Caracterización de los patrones de consumo aparente en Centro América utilizando datos de la Encuesta sobre el consumo y gastos de los hogares: Implicaciones para políticas y programas Informe preparado para el Proyecto de fortificación centroamericano de alimentos con ácido fólico y otros micronutrientes como un bien público regional Dr. Reynaldo Martorell Departamento de Salud Global Hubert Universidad de Emory Atlanta, Georgia, E.U.A. 28 de noviembre de 2011
El problema de la desnutrición por carencia de micronutrientes en la región Muchas encuestas nacionales, al igual que estudios en menor escala realizados a través de los años, han documentado deficiencias significativas de micronutrientes en poblaciones centroamericanas. La deficiencia más común y más conocida es la de hierro; la anemia afecta a más del 20% de mujeres embarazadas y a niños en edad preescolar; y en algunos países y/o subgrupos, la proporción aumenta al 40% o más. La deficiencia de zinc sigue de cerca a la deficiencia de hierro, especialmente como resultado de dietas altas en fitatos (ej. maíz) y que incluyen sólo pequeñas cantidades de carne. Las deficiencias de vitamina A y yodo también fueron endémicas hasta que se fortificó el azúcar y la sal. Algunos han sugerido la baja estatura en relación a la edad en niños pre-escolares como un indicador de la deficiencia de zinc; y según esta medida, la deficiencia de zinc es muy común en la región, particularmente en Guatemala, donde el retraso en el crecimiento puede llegar a superar el 50%. Otras deficiencias son las vitaminas solubles en agua. Existe mucha literatura sobre los costos de estas deficiencias en la salud y función individual, en el corto y largo plazo. También se ha recopilado evidencia de estudios de eficacia que nos muestran los beneficios que se pueden lograr acorto plazo al corregir estos problemas. Recientemente, la OMS ha realizado un análisis integral de toda la información disponible sobre el impacto delos suplementos de hierro y ácido fólico en los resultados maternos y neonatales (Peña-Rosas et al, en prensa). Estos beneficios incluyen: reducción del 74% en anemia materna al dar a luz, incremento de 39g en el peso al nacer, reducción del 19% en bebés con peso bajo al nacer, y reducción del 14% en nacimientos prematuros. Ciertamente, otros estudios han documentado los efectos de la fortificación de la harina con ácido fólico para la prevención de defectos en el tubo neural en Chile y Costa Rica. El suplemento diario de zinc reducela mortalidad en niños en un 9%, los casos de diarrea en un 14%, los casos de diarrea severa y disentería en un 15%, la diarrea persistente en un 25% y el riesgo de pulmonía en un 20% (Bhutta et al, 2008. TheLancet).
Programas de intervención disponibles y el papel de la fortificación de alimentos básicos Tenemos varios tipos de programas diseñados para proveer micronutrientesque se llevan a cabo en la región. Entre estos está el suplemento diario de hierro y ácido fólico para mujeres embarazadas. También se administra periódicamente el suplemento de vitamina A para niños en edad preescolar en dosis masivas, no así el suplemento de zinc, debido a la logística, factibilidad y costos de la suplementación diaria. Sin embargo sí se utiliza zinc en el tratamiento de diarrea. Varios programas tienen como objetivo diversificar la dieta mediante orientación y educación, e incluso mediante intervenciones agrícolas. La biofortificación es una nueva modalidad en la que los alimentos básicos se producen con contenidos más altos de nutrientes, pero esta propuesta aún no constituye un aporte significativo en la región. Nuestro principal interés es la fortificación de los alimentos, y en esta, identificamos tres tipos: fortificación masiva de alimentos básicos como la harina de trigo, fortificación de alimentos complementarios como la INCAPARINA y el uso de micronutrientes en polvo para mejorar la calidad nutritiva delos alimentos en el hogar. Cuál es el potencial de la fortificación de la harina como intervención prioritaria en la región? Dado que tenemos otros tipos de programas en marcha, es necesaria? Creemos que el potencial es elevado y que la fortificación puede complementar otro tipo de intervenciones. Existen algunas ventajas en la fortificación de alimentos básicos. Primero, se encuentra entre las intervenciones con menor costo. La tecnología es sencilla en la mayoría de casos y la fortificación puede implementarse con altos grados de control de