1 DÍA MUNDIAL DE LA VOZ 16 DE ABRIL SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
2 PATROCINIO Y ORGANIZACIÓN - El 16 de abril se va a celebrar en todo el mundo el Día Mundial de la Voz. - Este día lo propicia la Federación Internacional de Sociedades de Otorrinolaringología (IFOS), - En España lo propicia y lo organiza y la Sociedad Española de Otorrinolaringología, ya que los médicos otorrinolaringólogos somos los especialistas médicos que disponemos de los conocimientos y de los recursos (diagnósticos y terapéuticos) para prevenir, diagnosticar y tratar los problemas (patología) de la voz. Debe existir además una íntima colaboración con los profesionales de la L-o-g-o-p-e-d-i-a, que rehabilitan los problemas de la voz que el ORL diagnostica e indica la rehabilitación. JUSTIFICACIÓN - En los últimos años ha habido un aumento muy llamativo de los recursos diagnósticos y terapéuticos en la patología de la voz. Eso ha hecho, a su vez, que aumente el interés en la patología de la voz y que se traduzca en una mayor demanda de atención por parte de los pacientes. - Estos recursos implican una mejora en las pruebas diagnósticas mediante excelentes imágenes de la vibración de las cuerdas vocales (estroboscopia: que consiste en ver la vibración de las cuerdas vocales, como si se movieran a cámara lenta cuando en realidad vibran entre 100 y 200 veces por segundo) y una mejora en las técnicas quirúrgicas (Fonocirugía: que implica una actuación más prudente y limitada sobre las cuerdas vocales con el fin de mejorar o modificar la emisión de la voz). - La voz es un medio maravilloso de comunicación humana y de expresión artística, pero tiene una capacidad limitada de uso que depende de cómo sepamos utilizarla y de cuanta sea la capacidad de cada persona. Esta capacidad se puede mejorar con el entrenamiento vocal y la rehabilitación. - Es difícil saber cual es la capacidad fonatoria normal de una persona, pero por término medio está en dos horas diarias para la voz cantada y cuatro horas para la voz hablada. Por encima de ese tiempo hace falta tener una técnica depurada para no lesionarse la voz. AVANCES - Actualmente se conoce mejor la anatomía de las cuerdas vocales y la fisiopatología de la vibración de las mismas lo que permite hacer mejores diagnósticos e indicar mejor el tratamiento. Los tratamientos, especialmente los quirúrgicos, se realizan de forma que respetan más el mecanismo de producción vocal, con lo que hay resultados mejores y menos complicaciones. - Mejor calidad de los estroboscopios. El estroboscopio es un equipo que se basa en iluminar las cuerdas vocales con una luz que destella según la vibración de las cuerdas vocales y hace que veamos el movimiento a cámara lenta. Mediante los estroboscopios actuales, con más iluminación y con digitalización de la señal se consiguen unas imágenes excelentes que ayudan mucho al diagnóstico. - Equipos de análisis vocal. La voz de los pacientes la recogemos grabándola con un micrófono de alta calidad, y luego la pasamos, previamente digitalizada, por un equipo de análisis vocal instalado en un potente ordenador; esto nos permite medir las irregularidades de la vibración de las cuerdas vocales y la presencia de ruido (aire que se escapa entre las
3 cuerdas). Estas mediciones pueden cuantificar el grado de lesión de la voz y valorar de forma objetiva y automática la mejoría o el empeoramiento de la voz. - En cuanto al tratamiento podemos decir que recientemente se han diseñado instrumentos quirúrgicos que nos permiten acceder con más facilidad a las cuerdas vocales del paciente cuando se le opera con anestesia general. Igualmente se han diseñado microinstrumentos de gran precisión que nos permiten ser muy delicados y minuciosos en la manipulación de los frágiles tejidos de las cuerdas vocales. En este sentido debemos recalcar que esa delicadeza quirúrgica está imbuida en el quehacer de los otorrinolaringólogos acostumbrados a la microcirugía del oído. - Un avance muy relevante es el