287 1 Manejo avanzado de la vía aérea... Pag. 289 2 Parada cardiorrespiratoria............ 294 3 Valoración inicial del paciente politraumatizado.................... 304 4 Traumatismo craneoencefálico......... 314 5 Traumatismo de tórax................ 319 6 Traumatismo de abdomen............. 329 7 Traumatismos genitourinarios......... 332 8 Traumatismos vertebrales............. 334 9 Traumatismos ortopédicos............. 338 10 Hemorragia digestiva aguda........... 342 11 Abdomen agudo..................... 344 12 Coma.............................. 347 13 Enfermedad vascular cerebral aguda.... 349 14 Crisis comicial...................... 352 15 Estado confusional agudo............. 354 16 Cólico nefrítico...................... 355 17 Síndrome del escroto agudo............ 356 18 Urgencias obstétricas................. 357 19 Asistencia al parto................... 366 20 Cardiopatía isquémica................ 371 21 Edema agudo de pulmón.............. 375 22 Arritmias.......................... 377 23 Crisis hipertensivas.................. 392 24 Crisis asmática aguda................ 398
288 25 Exacerbaciones agudas del paciente con EPOC............... Pag. 403 26 Tromboembolismo pulmonar........... 406 27 Reacción anafiláctica................. 408
289 MANIOBRAS Coloque al paciente en decúbito supino con alineación con control cervical. Valoración inicial: A y B. - Realice apertura de la vía aérea con retirada de prótesis sueltas. - Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, actúe según procedimiento al respecto. - Realice limpieza y /o aspiración de cavidad oral. - Coloque cánula orofaríngea adecuada al paciente Ventile previamente a la I.O.T. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O 2 a alto flujo (10-12 l / min.). Valore la realización de Maniobra de Sellick. INTUBACION Indicaciones Criterios respiratorios: - FR < 10 r.p.m. ó > 40 r.p.m. - SO 2 < 90% con O 2 o SO 2 < 85% - Gran trabajo respiratorio - Criterios gasométricos: a) Hipercapnia que condiciona ph < 7.2 b) Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO 2 < 50 mmhg con FiO 2 de 50 %). Inestabilidad hemodinámica: - Situación de shock grado III IV.
290 Inestabilidad neurológica: - GCS 9. - Deterioro progresivo de la conciencia (disminución en más de un punto en GCS). Quemados: - S.C.Q. > 50%. - Signos de quemadura inhalatoria ( ver procedimiento específico). Intoxicados: - Lavado gástrico en pacientes comatosos. - Abrasión orofaríngea por cáusticos. Dosis grandes de analgesia y sedación profunda, necesaria para el manejo del paciente. Premedicación: Premedique (no en PCR): Valore el uso de Atropina (Atropina Braun ) 0,6 mg Administre sedantes, valorando el uso de uno de los siguientes: - Etomidato (Hypnomidate : 0.3 mg /kg iv, - Midazolam (Dormicum ): 0.2-0.3 mg/kg iv Administre relajantes musculares (nunca sin sedación previa), valorando el uso de uno de los siguientes: - Succinilcolina (Anectine ): 1 mg /kg iv. - Vecuronio (Norcuron ): 0.08-0.10 mg /kg iv. Medicación de mantenimiento (no en PCR): Midazolam (Dormicum ): 0.1 0.2 mg/kg iv. Vecuronio (Norcuron ): 0.03-0.05 mg/kg IV, (nunca sin sedación previa).