calidad. Una ventaja aún mayor es que la fortificación puede llegar a las mujeres antes de la concepción, si éstas consumen el producto regularmente; esto es de gran importancia para la prevención de defectos del tubo neural y para el incremento de reservas de micronutrientes. Por otro lado, el ácido fólico y hierro en tabletas, a menudo llegan a las mujeres meses después de la concepción. Desde luego, únicamente quienes consumen alimentos básicos fortificados se beneficiarán y algunos han criticado el hecho de que en ciertos lugares, Guatemala por ejemplo, los grupos desfavorecidos y necesitados, tales como los Mayas en el altiplano, no se beneficiarán tanto ya que, más que trigo, consumen maíz como alimento básico. Así que para
algunos, la fortificación de la harina a pesar de llegar a la población urbana pobre, es una intervención fallida. En cambio, nosotros creemos que debemos llegar a la clase urbana pobre y media a través de la fortificación de la harina de trigo e implementar otras intervenciones que nos permitan llegar a los indígenas del altiplano, como podría ser la fortificación de harina de maíz o la suplementación semanal a mujeres en edad fértil con hierro y ácido fólico.. Mirando al futuro, la fortificación está convirtiéndose en una intervención cada vez más importante no sólo para Centro América, sino también para muchos países con ingresos bajos o medios. El fenómeno de la urbanización continúa creciendo y esto expone a más personas necesitadas de productos fortificados, los cuales se encuentran más disponibles en áreas urbanas. Debido a la globalización, vemos una erosión en las dietas tradicionales y mayor consumo de alimentos procesados, los cuales pueden fortificarse. En toda la región, vemos que los pequeños molinos y la producción artesanal de harina están desapareciendo y que la producción se concentra cada vez más en menos centros. A pesar de que estos cambios no son siempre deseables, hacen que la fortificación de una gran parte de la producciónsea más factible. Información necesaria para políticas y programas Es necesaria la utilización de varios tipos de información para diseñar y supervisar los programas de fortificación. Para iniciar, necesitamos responder por lo menos tres preguntas claves. La población objetivo tiene acceso al alimento fortificado o a alguno que pueda ser fortificado? Compran o consumen este alimento? Consumen este alimento en cantidades apropiadas y con suficiente frecuencia? La fuente ideal de información para responder estas preguntases la información representativanacional sobre el consumo individual de alimentos (a través de métodos tales como registros con pesoregistros ponderados en 24 horas, encuestas con muestreo de 24
horas o incluso cuestionarios de frecuencia cuantitativa de alimentos). Al ser nacional, se podría obtener la representación de todos los grupos según ingresos, grupos étnicos, urbano vs. rural y por región del país. Toda la familia se incluiría para obtener los cálculos del consumo de alimentos en niños, mujeres y hombres. Pocos países cuentan con dichos datos, incluyendo Centro América. Por esta razón, en estos análisis nos hemos basado en los resultados de las encuestas ENCOVI, que son nacionalmente representativas sobre los gastos en alimentos. A partir de estas, calculamos la proporción de la población (rural/urbana, indígena/no indígena y por nivel de pobreza) que compró artículos alimenticios específicos. Luego, calculamos el consumo aparente para unidades equivalentes para adultos (g o ml por día) y la proporción de los requerimientos nutricionales que serían satisfechos por un alimento específico o combinación de alimentos. Como se detalló con anterioridad, existen muchas suposiciones en estos análisis y en algunos se incluye que el alimento comprado se consume en el período de muestreo, que el alimento se consumió en relación a los requerimientos de energía de cada consumidor y que los platos que se cocinaron no se desperdiciaron o se dieron como alimento a los animales. A peasr de las muchas limitaciones, los datos sobre gastos en alimentos son la mejor fuente con la que se puede trabajar. Resumen del consumo aparente y porcentaje satisfecho del EAR( EstimatedAverageRequirement o Promedio Estimado del Requerimiento)
Figura 1. Mediana del consumo aparente de FWFE (g/ame/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. Figura 2. Mediana del consumo aparente de arroz (g/ame/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.
