Gestión de la consulta en Atención Primaria Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord Unitat Docent de MFiC Dra. Mª José Pérez Lucena
Gestión clínica. Puntos clave La utilización de los servicios sanitarios está condicionada por factores relacionados con: la organización, los profesionales y la población. Una buena organización de la consulta requiere gestionar los circuitos organizativos (gestión de la demanda) y la agenda (gestión del tiempo). La organización de la actividad en los equipos de Atención Primaria (EAP) debe perseguir un reparto de tareas homogéneo entre los diferentes miembros del equipo.
Gestión clínica. Puntos clave El modelo de trabajo entre médicos e enfermería que se defina es determinante en el diseño de los circuitos de atención a al demanda de servicios. La gestión de la consulta debe empezar a partir de un análisis de cada realidad concreta. Cuando se conoce el cuánto, el qué y el cómo de lo que se está haciendo en la consulta se está en disposición de escoger las soluciones más rentables, implementarlas y evaluar después los resultados obtenidos.
Gestión de la consulta en Atención Primaria (AP) 1. Introducción 2. Factores que influyen en la demanda de servicios 3. Modelo de equipo. El modelo EAP-UBA 4. Organización de la consulta 5. Gestión de algunos aspectos específicos 6. Propuesta práctica de un plan de intervención escalonado de control de la demanda para un EAP o una consulta
1. Introducción Una consulta médica o de enfermería es la interacción entre un cliente que demanda un servicio y unos profesionales que dan respuesta a esta demanda, en un marco organizativo determinado. La gestión de la consulta deberá tener en cuenta los tres elementos o actores que intervienen: el paciente, el profesional y la organización. Las actuaciones sobre la organización pueden conseguir a corto plazo resultados cuantitativamente considerables. Las actuaciones sobre pacientes o profesionales no suelen presentar resultados tan rápidos ni numéricamente tan altos. De forma práctica, existen dos instrumentos del marco organizativo de la consulta: Circuitos de funcionamiento: gestión de la demanda. La agenda: gestión del tiempo.
2. Factores que influyen en la demanda de servicios de las consultas de AP Factores del usuario Factores de necesidad Factores predisponentes Factores facilitadores. Percepción de barreras Factores del profesional Factores de la organización
Factores del usuario que influyen en la utilización de las consultas de AP Factores de necesidad Morbilidad crónica Problemas de salud mental Salud subjetiva Estado funcional de salud Factores facilitadores. Percepción de barreras De tiempo De coste económico De distancia al centro de salud De disponibilidad del servicio- prestador De organización De discriminación De relación médico-paciente Factores predisponentes Marcadores Edad-sexo, etnia Ama de casa-pensionista Desempleado Nivel educativo y socioeconómico Factores Problemas de salud mental Viudedad Familia Déficit de apoyo social Disfunción familiar Creencias Expectativas Educación sanitaria
Factores del profesional que influyen en la utilización de las consultas de AP Formación profesional menos resolutiva Demanda inducida por el profesional Cobrar por visita Gustos profesionales Medicina defensiva Insatisfacción profesional, burnout Sexo Edad, experiencia Estilos de practica clínica Técnico Activador de pacientes Deficitario en habilidades de comunicación Médicos rápidos Médicos influidos por la industria farmacéutica
Factores de la organización que influyen en la utilización de las consultas de AP Accesibilidad Disponibilidad Copago Incentivos económicos Tamaño-estructura del cupo Cobro por visita Falta de continuidad Organización dispensarial Trabajo en equipo Multiprofesionalidad Retroalimentación Programas de salud Relaciones con el sector secundario Burocracia Agenda y sistemas de citas Consulta telefónica Organización médico-enfermería
3. Modelo de equipo: implicaciones y limitaciones respecto al análisis de la demanda. El modelo EAP-UBA Historia Otras formulas organizativas Centralización de consultas de enfermería Concepto y operativización de UBA Implicaciones asistenciales Operatividad en la práctica diaria Espacios de trabajo Qué permite trabajar a enfermería según el modelo UBA?
