Guatemala: SALUD, GASTO O INVERSIÓN *? Alejandro Cerón * Los términos gasto e inversión se usan a lo largo del artículo con su significado en el lenguaje común: gastar: acto de consumir los recursos en algo; invertir: acto de emplear recursos esperando obtener ganancias. El término gasto se utiliza también al nombrar algunos indicadores específicos como Gasto total en salud, Gasto público en salud (en estos casos va con mayúscula). El término inversión NO se utiliza en el sentido del lenguaje técnico de presupuesto, que puede clasificarse como gastos de inversión y gastos de funcionamiento.
E xiste consenso casi universal en que la inversión en salud es necesaria para el desarrollo de una sociedad. En lo que no hay consenso es en las estrategias para lograr que esa inversión sea efectiva. Sin embargo, la política del Estado guatemalteco ha sido prácticamente de no invertir en la salud (y los otros sectores sociales), con múltiples consecuencias que se traducen especialmente en la escasez e inequidad de acceso a los servicios de salud y la práctica ausencia de acciones efectivas de promoción de la salud y prevención de enfermedades. En los últimos años, el promedio del presupuesto del MSPAS ha sido inferior a los $15 per capita anual; en extensión de cobertura ha sido de menos de $3.5 Una estrategia integral de desarrollo de las políticas sociales en Guatemala debe contemplar el aumento gradual del presupuesto para los sectores sociales, incluyendo salud. GUATEMALA La salud no es un gasto, sino una inversión La salud siempre fue una necesidad humana de primer orden. Es fácil comprobarlo al conocer la importancia que han tenido las actividades relacionadas con el mantenimiento o la recuperación de la salud en todas las sociedades conocidas. La manera como las sociedades se organizan para abordar los procesos de salud-enfermedad está determinada por las características sociales y económicas de una sociedad concreta en un determinado momento histórico. Con el establecimiento del llamado Estado moderno y la industrialización, aparecen los presupuestos y las prioridades estatales, los gobiernos que los administran, y los grupos de interés y de presión hacia aquellos. Es así como los avances y retrocesos en diferentes sistemas de salud han tenido menos que ver con debates técnicos, y más con luchas, movilizaciones o presiones sociales, económicas y políticas. Como ejemplos están las luchas políticas protagonizadas por los trabajadores europeos durante buena parte del siglo pasado con las que se lograron muchos beneficios relacionados con la seguridad social y la atención en salud; o las presiones por las agrupaciones financieras y compañías de seguros en Estados Unidos en los años noventa, que bloquearon la iniciativa gubernamental que pretendía alcanzar la accesibilidad universal en el sistema de salud estadounidense; o el nacimiento del Colegio de Médicos de Guatemala como reacción gremial ante la creación del IGSS, en los años cuarenta. La evolución del orden económico mundial ha traído desde principios de los años ochenta nuevos desafíos para la definición de las políticas económicas y sociales, que se 85
DERECHO A LA SALUD - Situación en países de América Latina 86 manifiestan por la creciente intromisión de organismos financieros internacionales dirigidos por los gobiernos de los países más ricos y las más grandes empresas transnacionales; la tendencia es a reducir la participación pública en la prestación de servicios sociales. Aunque la salud siempre fue una necesidad humana, en el debate contemporáneo se plantea dónde está el límite entre el interés y la responsabilidad individuales y sociales acerca de la salud. En otras palabras, hasta dónde es la salud un gasto o una inversión para la sociedad?, hasta dónde es un bien privado o un derecho social? Por las características históricas y políticas de Guatemala, en ese debate no han participado los sectores sociales. El MSPAS y el IGSS fueron creados recién en los años cuarenta (uno de los últimos países en Latinoamérica) pero nunca alcanzaron un verdadero desarrollo en infraestructura, capacidad resolutiva y cobertura. El Estado guatemalteco no ha tenido a la salud como prioridad: el gasto público en salud y la población cubierta con servicios han sido muy bajos, especialmente si se les compara con el gasto en instituciones militares y la cobertura casi total que el ejército ha llegado a tener. En las últimas décadas (especialmente desde los 1990s) el discurso de los organismos internacionales ha sido de reconocer que la salud es una inversión y que los estados deben invertir en ella para alcanzar el desarrollo integral y la reducción de la pobreza, sin embargo impulsan estrategias que orientan a la reducción del gasto en salud. Aunque se reconoce la necesidad, en la