habernos dado cuenta de la importancia que tiene el trabajar en equipos multidisciplinares dirigidos por el médico otorrinolaringólogo, que es a quien acuden los pacientes disfónicos, y constituidos por logopedas, profesores de canto e incluso psicólogos. VOZ PROFESIONAL - La voz está adquiriendo en la actualidad una gran importancia como forma de comunicación interpersonal y como herramienta de trabajo; igualmente se considera una forma de expresión estética ante los demás. - Se consideran profesionales de la voz aquellas personas que emplean la voz como herramienta de trabajo: cantantes, locutores, profesores, actores, conferenciantes, vendedores, teleoperadores, pero en mayor o menor grado todos utilizamos la voz laboralmente. Si se compara con la conducción de vehículos, los conductores de Fórmula 1 serían los más profesionales, pero muchos utilizamos el vehículo sin ser profesionales del volante. - En mayor o menor grado todos utilizamos la voz para comunicarnos en nuestras vidas: profesionales, personales, sociales - El grupo profesional con mayores problemas de voz son los profesores de colegios, los cuales presentan, en España, lesiones el 20-25% de todos ellos. - Los profesionales con menos capacidad para tolerar los problemas de voz son los cantantes, y dentro de ellos los cantantes líricos. - Los estudiantes de canto deberían hacerse ver por un otorrinolaringólogo experto en voz antes de recibir clases de canto para comprobar la normalidad de la laringe y para ayudar, incluso, a la clasificación de las voces. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS - Alrededor del 5% de la población sufre algún trastorno de la voz que requiere de atención por médico Otorrinolaringólogo. - En España el 22,5% de los profesores de colegio presentan alteraciones de la voz, siendo la segunda causa más frecuente de baja laboral en este grupo profesional. - Los profesionales de la voz son los que consultan más rápidamente (docentes, cantantes, locutores, etc.)
4 - La edad de mayor prevalencia de los problemas vocales es entre 25 y 45 años. - En la mayoría de los casos en la etiología de la disfonía existe un mal uso y abuso vocal (esfuerzo vocal). En general, las disfonías se clasifican en funcionales y orgánicas. En las primeras no se existe una lesión anatómica evidente y en las segundas si. Un mal uso y abuso vocal puede desencadenar ambas patologías. - La patología benigna más frecuente de las cuerdas vocales son los nódulos representando entre el 17-24% de los casos. Predomina en mujeres, entre la 2-5ª década de la vida. En la infancia son más frecuentes en los niños. - En las series quirúrgicas la patología benigna más frecuente de las cuerdas vocales son los pólipos vocales. Predominan en varones, en una proporción de 4:1, y entre la 3ª-5ª década de la vida. - Las mujeres sufren más trastornos de la voz que los hombres, y la disfonía funcional es el trastorno más frecuente en ellas. - En el niño, como en el adulto, el trastorno vocal puede ser debido a una alteración anatómica de la laringe o bien a una disfunción entre los diferentes órganos y aparatos que intervienen en la fonación. Las estadísticas muestran que el 30-40% de la población infantil en edad escolar presenta disfonía. Al contrario que en el adulto, antes de la pubertad la disfonía es más frecuente en los niños que en las niñas. La patología más frecuente en ellos son los nódulos (50-80% de las disfonías). NORMAS PARA EL CUIDADO DE LA VOZ Evitar el ruido ambiente.- El ruido ambiente es lo que más perjudica la voz puesto que nos obliga a hablar a un volumen por encima de ese ruido; cuando al ruido se le suma la polución del ambiente (humo) y la irritación interna (alcohol) se obtienen las peores circunstancias para ejercer el habla. No hablar por encima de nuestras posibilidades.- Cada persona tenemos una capacidad de resistencia al habla que depende de nuestras características personales y del entrenamiento vocal que tengamos. Cuando se sobrepasan esos límites aparece la disfonía y la predisposición a padecer enfermedades vocales. Por lo general se puede hablar 4 horas y se puede cantar 2 horas diarias. Utilizar bien los recursos vocales.