Funciones en el modelo UBA MÉDICO ACTIVIDADES PRÁCTICA CLÍNICA INDISTINTA ENFERMERÍA
4. Organización de la consulta Gestión de la demanda Análisis cuantitativo de la demanda: frecuentación, Presión asistencial Población por profesional Análisis cualitativo de la demanda: tipología Adecuación de la demanda: circuitos organizativos Visitas administrativas previsibles Visitas asistenciales previsibles Visitas asistenciales imprevisibles Visitas administrativas imprevisibles Gestión del tiempo: agenda Características básicas de la agenda Cita previa. Diferentes modalidades: ventajas e inconvenientes Agenda y personal administrativo Informatización en la gestión de la demanda
Estrategias para racionalizar el uso de las consultas de AP Dar medicación suficiente hasta la próxima cita Formación en comunicación médico-paciente y entrevista clínica Formación para la detección y manejo de los problemas de salud mental Reformar el formato oficial de receta Regular el tamaño del cupo Identificar y manejar a los hiperfrecuentadores Fomentar el autocontrol y cuidado de las enfermedades crónicas Instaurar la consulta y el seguimiento telefónico y visita no presencial
Estrategias para racionalizar el uso de las consultas de AP Estrategias de la relación médico-paciente y del estilo de práctica clínica Desdramatización y desmedicalización de los procesos agudos autolimitados. Fomento de los autocuidados Clarificación y apoyo sobre la aceptación de enfermedades crónicas. Reducir las falsas expectativas de curación Codificación de la demanda en la dimensión pertinente: psicológica, física o social. Explorar en extensión Abordaje correcto del paciente psicosomático Combatir el doctor-shoping No usar placebos ni medicación de dudosa utilidad Derivar al paciente hiperutilizador a la consulta programada para explorar todos los factores posibles No emplear pruebas complementarias de complacencia ni terapéuticas excepto cuando las utilizamos como instrumento de negociación, pero en contados excepciones No rellenar nuestra incapacidad de abordar diagnósticos certeros con pruebas complementarias o medicamentos Ser muy críticos y prudentes con las innovaciones de la industria farmacéutica Prioridad de la formación continuada en entrevista clínica, salud mental y en detección y manejo de problemas sociales en AP Prioridad de la formación continuada en las materias que seamos menos resolutivos. Analizar a qué especialidad derivamos más
Estrategias para racionalizar el uso de las consultas de AP Desarrollo y potenciación del programa de crónicos y del anciano Seguir estrictamente los protocolos de los controles en cuanto a la secuencia temporal y el profesional que lo debe realizar (médico-enfermeria o trabajador social). Aumentar el flujo comunicativo médico-enfermero-t.social sobre los pacientes incluidos en el programa de crónicos o del anciano. Estrategias sobre las relaciones con el 2º nivel No derivar a un paciente mientras no haya sido valorado y explorado Ir estableciendo protocolos consensuados entre especialistas y médicos de familia sobre criterios de derivación, compromisos mutuos y estrategias clínicas Formarse en las materias que más o peor derivemos
Estrategias para racionalizar el uso de las consultas de AP Estrategias sobre el registro de la historia clínica Implicar en la apertura de la historia al administrativo y enfermero Ir elaborando listas de problemas y de medicación Dar prioridad de calidad del registroa los paientes programados y los hiperutilizadores Avanzar en la simplificación e informatización de los registros Estrategias de organización de la consulta Instaurar el programa de cita previa con lista limitada Poner en marcha el programa de tratamientos prolongados. Sacar las ILT largas fuera de la consulta Dar medicación de tratamientos completos y hasta la próxima visita concertada Instaurar las consultas de los seguimientos telefónicos y no presenciales Aumentar las derivaciones al T. social por riesgo social y disfunción familiar Poner en marcha la reunión de UAF Emplear el recurso enfermería en tareas con alta capacidad resolutiva: primeras entrevistas de salud mental, grupos de relajación, taller y grupos educativos, grupos de apoyo, patología aguda, etc.
5. Gestión de algunos aspectos específicos Paciente hiperfrecuentador Consulta telefónica Consulta no presencial Consulta telemática Educación sanitaria y demanda de servicios
Paciente hiperfrecuentador Definición Estrategias y objetivos Intervención Análisis de la información disponible Análisis de la cantidad y tipo de visitas Análisis de los problemas del paciente Análisis del profesional problema o de la relación profesional-paciente paciente disfuncional Refutación de las hipótesis Elaboración en grupo Entrevista programada Pruebas biológicas y psicosociales Opinión de especialistas Análisis de la cantidad y tipo de visitas Análisis de los problemas del paciente Análisis del profesional problema o de la relación profesional-paciente paciente disfuncional Plan de actuación y negociación con el hiperfrecuentador Intervención sobre el profesional y la relación profesional- paciente. Consejos
Consulta telefónica Sistemas reactivos de comunicación telefónica Sistemas proactivos de comunicación telefónica Educación sanitaria y demanda de servicios
6. Propuesta practica de un plan de intervención escalonado de control de la demanda para un EAP o una consulta Conocer la situación Establecer los circuitos administrativos Adecuar la agenda Citar todo lo previsible Adecuar los protocolos Potenciar la atención telefónica y visitas no presenciales Controlar a los hiperfrecuentadores Incrementar la participación de enfermería Reevaluar la situación
La gestión del tiempo en la consulta Algunos tópicos sobre el tiempo Atrapados en la rueda del hámster Actitudes y habilidades de gestión del tiempo En qué gasto mi tiempo? Guión para la monitorización del tiempo Aspectos susceptibles de mejora Análisis de costes en tiempo de nuestra cartera de servicios Protocolitis Prevención del poyaquismo y poyaquismo inverso La penalización del buen gestor del tiempo El abordaje psicosocial y el principio de parsimonia Habilidades comunicativas relacionadas con la gestión del tiempo Los médicos rapidillos y la rígidez en la getión del tiempo de la entrevista Habilidades del buen conductor: correr o frenar en la consulta Negociar los contenidos de las entrevistas. Los pacientes que traen listas Cultivar la paciencia Cogerle el ritmo a la consulta