Técnica de intubación Ventile con el balón de resucitación conectado a reservorio a frecuencia adaptada al paciente Compruebe ubicación del TET, observando: - Movimientos torácicos simétricos. - Expansión adecuada. - Auscultación simétrica con ausencia de ruidos en región gástrica. - Condensación del TET en exhalación. - Cifras de SO 2 y ETCO 2 Valore la colocación de SNG. Conecte al respirador comprobando buena ventilación. Reevalúe la colocación del TET tras movilizaciones del paciente. Aspire por TET, si existe obstrucción por fluidos 291 Cada intento de intubación no debe superar los 30 seg. en su ejecución, o bien, el tiempo que el reanimador pueda aguantar la respiración. Si fracasa el intento, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O 2 a alto flujo (10-12 l/min), previamente, a realizar un nuevo intento. Parámetros de ventilación mecánica: Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) - FiO 2 de 1. - FR. de 12 15 r.p.m. - Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa CO 2 en gasometría arterial. (Se consideran valores
292 óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) Alternativas a la intubación: Valore la aplicación de Combitube (ver procedimiento técnico). Valore cricotiroidotomía (ver procedimiento técnico). Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente, según procedimiento correspondiente. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Valoración inicial con atención a la posible obstrucción por cuerpo extraño. Si el paciente está consciente: - Favorezca la tos animando al paciente para que tosa - Cuando la tos sea ineficaz, realice maniobra de Heimlich en posición de bipedestación (ver procedimiento correspondiente en SVB) hasta expulsión del cuerpo extraño o inconsciencia. Si el paciente está inconsciente: - Realice apertura de la vía aérea con retirada de prótesis sueltas, evitando la extensión del cuello en paciente traumático. - Limpie, manualmente, la vía aérea y/o aspire si es necesario. En adultos, se puede utilizar el barrido digital a ciegas. - Realice las maniobras de desobstrucción de la vía aérea indicadas en el procedimiento correspondiente de SVB. - Si la vía aérea continúa obstruida, intente visualizar el motivo de la obstrucción mediante la
utilización del laringoscopio y extracción con pinza de Magill. - Si todo lo anterior falla y el paciente presenta una obstrucción severa de la vía aérea: a) Si la causa es la presencia de sangrado orofaríngeo continuo o vómito, proceda a aspiración e intubación, b) Si la causa es la presencia de cualquier material sólido situado en la zona alta de la laringe, proceda a realizar cricotiroidotomía: Si el paciente menores de 12 años, realice punción cricotiroidea mediante catéter de 14 G. Si el paciente es mayor de 12 años, realice cricotiroidotomía mediante el equipo correspondiente y conforme al procedimiento técnico. c) Si todo esto falla, intente progresar la causa de la obstrucción a un bronquio principal, hiperventilando inicialmente. Curse preaviso hospitalario. 293
294 MEDIDAS GENERALES Valore el nivel de conciencia, si existe respiración y signos de circulación (incluido pulso). El técnico responsable dirá: parada, se determinará hora de inicio y el resto del equipo iniciará el siguiente procedimiento. Valore puñopercusión precordial (sobre todo si es una PCR presenciada y, en niños, aún siendo no presenciada). Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de emergencia (palas). En función del ritmo, ajústese a las siguientes instrucciones. FIBRILACION VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO Desfibrile conforme a la siguiente secuencia, según necesidad: 1- Desfibrilación 200 J. 2- Desfibrilación 200 a 300 J. 3- Desfibrilación 360 J. El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de realizarla. Compruebe ritmo después de cada descarga. (Si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batería). Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a alto flujo (10-12 l /min). Inicie masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP (a velocidad de 100 cpm).
Realice intubación et conforme a procedimiento. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O 2 a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador, conforme a procedimientos. Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre. Monitorice: ECG, SO 2 y ETCO 2. 295 Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalización venosa: 2 3 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Realice analítica venosa para determinación de ph, EB e iones (K+). CONTINÚE CON CICLOS DE: - 3 Desfibrilaciones consecutivas de 360 J (en 30 a 60 sg), comprobando el ritmo después de cada descarga.. - Adrenalina 1 mg en bolo iv. o 2-3 mg vía et cada 3 a 5 min. - RCP, según estándares, durante 1 min. - Las diferentes maniobras (intubación, canalización de vía iv,...) no deben retrasar o alterar estos tres puntos. Considere durante la RCP: - Administración de fluidos: a) Mantenimiento con cristaloides, según criterio técnico; b) Si se sospecha hipovolemia como causa de PCR, administre cristaloides o coloides, según criterio técnico