- Esto incluye no hablar agotando todo el aire de los pulmones, de esa forma nociva en que se notan las venas del cuello. Cuando se notan las venas del cuello al hablar significa que gritamos o agotamos el aire. El notarse las venas significa que hay tensión muscular que se transmite a las cuerdas vocales, las cuales sufren con facilidad. Los profesionales de la voz deben hacerse ver las cuerdas vocales por un médico otorrinolaringólogo y por un recibir clases de rehabilitación vocal (logopedia) para saber que están sanos y que utilizan adecuadamente todos los recursos vocales. Evitar los tóxicos (tabaco).- El humo del tabaco es el principal elemento tóxico puesto que además de la irritación provoca sequedad. Más de 4-5 pitillos al día provoca metaplasia de la mucosa
5 Buena hidratación.- Las cuerdas vocales necesitan estar bien lubrificadas con una con una capa delgada de moco para poder vibrar eficientemente. Las bebidas alcohólicas y con cafeína extraen agua del cuerpo y disminuyen la lubricación necesaria para las cuerdas vocales. La mejor lubricación puede lograrse tomando agua suficiente. Al menos se debe beber 1,5 litros diarios. Otro factor que puede afectar la lubricación es un medio ambiente de aire seco ya sea por aire acondicionado, por poca humedad en el aire (aviones) ó por sequedad climática. Existen medicamentos que provocan sequedad de la mucosa como los antihistamínicos, los antidepresivos y los antihipertensivos. Evitar el aclarado de garganta y la tos.- Aclarar la garganta y toser con fuerza son acciones traumáticas para las cuerdas vocales y deben evitarse lo más posible. Una de las causas más frecuentes de aclarar la garganta y de toser es el moco espeso adherido a las cuerdas. La manera más segura y eficiente de aclarar la garganta es usando una tos productiva con un elevado flujo de aire con poco sonido. Esto se puede lograr siguiendo esta estrategia: respire lo más profundo posible, manteniendo la respiración por un momento, y produciendo una H silenciosa y forzada mientras se exhala el aire. Dormir lo suficiente y evitar los gritos y las tensiones psicológicas.- La voz es muy sensible a la falta de sueño. Dormir menos de 6 horas produce cansancio vocal y predisposición a las lesiones vocales. La falta de sueño es lo primero que notan los cantantes para producir disfonía. Los gritos pueden producir lesiones del tipo de hemorragias o traumatismos que provoquen nódulos. La tensión psicológica aumenta el grado de contracción de las cuerdas y predispone a las lesiones. Hablar poco en caso de laringitis.- Cuando se tiene una inflamación de las vías respiratorias superiores (catarros) hay una congestión de la mucosa de las cuerdas que pueden producir hemorragias y otras lesiones estructurales cuando se usa la voz, incluso en tiempos limitados. Buena salud general, ejercicio y alimentación equilibrada.- El buen estado de salud general facilita una mayor resistencia al esfuerzo vocal. La buena salud general y el ejercicio hace que se tenga una mayor capacidad pulmonar y el aire es el elemento energético de la voz. Acudir al Otorrinolaringólogo cuando haya disfonía de más de 15 días de evolución.- Las alteraciones de la voz que duran más de 15 días suelen reflejar una alteración estructural en las cuerdas vocales, y la mayor alteración estructural son las neoplasias de las cuerdas vocales (cáncer glótico) Requerimientos para una voz óptima.- - Usar buena respiración y buen soporte diafragmático. - Aprender a usar la voz con el menor esfuerzo y tensión que sea posible. - Tomar pequeñas respiraciones al hablar largas oraciones. - Mantener un patrón de fonación suave, continua y con una articulación clara. - Relajar el cuello, mandíbula y cara. - Colocar la voz apropiadamente. - Hablar a una velocidad normal. - Usar una buena entonación al hablar.