Figura 3. Mediana del consumo aparente de azúcar (g/ame/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. Figura 4. Mediana del consumo aparente de aceite vegetal (g/ame/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.
Figura 5. Mediana del consumo aparente de pasta (g/ame/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.
Figura 6. Mediana del consumo aparente de leche (ml/ame/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. Figura 7. Mediana del consumo aparente de sal (g/ame/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.
Figura 8. Porcentaje del EAR de hierro y ácido fólico satisfecho mediante el consumo aparente de Equivalencias de harina de trigo fortificada (FWFE) en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.
Figura 9. Porcentaje del EAR de vitaminas B1, B2 y B3 satisfechos mediante el consumo aparente de FWFE en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.
13 Figura 10. Porcentaje del EAR de zinc satisfecho mediante el consumo aparente de FWFE en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. Figura 11. Porcentaje del EAR de vitamina B12 satisfecho mediante el consumo aparente de FWFE en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. 13
14 Figura 12. Porcentaje del EAR de hierro y ácido fólico satisfecho mediante el consumo aparente de arroz en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. Figura 13. Porcentaje del EAR de vitamina B12 y zinc satisfechos mediante el consumo aparente de arroz en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. 14
15 Figura 14. Porcentaje del EAR de hierro y ácido fólico satisfechos mediante el consumo aparente de harina de sémola en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. 15
16 Figura 15. Porcentaje del EAR de hierro satisfecho mediante el consumo aparente de FWFE + harina de sémola + arroz en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. Figura 16. Porcentaje del EAR de vitamina A satisfecho mediante el consumo aparente de azúcar fortificada en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá (entre los consumidores y la población total). 16
17 Figura 17. Porcentaje del EAR de vitamina A satisfecho mediante el consumo aparente de aceite vegetal fortificado en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá (entre consumidores y población total). resar a la Tabla de Contenidos Reg Implicaciones de los resultados para políticas y programas En la mayoría de países, los alimentos que contienen harina de trigo, arroz, azúcar, sal, pasta y aceite vegetal fueron compras habituales. El consumo aparente de la mayoría de alimentos en este análisis fue generalmente mayor en poblaciones urbanas sin pobreza; sin embargo, las poblaciones pobres en algunos países consumieron azúcar, arroz y sal en cantidades altas. El azúcar y la sal son vehículos casi perfectos pues todos los grupos en todos los países los consumen en cantidades sorprendentemente similares. El consumo de arroz varía por país. La harina de trigo se consume sólo en cantidades moderadas en muchas poblaciones centroamericanas; no obstante, la fortificación de la harina de trigo beneficia a ciertos grupos, tales como la población urbana pobre y los esfuerzos para fortificar la harina de trigo deben continuar. La fortificación del arroz, que no ha sido implementada en todos los países, 17
18 beneficiaría a muchas poblaciones, incluyendo los hogares pobres. En Panamá, por ejemplo, el arroz fortificado satisfaría el 20% y 62% del promedio del requerimiento de hierro y ácido fólico, respectivamente, entre los consumidores muy pobres. Las poblaciones pobres de Nicaragua y Honduras también se beneficiarían del arroz fortificado. La harina de sémola fortificada aportaría algún beneficio a ciertas poblaciones en Centro América. La fortificación de tres alimentos básicos harina de trigo, arroz y harina de sémola incrementaría los beneficios de los esfuerzos actuales de fortificación en Centro América al satisfacer el 19-36% del promedio del requrimiento de hierro en Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. En entornos donde la capacidad de fortificar alimentos básicos es limitada, la fortificación de la harina de trigo además del arroz o la harina de sémola, dependiendo del país, extendería los beneficios de la fortificación de alimentos básicos. Por ejemplo, las poblaciones panameñas y hondureñas se beneficiarían más de la fortificación de arroz y harina de trigo. El estado de la vitamina B12 en la población centroamericana es probablemente muy pobre. Si bien necesitamos mayor información sobre la vitamina B12, recomendamos que a medida que la fortificación de alimentos básicos con ácido fólico y otros nutrientes se expanda, esta se agregue a la mezcla fortificante. Las poblaciones centroamericanas compraron azúcar y sal en cantidades altas. Esto presenta dos problemas. El primero es que estos niveles elevados de consumo exceden las directrices recomendadas y son poco saludables. El segundo problema es que los niveles de vitamina A en el azúcar se establecieron tiempo atrás, cuando el consumo era más bajo. Existe preocupación sobre la potencial ingesta excesiva de vitamina A que se atribuye a la fortificación del azúcar.algunos grupos pueden estar en riesgo de exceder el límite superior tolerable de ingesta de vitamina A en adiciones de 15 mg/kg. La adición de vitamina A al azúcar en Guatemala benefició y actualmente beneficia a muchos grupos; no obstante, los funcionarios del área de salud pública deberían reevaluar el nivel al cual se fortifica el azúcar con vitamina A en la actualidad. Dado que los patrones de consumo de azúcar probablemente han cambiado desde que los niveles de fortificación con vitamina A se establecieron, la reevaluación de estos niveles es necesaria.el consumo aparente de sal fue elevado en general y la ingesta de 10-15 18
19 gramos por unidad de adulto equivalente por día satisfaría aproximadamente de 250-400% del reuqrimiento de yodo. Este nivel de consumo tan altono parece ser realista; puede atribuirse, probablemente, a que la sal se almacena (compra de grandes cantidades de sal que se consumen en un período más largo que el período de referencia). Si esta cantidad de consumo de sal es real, algunos grupos pueden correr riesgo de exceder el límite superior tolerable de yodo en adiciones de 40 mg/kg. Obviamente, es necesario dar seguimiento a esto. El consumo aparente de aceite vegetal fue alto en algunas poblaciones pero ya que el azúcar se consume en cantidades elevadas en la mayoría de grupos, fortificar el aceite vegetal con vitamina A podría no ser necesario. Algunas poblaciones específicas consumieron leche líquida en cantidades de moderadas a altas. La leche podría servir como un buen vehículo de fortificación dirigido a niños pequeños, aunque las poblaciones rurales pobres se verían menos beneficiadas. El uso de los datos de las ENCOVI para calcular el consumo de alimentos tiene varias limitaciones. Utilizamos información sobre la adquisición de alimentos para calcular el consumo de éstos, y por ello el consumo aparente de alimentos se usó para representar el consumo real. Las ENCOVI no toman en consideración las pérdidas que se dan cuando los alimentos se desperdician, se echan a perder, se comparten con invitados, se regalan o se almacenan para uso posterior, o para alimentar animales, y las ENCOVI generalmente no incluyen información sobre alimentos que se consumen fuera del hogar ni sobre el almacenamiento de los alimentos y métodos de preparación. La suposición de que el consumo es proporcional al gasto/requerimiento de energía que se refleja en las directrices establecidas por la FAO probablemente no es válida para todas las situaciones, y puede ser que los alimentos no se compartan en proporción equitativa a los requerimientos. A pesar de que actualmente las LSMS no recaban información sobre la asignación de alimentos dentro del hogar, el uso de unidades de adulto equivalente intenta detallar las variaciones de composición de los hogares al tomar en consideración la edad y sexo.a pesar de varias limitaciones inherentes al uso de datos de ENCOVI para estimar el consumo de alimentos, estos datos poseen numerosas fortalezas.actualmente, varios países cuentan con información de las ENCOVI representativa de 19
