Tema 1: Valoración del paciente quirúrgico Miriam Turiel Índice Concepto de evaluación preoperatoria o Valoración riesgo-beneficio o Relación médico-paciente. Consentimiento informado. Tipos de intervención en función de necesidad. Evaluación en cirugía de urgencia y de emergencia Evaluación en cirugía electiva o Evaluación cardíaca o Evaluación respiratoria 1. Evaluación preoperatoria Antes de someter a un paciente a una intervención hay que hacer una valoración exhaustiva. El objetivo de la evaluación no es la búsqueda de una enfermedad sin diagnosticar sino identificar y cuantificar la comorbilidad que puede influir en el resultado del tratamiento quirúrgico programado. Se trata de valorar los riesgos y beneficios de la intervención en ese paciente. Para hacer esto correctamente deben tenerse en cuenta: La historia natural de la enfermedad. Ej.: Apendicitis. Puede derivar en una inflamación o en una perforación. Esta lleva a una peritonitis que puede provocar la muerte. Ej.: Aneurisma de aorta. La historia de natural del aneurisma lleva a la muerte por rotura del vaso. Las enfermedades asociadas que presenta el paciente. El tipo de intervención. Los riesgos de anestesia-cirugía. La evaluación preoperatoria se realiza después de indicar un tratamiento quirúrgico. Su objetivo es minimizar el riesgo y preparar al paciente. Para ello debe obtenerse la información esencial sobre los aspectos críticos de la historia (alergias, medicación, antecendentes médicos, última ingesta, eventos previos a la emergencia...) Habitualmente es ambulatoria. La valoración preoperatoria se basa en: Historia clínica: Identificar factores de riesgo, enfermedad coexistente... 1
Relación médico-paciente 1. Pruebas analíticas y complementarias. Valoración por otros especialistas. Relación médico-paciente Hay distintas formas de concebir la relación médico-paciente. Hipocrática-paternalista. Beneficencia Prepotente. Unidireccional. Tecnológica. Insuficiente Autonomía no interferencia. Indefensión. Alianza, consenso, confianza. Se debe tratar de una relación entre dos personas morales, de igual dignidad, en las que uno respeta los valores del otro. (JP II). Se trata una relación entre una conciencia y una confianza que buscan solución a un problema tomando decisiones conjuntamente. En esta relación recíproca, el cirujano es el responsable de: Comprender de la enfermedad Valorar los riesgos Prever la recuperación postoperatoria: tiempo hospitalizado? secuelas? Resolver la dudas del paciente y su familia En resumen se debe informar de las ventajas e inconvenientes de la intervención. Todo ello debe constar por escrito en el consentimiento informado 2. Este: Detalla la necesidad de intervención, los riesgos y beneficios así como los posibles imprevistos. Debe incluir las posibles complicaciones y el riesgo de muerte si lo hubiera. Es obligatoria que esté firmado por el paciente e incluido en la Historia Clínica. Es obligatorio en todas las intervenciones, salvo en las emergencias. En pacientes inconscientes o en niños debe firmarlo el representante legal. Puede ser revocado por el paciente. Evaluación del riesgo anestésico-quirúrgico La posibilidad de que se produzcan complicaciones graves, incluso la muerte, durante el periodo perioperatorio está relacionado con: 1 En ocasiones es necesario tomar decisiones dentro de la operación con muy poco tiempo y el paciente no puede hacerse cargo de ellas puesto que está anestesiado. Por eso debe haber un sentimiento de confianza del paciente hacia el médico y de respeto del médico al paciente. Además debe tenerse en cuenta que toda intervención quirúrgica resulta una agresión 2 Ejemplo adjuntado al final del tema 2
Tipo de intervención. Hay mayor riesgo en las intervenciones craneales, torácicas, toracoabdominales y abdominales superiores... Indicación de la intervención Duración de la intervención Urgencia. La falta de una adecuada preparación del paciente hace que las operaciones se compliquen con más frecuencia. Tipo de paciente: o Pacientes de edad avanzada: por tener más enfermedades asociadas. o Recién nacidos y lactantes: por tener limitada tolerancia cardiopulmonar. Hallazgos de la Hª Clínica y pruebas. Clasificación de ASA, déficits previos, polimedicación, complicaciones previas... 