS. Male Urethral Catheterization Inglaterra J Med 2006; 354:e2 5. Anthony J Schaeffer, Placement and management of urinary bladder catheters, UpToDate, 2015. 6. Tapia Jurado, Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. México Editorial Alfil. 2005 7. Eduardo A. Pro, Anatomía clínica de Pro, México, editorial Médica Panamericana, e2 2014 8. Saludgobmx. 1. Saludgobmx. [Online]. C 201, Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/catalogomaestro/472_gp C_IVUsondaVesicalMujer/GRR_INFECCION_URINARIA_FORMA_SEPTI E.pdf [Accessed 5 November 2015].