296 - Marcapasos externo, si aparece bradicardia extrema u ondas P en bloqueo AV de 3er grado. Si lo va a usar, hágalo precozmente. - Valore la realización de percusión cardíaca (no sobre el esternón, y con menos fuerza que en el golpe precordial) a 100 golpes/min, en pacientes en que falla el marcapasos. Si no revierte tras el primer ciclo, administre: - Amiodarona (Trangorex ) 300 mg iv. en bolo rápido de 20 ml. Si vuelve a aparecer FV/TV sin pulso, considere una segunda dosis de 150 mg iv y una perfusión a 1 mg /min durante 6 8 h (prepare 2 amp. de Trangorex en 100 ml SG 5% a 20 mgotas /min). - Lidocaína (Lidocaína ): 1 a 1.5 mg /kg en bolo iv. Considere repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg /kg. - Sulfato magnésico (Sulmetin ) 1 a 2 g iv.diluidos en 90 ml de SG al 5%, administrados en 1-2 minutos, que puede repetirse 5-10 minutos después si no ha sido eficaz, en caso de Torsades de Pointes. Canalice otra vía de calibre grueso, según posibilidades. Valore realizar abordaje de vía central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sódico). Bicarbonato sódico 1 M ( 1 meq/ ml): 1 meq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato 1 Molar para 70 kg) si: - Hipercaliemia conocida - Intoxicación por antidepresivos tricíclicos - Intoxicación con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina) - PCR prolongada ( > 10 min), si el paciente ya está intubado y ventilado
Posteriormente, en función de la gasometría, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el ph < 7,1, o si ph > 7,10 está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Trate de que la/las desfibrilación/es se realicen después de 1 min de RCP, o de administrar el fármaco. Descarte las causas reversibles (5 Hs y 5 Ts). Realice determinación de Tª (hipotermia). 297 2 - NO FV/TV A- ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP) Incluye: disociación electromecánica (DEM), pseudodisociación electromecánica, ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventriculares, ritmos idioventriculares post-desfibrilación, ritmos bradiasistólicos. Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conforme a la siguiente secuencia, según necesidades: 1 Desfibrilación 200J. 2 Desfibrilación 200-300J. 3 Desfibrilación 360J. El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de realizarla. Compruebe ritmo después de cada descarga. (Si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batería). Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10-12 1/min. Inicie masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP (a velocidad de 100 cpm).
298 Realice intubación endotraqueal conforme a procedimientos. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10-12 1/min. o con respirador, conforme a procedimientos. Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre. Monitorice: ECG, SO 2 y ETCO 2. Valore las siguientes causas de PCR y trate, en función de sus posibilidades: 5 H y 5 T - Hipovolemia. - Hipoxia. - Hidrógeno ión (acidosis). - Hiper /hipopotasemia (Otras alt. metabolic.). - Hipotermia. - Tabletas (Intoxicación por fármacos-drogas). - Taponamiento cardíaco. - Tensión neumotórax ( neumotórax a Tensión). - Trombosis coronaria (Sd. Coronario agudo). - Tromboembolismo pulmonar. Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalización venosa: 2 3 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Atropina (Atropina Braun 1 mg si la AESP es lenta: 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min. Dosis máx. 0.04 mg /Kg. Es también posible vía et. Realice analítica venosa para determinación de ph, EB e iones (K+). Realice determinación de Tª. Canalice otra vía de calibre grueso según posibilidades. Valore la posibilidad de abordaje de vía
central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sódico 1 M). Bicarbonato sódico 1 M (1 meq/ ml): 1 meq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato sódico 1 Molar para 70 kg) si: - Hipercaliemia conocida - Intoxicación por antidepresivos tricíclicos - Intoxicación con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina) - PCR prolongada ( > 10 min), si el paciente ya está intubado y ventilado - Posteriormente, en función de la gasometría, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el ph < 7,1, o si ph > 7,10 está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Trate en función de la posible causa de la AESP: - Valore poner marcapasos transcutáneo, y de hacerlo que sea precoz. - Reevalúe las maniobras de RCP, SO 2 y ETCO 2, para evitar hipoxia. - Ante sospecha de hipovolemia (causa más frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata según posible causa de las pérdidas. - Si existe hiperpotasemia: 299 a) administre Glucobionato Cálcico (CALCIUM-SANDOZ ): 90 mg en 10 20 min (Prepare 2 ampollas en 90 ml SG 5%. Pase 20 100 mgotas / min). b) administre Bicarbonato sódico 1 meq/kg. iv. - Si existe hipopotasemia, administre Cloruro potásico iv. (Cloruro potásico ) hasta 2 meq/min., seguidos de 10 meq iv en 5 10 min.
300 - Si existe hipocalcemia, administre Glucobionato Cálcico iv - Si hipotermia, aplique el procedimiento correspondiente. - Si existe neumotórax a tensión, realice drenaje según procedimiento. - Si existe taponamiento cardíaco, realice pericardiocentesis, según procedimiento. - Ante intoxicación con fármacos, realice el procedimiento específico. B- ASISTOLIA Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conforme a la siguiente secuencia: 1 Desfibrilación 200 J. 2 Desfibrilación 200 300 J. 3 Desfibrilación 360 J. El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de cada descarga. Compruebe ritmo después de cada descarga.(si el paciente tiene marcapasos implantado, las palas deben separarse 12-15 cm de la batería). Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10-12 1/min. Inicie masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP (a velocidad de 100 cpm). Realice intubación endotraqueal conforme a procedimientos. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10-12 1/min. o con respirador, conforme a procedimientos. Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre. Monitorice: ECG, SO 2 y ETCO 2.