20 toda la nación con muestras de gran tamaño. Las ENCOVI se llevan a cabo cada 2-5 años, permitiendo examinar las tendencias de compra de alimentos. La información se recolecta durante un período de 12 meses. Los datos se pueden estratificar de acuerdo al área, ingresos, y otros sub grupos de interés; permitiendo así la cuantificación del consumo aparente de alimentos en poblaciones potencialmente vulnerables. Los cálculos del consumo aparente de alimentos pueden utilizarse para identificar los vehículos de fortificación adecuados de acuerdo a diferentes estratos de la población, donde la información a escala individual no existe, para informar a los especialistas en salud pública, nutricionistas, y a los creadores de políticas responsables del diseño, supervisión y evaluación de los programas de fortificación. Se ha demostrado que los suplementos de hierro alivian la carga de anemia ocasionada por deficiencia de hierro, asimismo, en algunas situaciones, se ha demostrado que los suplementos de zinc reducen la incidencia de retraso en el crecimiento de niños menores de 5 años de edad. Los suplementos de ácido fólico durante el embarazo disminuyen el riesgo de defectos en el tubo neural; y la disminución en las tasas de defectos en el tubo neural se ha asociado con la fortificación de alimentos básicos con ácido fólico (i.e. Estados Unidos y Chile). Debido a que el retraso en el crecimiento, la anemia y la deficiencia de micronutrientes son problemas de salud pública en muchas poblaciones de Centro América, la fortificación de alimentos básicos podría proporcionar un beneficio a la salud de muchos grupos vulnerables. Pese a que la fortificación de alimentos con micronutrientes puede no reportar un beneficio inmediato de reducciones detectables en las deficiencias nutricionales como la anemia, la fortificación de alimentos básicos podría mitigar la carga de la deficiencia de micronutrientes en Centro América. La fortificación de vehículos adicionales, como el arroz, y la evaluación y supervisión constante de los programas de fortificación ya existentes, proporcionarían una amplia cobertura de beneficios de salud pública para muchos centroamericanos. Mejora de futuras preguntas de ENCOVI sobre gastos en alimentos Recomendamos varias mejoras a los cuestionarios las ENCOVI para poder calcular el consumo real y realizar comparaciones entre países. Si es posible, todas las preguntas sobre gastos en alimentos deberían estandarizarse en todos los países. En todos los cuestionarios se 20
21 deberían utilizar períodos de muestreo estandarizados, como en el año anterior y en los 15 días previos. Todas las encuestas deberían recabar información sobre la cantidad de alimentos comprados y las cantidades de alimentos deberían registrarse en medidas estandarizadas, como gramos o mililitros. Los alimentos comprados deberían reportarse como alimentos individuales y no como grupos de alimentos (ej. Costa Rica y Belice reportaron grupos de alimentos). La encuesta ENCOVI de Panamá puede utilizarse como modelo ya que los gastos en alimentos se reportaron para el año anterior y los 15 días previos, se reportaron cantidades de alimentos y se utilizaron medidas estándar de alimentos. Las modificaciones anteriores a las preguntas relacionadas a alimentos pueden implementarsefácilmente a los cuestionarios. Además, ya que se consumen más alimentos fuera de casa, los datos sobre este tema podrían ser informativos. La información sobre si los alimentos se comparten con otras personas fuera del hogar, sería útil, así como la información sobre la distribución de alimentos dentro del hogar. Finalmente, una pequeña encuesta a escala individual en una población seleccionada (ej. hogares pobres rurales en Guatemala) podría confirmar potencialmente los cálculos de ENCOVI sobre el consumo aparente. 21