práctica se promueve lo contrario a través de los compromisos adquiridos en los préstamos. La NO-INVERSIÓN en salud ha sido una política de Estado en Guatemala En América Latina y el Caribe, Guatemala es el segundo país que invierte menos porcentaje de sus ingresos en salud. Dentro del grupo de países de ingresos medios a nivel mundial, se encuentra entre el 5% con un menor gasto total en salud como proporción del PIB. Cuando se analiza el gasto público per capita en salud, la clasificación de Guatemala es aún peor, ya que sólo cerca de la cuarta parte del gasto total en salud es gasto público. Es decir, además de que el Gasto Total es muy bajo, la mitad de éste proviene del bolsillo de las personas en el momento en que requieren atención (por ejemplo, cuando van a la farmacia a comprar medicinas, o cuando acuden a un curandero o médico). Este tipo de distribución del gasto es muy poco eficiente, y privilegia las acciones curativas sobre las preventivas y promocionales, impidiendo el desarrollo de las funciones de la salud pública. En 1993, el Banco Mundial estimó que países de ingresos medios como Guatemala, necesitarían invertir $22 per capita cada año para proveer un paquete básico de servicios costo-efectivos que incluyera los más urgentes servicios de atención materno infantil y de control de enfermedades como tuberculosis y malaria. Según estimaciones de OPS, para garantizar la atención integral a todos los habitantes debería invertirse unos $93 per capita anuales. En contraste, entre 1995 y 2003, el promedio del presupuesto del MSPAS ha sido de menos de $15 per capita al año. La evolución del presupuesto del
MSPAS (en cifras absolutas o relativas) muestra una tendencia al estancamiento, es decir a no desarrollar su estructura y funciones (ver grafico 1). Gráfico 1 Evolución del Presupuesto del MSPAS GUATEMALA Fuente: elaboración propia con datos del Sistema de Contabilidad Integral del Estado SICOIN Central, Presupuesto de Ingresos y Egresos del Estado, e Instituto Nacional de Estadística. Incluso el programa de Extensión de Cobertura del SIAS (EC/SIAS), que ha sido el logro más publicitado y hasta galardonado a nivel internacional, que es presentado como el medio para lograr las Metas del Milenio y la Estrategia para la Reducción de la Pobreza, muestra una evolución estática e incluso involutiva. La EC/SIAS, que busca proveer un paquete básico de servicios similar al estimado por el Banco Mundial en 1993, ha ejecutado el equivalente a menos de $3.5 per capita anuales en promedio en los últimos tres años (ver cuadro 1). Los efectos son ampliamente conocidos: en la práctica es imposible proveer todos los servicios incluidos en el paquete básico, reduciéndose en la mayoría de casos a inmunizaciones, atención del embarazo y servicio de consulta externa. Cuadro 1 Evolución del Presupuesto Ejecutado en Extensión de Cobertura del SIAS (2000-2002) 2000 2001 2002 Población cubierta 1 2,940,280 3,084,078 3,073,013 Presupuesto ejecutado (Q millones corrientes) 2 88.762 73.677 83.092 Presupuesto anual per capita ($ corrientes) 3.92 3.02 3.49 Fuentes: 1 UPS1, 2 Sistema de Contabilidad Integral del Estado, SICOIN Central, Ministerio de Finanzas Públicas Las causas inmediatas de esta baja inversión en salud trascienden al MSPAS, y se encuentran en un sistema político que permite que las prioridades presupuestarias sean decididas sin atender a las necesidades de la población, y en un sistema de administración de las finanzas públicas que permite una alta discrecionalidad en la colocación del presupuesto a disponibilidad de los diferentes ministerios, privilegiando en ocasiones al Ministerio de Comunicaciones, favoreciendo siempre al Ministerio de la Defensa y al Estado 87
DERECHO A LA SALUD - Situación en países de América Latina 88 Mayor Presidencial, y prácticamente nunca a Educación, Trabajo o Salud. Las causas no se relacionan con que la economía de Guatemala sea débil, ni con que seamos un país pobre; existen decenas de países más pobres que Guatemala que asignan mayores presupuestos al sector social. Las causas más profundas se encuentran en la historia de Guatemala, una historia de exclusión de la mayoría y privilegios para unos pocos. Como sociedad no hemos sido capaces de sentar las bases de ese pacto social que nos permita alcanzar un desarrollo integral. Las causas tienen que ver con que las principales actividades económicas del país (como la caficultura) no han requerido de una fuerza de trabajo sana y educada. El racismo y la exclusión han sido parte de la visión de las políticas impulsadas desde el Estado. Las élites de poder han preferido utilizar la coerción y no las políticas sociales como mecanismo para mantener su dominio. Las causas, y por supuesto las soluciones, no tienen que ver con deficiencias técnicas