6 PREGUNTAS - Cuándo un paciente con problemas de voz debe acudir al Otorrinolaringólogo?. Debe acudir cuando la alteración de la voz permanezca más de 15 días o cuando se repita con una cierta frecuencia. En caso de ser profesional de la voz sería bueno que se viese una vez al año. - Cómo se tratan los problemas de la voz? Existen tres grandes recursos terapéuticos: la medicación, la rehabilitación y la cirugía. También debemos considerar las medidas preventivas. El orden en que se deben establecer lo determina el médico otorrinolaringólogo. En ocasiones la medicación no tiene ninguna función y se debe pasar directamente a la cirugía. - Tengo una voz con ronquera y me han dicho que visite a un foniatra. En España, la especialidad médico-quirúrgica que tiene los conocimientos y la formación para tratar esos problemas es la otorrinolaringología, pues no existe la Foniatría como tal especialidad médica. Foniatra es el médico que trata los problemas de la fonación. Sin duda alguna el médico otorrinolaringólogo es mejor preparado para tratar las lesiones del sonido de la voz, que eso es la fonación. No hay que confundir la foniatría con la logopedia. - Qué es la logopedia?. Logopedia significa etimológicamente educación de la palabra. La logopedia la ejercen unos profesionales que han realizado tres años de estudios universitarios, es decir: una Diplomatura. La logopedia es muy amplia y sólo una parte pequeña de logopedas se dedican a la rehabilitación de la voz. Los logopedas pueden explorar funcionalmente la voz, pero la exploración endoscópica (dentro del organismo del paciente) la realiza el médico otorrinolaringólogo. El médico otorrinolaringólogo dedicado a las alteraciones de la voz y el logopeda trabajan en estrecha colaboración. - Qué hacen los logopedas que rehabilitan la voz? Los logopedas que rehabilitan la voz de los pacientes disfónicos corrigen los malos hábitos de la emisión vocal mediante técnicas de relajación laríngea, y mejoran la emisión utilizando todos los recursos fonatorios de los enfermos, especialmente el aire pulmonar que es la base de la emisión de la voz. - Deben recibir clases de emisión vocal los profesionales de la voz? Los únicos profesionales de la voz que reciben clases para utilizar adecuadamente sus recursos vocales son los cantantes y los actores que han hecho estudios regulares, pero el resto, incluyendo profesores y locutores no han recibido ningún tipo de clases. Estos profesionales deben ser vistos y tratados por equipos conjuntos de otorrinolaringólogos y logopedas. - Cuál es la patología vocal más frecuente?. La patología vocal crónica más frecuente son los nódulos. La patología vocal aguda más frecuente es la laringitis catarral aguda. - Se curan los nódulos?. Naturalmente que sí. Los nódulos de formación reciente se pueden resolver sólo modificando los hábitos vocales y haciendo rehabilitación vocal. Los nódulos antiguos (crónicos) suelen requerir cirugía (microcirugía laríngea) y hacer también rehabilitación vocal para evitar que reaparezcan. - Qué es lo más peligroso o lo peor para la voz?. Probablemente el humo del tabaco y hablar por encima de las posibilidades vocales de cada uno, lo que supone hablar durante mucho tiempo o muy alto. Si se fijan eso es lo que ocurre en sitios cerrados con humo y ruido (que nos obliga a hablar muy alto). Esa es la explicación de estar roncos al día siguiente de haber salido por la noche (restorán ruidoso, discoteca...). - Cuál es el problema de la ronquera en los niños? Por lo general, los niños que tienen ronquera es porque hablan muy alto: tratan de imponerse a los demás mediante el volumen