2. Tipos de intervención en función de necesidad. Una vez realizada la valoración, se pueden clasificar las operaciones según la necesidad de intervención: Cirugía electiva. Se programa la intervención en función de la conveniencia de paciente y cirujano. Ej.: Reconstrucción mamaria, bocio... Urgencia relativa. Es posible la programación pero no debe demorarse mucho tiempo puesto que, si se retrasa, se produce el agravamiento de la enfermedad debido a su historia natural. Ej.: Pacientes oncológicos. Ej.: Un trasplante de una víscera o tejido irrigado (no hueso, no córnea...) es una urgencia relativa porque debe evitarse que pase mucho tiempo para evitar la isquemia del tejido. Urgencia absoluta. Debe realizarse en el plazo de unas horas. Ej.: apendicitis Emergencia. Se debe intervenir en minutos. Ej.: las intervenciones en sistema nervioso central y las hemorragias. La mayoría de las operaciones de un hospital son cirugías electivas y las urgencias relativas. Es importante destacar que, en ocasiones, la misma intervención puede ser una cirugía electiva, una urgencia relativa, una urgencia absoluta o una emergencia. Ej.: Las hernias inguinales. Normalmente se tratan de cirugías electivas. No obstante cuando se obstruye el riego del intestino se puede producir una isquemia intestinal. En este caso se trata de una emergencia. 3
Además, la misma intervención quirúrgica puede realizarse por diferentes enfermedades y, por tanto, con diferente necesidad de operación. Ej.: Gastrectomía con diferente indicación Cirugía electiva: indicada en patología ulcerosa benigna no complicada. Urgencia relativa: indicada en cáncer gástrico no complicado. Urgencia absoluta: indicada en perforación gástrica con peritonitis. Emergencias: indicada en hemorragia gástrica masiva con shock hipovolémico no controlable con endoscopia. 3. Evaluación quirúrgica en urgencia absoluta y emergencia En situaciones de urgencia y/o emergencia no es posible hallar toda la información sobre el paciente. Pero hay unos aspectos críticos que es imprescindible saber y que se hallan en la historia clínica. Estos son: Alergias Medicación Antecedentes médicos Última ingesta (relacionado con la técnicas anestésica) Eventos previos a la emergencia 4. Evaluación de cirugía electiva La evaluación en la cirugía electiva se compone de: 1. Evaluación de riesgo-beneficio. Aunque la indicación esté clara, se debe valorar siempre su repercusión en ese paciente concreto. 2. Evaluación general - Fisiológica: hidroelectrolítica, sangre - Nutrición - Prevención de la infección - Hemostasia 3. Evaluación por aparatos 3 : revisión específica de sistemas, con especial énfasis en evaluar en la habilidad del paciente para responder al stress quirúrgico. - Evaluación cardíaca - Evaluación respiratoria 3 No se trata de realizar un chequeo. 4
- Evaluación renal - Evaluación endocrinológica - Evaluación hepática - Evaluación neurológica Una adecuada Historia Clínica detecta enfermedades preexistentes en más del 95% de los casos. Complicaciones post-operatorias Un estudio japonés realizó un análisis de las complicaciones a partir del seguimiento de 890 pacientes con cáncer gástrico operados en 2010-2011. Se llegó a las siguientes conclusiones: El grado de complicación (severa, moderada...) reduce significativamente la supervivencia. La duración de la cirugía, la comorbilidad vascular y la comorbilidad respiratoria son factores independientes de riesgos para presentar complicaciones severas. Pruebas complementarias Es necesario racionalizar la realización de pruebas complementarias. Numerosos estudios han demostrado que las pruebas complementarias en paciente asintomáticos rara vez detectan anomalías que tengan impacto en el periodo preoperatorio. Las pruebas sólo son valiosas cuando un resultado anormal supone un aumento del riesgo y la corrección de dicho defecto, reduce el riesgo. La práctica de una medicina defensiva hace que se realicen pruebas sin necesidad. Deberían solicitarse en función de la Historia Clínica y también cuando se necesita conocer valores basales. Ej.: Radiografía de tórax La radiografía de tórax no está justificada en pacientes menores de 40 años que se intervienen de cirugía electiva no cardiopulmonar. En cambio sí está indicada en: Pacientes mayores de 60 años Pacientes menores de 60 años que fumen más de un paquete al día. Pacientes obesos Intervención mayor, torácica o tiroidea Pacientes con asma o EPOC Insuficiencia cardíaca conocida Cáncer Enfermedad sistémica con posible afectación torácica. Ej.: electrocardiograma 5