ni limitaciones económicas, sino con posiciones políticas que enmascaran intereses económicos. Las consecuencias en el campo de la salud son múltiples y dramáticas. Para 2003, el MSPAS inicia el año con un déficit de Q130 millones, proveniente principalmente de deudas adquiridas a través del Hospital General San Juan de Dios, el Hospital Roosevelt, y la EC/SIAS. Es decir que con el ya insuficiente presupuesto lo primero que se hará es tratar de pagar tales deudas. Mientras tanto se prevé que más o menos a mediados del año el presupuesto de estos dos hospitales se haya agotado (tal como ha sucedido en los últimos años), y se inicie a buscar ahorros en las Áreas de Salud para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria; lo que no se logre cubrir con ahorros quedará para la deuda con que se iniciará el 2004. Igualmente, las áreas de salud se ven obligadas a enfocar sus actividades en sólo algunas acciones prioritarias, así como a no contar con el reemplazo para el personal que se jubila. Esto se traduce en que el sistema de salud involuciona en lugar de desarrollarse. Respecto a las consecuencias en la salud de la población, la primera es no contar con información confiable que permita cuantificar las condiciones de salud de los guatemaltecos. Lo cierto es que sigue siendo común encontrar adolescentes e incluso adultos con labio leporino y paladar hendido que nunca tuvieron opción de recibir tratamiento, las salas de emergencia y consulta externa de los hospitales nacionales siguen estando llenas de personas con enfermedades que podrían ser atendidas en servicios de primer nivel de atención si estos tuvieran la cobertura y capacidad resolutiva necesarias. Una cantidad no cuantificada de niños nace, vive y también muere sin siquiera haber recibido un diagnóstico de la anomalía cardiaca con que nacieron, y si en algún momento son diagnosticados es muy probable que no tengan acceso al tratamiento necesario, tal como ocurre con cientos de personas con padecimientos crónico degenerativos. Las acciones de prevención de enfermedades específicas (como Tuberculosis, dengue, malaria, VIH/SIDA) son muy limitadas, y las acciones de promoción de la salud están prácticamente ausentes de los programas del MSPAS. Se privilegia las políticas con un enfoque biomédico y curativo. Mientras las acciones de promoción y prevención no se llevan a cabo principalmente por falta de recursos,
los servicios curativos se saturan con personas padeciendo enfermedades fácilmente prevenibles, o con complicaciones por no haber recibido el tratamiento oportuno. Es un círculo vicioso, una espiral descendente, como si la Salud en Guatemala estuviera yéndose a la reposadera de nuestra indiferencia. Es necesaria una estrategia desde las organizaciones sociales para impulsar el desarrollo de la inversión social Evidentemente las soluciones a la problemática de salud de los guatemaltecos no se limitan a un aumento en el presupuesto del MSPAS. De hecho no pueden concebirse aisladamente de la situación integral del país, así como del resto de la política social y económica. Sin embargo difícilmente podrá desarrollarse un sistema de salud que ofrezca soluciones a tal problemática si la sociedad no decide invertir en ese desarrollo. El presupuesto no debe ser un fin en sí mismo, las prioridades y distribución al interior de ese presupuesto son también de gran trascendencia. Pero sin un presupuesto suficiente no puede impulsarse la salud pública de la sociedad. Las estimaciones del Banco Mundial ($22 per capita para ofrecer un paquete básico de servicios) y del OMS ($97 per capita para garantizar servicios integrales de salud) pueden ser una referencia, pero los estudios de política pública muestran que los cambios presupuestarios tienden a corresponderse más con una lógica histórica que con una lógica técnica. Tales estimaciones son útiles como referentes que muestran que la sociedad guatemalteca no ha priorizado la inversión en salud (ver gráfico 2). GUATEMALA Gráfico 2 Gasto en salud per capita anual ($) Dentro de una estrategia integral por las políticas sociales, el aumento gradual al presupuesto del MSPAS es necesario. Este aumento debería hacerse utilizando como indicadores la proporción con relación al PIB y al presupuesto de egresos del Estado, así como el gasto público per capita. En un país como Guatemala (con una población y extensión territorial pequeñas, con ingresos económicos mayores a los $2,200 per capita anuales, y viviendo una transición hacia la democracia en que las actuaciones de los representantes no reflejan las necesidades de la población) se vislumbra como una buena posibilidad la elaboración de presupuestos participativos que reflejen las prioridades de la población, así como la fiscalización social de la Política Pública. 89