7 vocal. No hay que preocuparse excesivamente. Cuando hacen la muda vocal y la laringe crece suelen desaparecer estos problemas. Se les puede ayudar con normas de higiene vocal. La cirugía sobre la laringe no debe emplearse en los niños. - Es efectiva y segura la cirugía laríngea para corregir los problemas de la voz? Cuando está bien indicada y la realiza un otorrinolaringólogo con experiencia hay muchísimas expectativas de éxito: más del 98%. Es una cirugía efectiva y segura. Las lesiones que asientan sobre el borde de las cuerdas vocales: nódulos, pólipos y edemas son las más frecuentes y apenas dan complicaciones. Las lesiones en el espesor de las cuerdas y las malformaciones congénitas (quistes, sulcus...) se corrigen con un cierto factor de incertidumbre. - Se utiliza el láser para operar las alteraciones de la voz? El láser es un instrumento muy útil para extirpar lesiones malignas (tumores) de tamaño pequeño o intermedio. Tiene un papel más limitado para extirpar lesiones benignas que cursan con ronquera; en estos casos la microcirugía con instrumentos cortantes tiene más relevancia. - Enfermedad por Reflujo Laringofaríngeo.- Qué es el reflujo? El reflujo consiste en el paso de contenido gástrico hacia atrás, hacia el esófago, a esto se le conoce como RGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico). Si el reflujo sube por el esófago, sobrepasa el esfínter superior y llega a la garganta, se le llama ERLF (enfermedad por reflujo laringofaríngeo). Las estructuras en la garganta (laringe y faringe) son mucho muy sensibles a los efectos corrosivos del, por lo que pequeñas cantidades de reflujo pueden causar un gran daño a la voz. Siempre que hay ERLF hay ardor y molestias en el pecho?. No, de hecho muy pocos pacientes con RLF tienen síntomas de ardor o dolor en el pecho. El ardor o dolor en el pecho ocurre cuando el tejido del esófago esta muy irritado, y la mayoría de las veces que el reflujo afecta la función vocal, sucede sin que el paciente note que esta ocurriendo. Cuál es su incidencia?. Koufman ha estimado una prevalencia de hasta 50% de ERLF en pacientes con síntomas laringeos, pudiendo ser el reflujo un factor etiológico o un cofactor de la disfonía. Síntomas más comunes de ERLF. Ronquera, tos crónica, carraspera, dolor o sensación de cuerpo extraño en la garganta, mal aliento en la boca (especialmente en la mañana), y en cantantes dificultad para cantar (especialmente con las notas altas). Medicamentos para ERLF. El tratamiento más efectivo son los inhibidores producción de ácido gástrico: omeprazol, lansoprazol. - Es necesario realizar una prueba de imagen, sobre todo un TC, para diagnosticar una disfonía? No, sólo se deben realizar en caso de sospecha de una tumoración. Para diagnosticar los problemas más comunes (nódulos, pólipos, edema, laringitis, sobrecarga vocal, etc.) no es necesario, es suficiente con una visión directa de las cuerdas vocales mediante laringoscopia directa, fibrolaringoscopia y estroboscopia. - Cuál es la patología vocal que más se beneficia del tratamiento rehabilitador? En primer lugar los micronódulos laringeos, de hecho es la única patología orgánica que puede remitir y desaparecer completamente con un tratamiento rehabilitador (foniatría). También se muy útil en caso de disfonía funcional y en pequeños defectos de cierre de las cuerdas vocales. - Es segura la cirugía de las cuerdas vocales? Si, con los actuales medios y con los principios quirúrgicos actuales la tasa de éxitos es muy alta, alrededor del 90%. La base del éxito radica en el conocimiento de la estructura y el funcionamiento la cuerda vocal, lo que ha permitido un manejo de la cuerda vocal conservando siempre su estructura en capas. - Cuáles deben ser los objetivos de un programa básico de Rehabilitación Vocal?
1.- Conseguir una optimización de la respiración, ya que ante ciertas situaciones conflictivas o de tensión una de las cosas que primero se bloquean es la respiración. Al respirar desde la base de los pulmones la emisión vocal posee un colchón de aire en donde apoyarse y poder trabajar con menos esfuerzo. 2.- Conseguir una emisión relajada, de modo que no haya interferencia entre la función respiratoria y la fonatoria en la laringe. 3.- Conseguir una configuración del tracto correcta para obtener una buena articulación de la palabra para proporcionar una mayor claridad al habla. 4.- Conseguir una resonancia adecuada para darle el brillo y el timbre adecuado al sonido producido en la laringe. 5.- Conseguir una automatización del mecanismo del habla: a medida que el paciente sienta las mejorías y el placer que causa una emisión normal tendrá mayor conciencia para mantener estas pautas vocales. 6.- Conseguir que el paciente mantenga unos cuidados posteriores, siguiendo las pautas de higiene vocal que el rehabilitador aconseje, las cuales serán generales e individuales de acuerdo a cada paciente. 8