El mayor beneficio es el diagnóstico de infarto y de arritmia no conocidas previamente. El ECG no está indicado en paciente menores de 40 años, asintomáticos, sin facotres de riesgo, de clase ASA I-II. En cambio sí esta justificado en: Pacientes mayores de 40 años Pacientes menores de 40 años. Fumadores de más de un paquete al día Pacientes con o Obesidad o Antecendentes o sospecha de HTA o Diabetes o Enfermedad cardiovascular o respiratoria (especialmente en caso de anestesia general) Evaluación respiratoria Hay que tratar de identificar: Cambios en función pulmonar: o Volumen pulmonar: Tras la intervención se produce un descenso de la capacidad vital, volumen residual y volumen de reserva espiratorio. El descenso es mayor en cirugías de tórax y abdomen alto. Recuperación en 1-2 semanas o Patrón de ventilación: También se produce un descenso del volumen corriente y de la distensibilidad y se cierran las pequeñas vías aéreas en segmentos declives. Para compensarlo aumenta la frecuencia respiratoria. Recuperación en 1-2 semanas. o Intercambio de gases: En la intervención desciende la presión de O 2 por descenso de V/Q en segmentos postero-basales. o Mecanismos de defensa. Dificultad para toser. La sedación produce un bloqueo muscular y del dolor. Inhibición mucociliar por anestésicos Cambio en la composición del moco. Predisponentes a complicación pulmonar. o Relacionados con el paciente: tabaco, mal estado general, EPOC, edad?, obesidad?... o Relacionados con la cirugía. Mayor riesgo en las intervenciones torácicas, abdominales altas, intervenciones más largas de tres horas o con anestesia general... Valoración de la función pulmonar. Para realizarla se hará: o Historia clínica y, si está indicada, Rx de tórax. o Pruebas de función respiratoria cuando hay predisponentes de complicaciones. La capacidad vital está relacionada con supervivencia y el flujo espiratorio máximo a mitad de espiración está relacionado con la capacidad de toser 6
o Gasometría. La hipercapnia preoperatoria se relaciona con apoyo ventilario postoperatorio Prevención de las complicaciones pulmonares o Preoperatorio Suspender tabaco (8 semanas antes) Tratamiento del EPOC Antibióticos y retrasar intervención si hay infección respiratoria. o Intraoperatorio Limitar la duración de intervención a menos de 3 horas Usar anestesia epidural Realizar intervenciones por vía laparoscópica o Postoperatoria Ejercicios de respiración profunda (espirómetro) Analgesia epidural Deambulación temprana Valoración cardíaca 1. A través de Historia Clínica y, si está indicada, Rx de tórax y/o ECG. 2. En pacientes con cardiopatía debe hacerse valoración específica de la misma. Ej.: prueba de esfuerzo en cardiopatía isquémica, ecocardio en valvulopatía... 3. La capacidad de aumentar el gasto cardíaco, durante y después de la intervención, es el factor más determinante de la supervivencia. Riesgo de complicaciones cardíacas en el postoperatorio de cirugía no cardíaca Los factores más importantes son los datos de insuficiencia cardíaca y la presencia de infarto de miorcardio. Infarto de miocardio y cirugía (Importante) 7
Un infarto en los seis meses previos a la intervención multiplica por 10-20 el riesgo de infarto post-quirúrgico. La mortalidad del infarto post-quirúrgico es 50%. 1. Identificar 2. Posponer la cirugía electiva 6 meses 3. Valorar la cirugía cardíaca previa en paciente con angina Valoración renal 1. Historia clínica 2. Determinar creatinina, electrólitos, urea... en pacientes con enfermedad renal, cardiaca, en caso de pérdida de líquidos,... La causa más frecuente de insuficiencia renal postquirúrgica es la hipovolemia. La insuficiencia renal crónica dificulta la cirugía por del alteración manejo agua, sodio, potasio, anemia, desnutrición. Se deben someter a diálisis antes de la cirugía Enfermedades endocrinológicas Pueden alterar la recuperación postoperatoria y/o necesitar preparación prequirúrgica 1. Diabetes mellitus Complicaciones infecciosas, cardiovasculares, metabólicas 2. Hiper e hipofunción tiroidea. Ej: Crisis tiroidea en pacientes con hipertiroidismo previo 3. Insuficiencia suprarrenal en pacientes que toman corticoides exógenos 4. Hipercalcemia. Puede estar causada por tumores. Listado preoperatorio 1. Consentimiento informado. 2. Prevención infecciones. Preparación mecánica zona de incisión, profilaxis antibiótica si precisa. 3. Ajustar (a veces suspender) medicación habitual del paciente 4. Ayuno: a sólidos en las 6 horas previas, a líquidos 2 horas. 5. Valorar transfusión sanguínea. Revisar grupo sanguíneo. 6. Medicación preoperatoria a. Sedación. b. Protección neurovegetativa con parasimpaticoliticos c. Otros fármacos que reduzcan riesgos específicos de broncoaspiración, trombosis, alergias, vómitos.. 8