LEY 41 / 2002, de 14 de Noviembre LA HISTORIA CLÍNICA Dr Juan Luís s Jiménez Molina Servicio de Documentación n y Archivo H.U. Virgen de la Arrixaca.. Murcia (España) a) ESTRUCTURA 1. Generalidades. 2. Concepto legal de la Hª Clínica. 3. Propiedad. 4. Usos. 5. Acceso. 6. Conservación y custodia. 1
ESTRUCTURA Historia Clínica electrónica. Conjunto Mínimo Básico de Datos ( CMBD ). Elaboración de indicadores de funcionamiento. 2
Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo durante tu actuación n la mayoría a de las cosas Corpus Hipocráticum ticum. ÁMBITO SANITARIO Antes Art. 43 de C.E. Ley 14 / 1986. Después: s: Sistema Nacional de Salud Universalidad en la Asistencia Derechos del Paciente Equipos multidisciplinares Ley 41 / 2002 3
INFORMACIÓN N CLÍNICA Información Médica Información Sanitaria Información de Salud FUENTES DE INFORMACIÓN Nacimiento CICLO DE LA VIDA DE UNA PERSONA Muerte INFORMACIÓN RELATIVA A LA SALUD 4
PERINATAL - INFANCIA CONTROLES DE SALUD Controles prenatales Supervisión del RN Test detección Enfermedades Controles periódicos Vacunaciones Problemas prenatales Complicaciones parto Enfermedades congénitas PROCESOS DE ENFERMEDAD Otras enf y accidentes Programas detección enfermedades MADUREZ CONTROLES DE SALUD Controles rutinarios AP Despistaje enf. profesionales Reconocimientos médicos Vacunaciones y trat. profilácticos Control embarazo, parto y puerperio Procesos de enfermedad común Accidentes de trabajo Enfermedades profesionales PROCESOS DE ENFERMEDAD Complicaciones embarazo, parto y puerperio 5
VEJEZ Detección y seguimiento de problemas sociales CONTROLES DE SALUD Programas de detección de enf. propias de la vejez Necropsia y diagnóstico postmortem Procesos físicos y psíquicos PROCESOS DE ENFERMEDAD Investigaciones forenses 6
Tratado de Laín Entralgo Describe la Hª. H Clin.. Como una biografía a patológica, distinguiendo el origen, estructura y curso temporal del proceso morboso. El patógrafo debe tipificar lo personal y personalizar lo típicot pico. La Hª, H, Clínica debe delimitarse temática tica y temporalmente: Las notas descriptivas deben referirse sólo s a las alteraciones propias del estado de enfermedad. La H.C. Debe contener sólo s los elementos descriptivos que sean, o puedan ser precisos, para el tratamiento. LA INFORMACIÓN N EN LA HISTORIA CLÍNICA TIPOS: - Objetiva - Perteneciente o relativo al objeto en sí, s, y no a nuestro modo de pensar o sentir. - Subjetiva - Relativo a nuestro modo de pensar o de sentir y no al objeto en si mismo. - De terceros - Proporcionada por, o relativa a. 7
LA INFORMACIÓN N EN LA HISTORIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS: - Relevancia (importante, significativa) - Pertinencia (que viene a propósito) - No Redundancia (repetición n información) n) - Heterogeneidad (fuentes, soportes, funciones) - Perdurabilidad HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS -ÚNICA -ACUMULATIVA -INTEGRADA 8
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS CIUDADANO HISTORIA CLÍNICA ÚNICA HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS ACUMULATIVA 9
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS Hospitalización convencional Hospitalización a Domicilio Urgencias 1 CC. EE. 1 C.M.A. INTEGRADA CC. EE. 2 Atención Primaria 1 Atención Primaria 2 Urgencias 2 HISTORIA CLÍNICA, RESPONSABILIDADES LA H.C. CONTIENE REFERENCIA A DATOS QUE HACEN REFERENCIA A LA INTIMIDAD DE LAS PERSONAS, QUE CONSTITUYEN INFORMACIÓN SENSIBLE Y QUE ESTÁN ESPECIALMENTE PROTEGIDOS POR LAS LEYES DEBER DE SECRETO GARANTÍA A DE CONFIDENCIALIDAD 10