Valore las siguientes causas de PCR y trate, en función de sus posibilidades: 5 H y 5 T - Hipovolemia. - Hipoxia. - Hidrógeno ión (acidosis). - Hiper /hipopotasemia (Otras alt. metabolic.). - Hipotermia. - Tabletas (Intoxicación por fármacos-drogas). - Taponamiento cardíaco. - Tensión neumotórax ( neumotórax a Tensión). - Tromboembolismo pulmonar. - Trombosis coronaria (Sd. Coronario agudo). Valorar poner marcapasos transcutáneo, y de hacerlo que sea precoz. Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ) 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min.. Si no se ha conseguido canalización venosa: 2 3 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. Atropina (Atropina Braun 1 mg si la AESP es lenta: 1 mg en bolo iv. cada 3 a 5 min. Dosis máx. 0.04 mg /Kg. Es también posible la vía et. Realice analítica venosa para determinación de ph, EB e iones ( K+). Valore la determinación de Tª. Canalice otra vía de calibre grueso, según posibilidades. Valore la posibilidad de abordaje de vía central (importante, si se va a administrar Bicarbonato sódico 1 M). Bicarbonato sódico 1 M ( 1 meq/ ml): 1 meq /kg iv. (70 ml de Bicarbonato 1 Molar para 70 kg) si: - Hipercaliemia conocida. 301
302 - Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. - Intoxicación con aspirina u otras drogas (diuresis alcalina). - PCR prolongada (> 10 min), si el paciente ya está intubado y ventilado. Posteriormente, en función de la gasometría, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el ph < 7,1, o si ph > 7,10 está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Trate en función de las posibles causas reversibles. PCR NO RECUPERADA Tras 30 minutos de RCP avanzada sin éxito (excepto en hipotermia, sobredosis, ahogados y niños en los que la duración de las maniobras de RCP deben mantenerse más tiempo) o cuando se informe de que es un paciente terminal, abandone la reanimación. Considere la posibilidad de Código 9 (procedimiento de donante en asistolia). Tras descartar código 9, aplique el procedimiento de defunción (diagnóstico de muerte) CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN Si el paciente sale de su situación de PCR (recuperación de pulso espontáneo): Traslade en USVA con preaviso hospitalario. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y 02 a 10-12 l/min. o ventilación mecánica conforme a procedimiento (salvo ventilación espontánea). Realice fluidoterapia de mantenimiento (habitualmente SSF), salvo indicación expresa de expansión en función de la causa de la PCR.
Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2 y ETCO 2. Evite y corrija : - hipotensión - hipoxia/ hipercarbia (busque normocarbia) - alteraciones electrolíticas - hipo/hiperglucemia Considere trombolisis o reperfusión, si la posible causa ha sido la trombosis coronaria. 303 Continúe con el antiarrítmico que fue efectivo en perfusión de mantenimiento; si se trató de una FV/TVSP que se resolvió con desfibrilación (sin fármaco antiarrítmico), infunda bolo iv. de Lidocaína seguido de mantenimiento: 1-1,5 mg / kg iv lento (1,5 2 ml de Lidocaína 5%). Perfusión continua: 2 4 mg / min. (Prepare 8 ml de Lidocaina 5% en 100 ml de SG 5%. Ponga 30-60 µgotas / min). Administre 2º bolo de 0.5 mg / kg a los 5 min. Valore administración de sedación si existe agitación del paciente. Trate la fiebre agresivamente, con medidas fisicas y la administración de antitérmicos: ProParacetamol (Pro- Efferalgan 1 g.): 1 g. diluido en 100 ml de SG 5% o SSF a pasar en 15 minutos. Valore la colocación de SNG ( sobre todo si no hay ruidos intestinales). En hipotermias con Tª > 33ºC y hemodinámicamente estables, se debe evitar el recalentamiento activo.
304 La asistencia inicial del paciente traumatizado grave, se realizará conforme a la cadencia de prioridades expuesta en el esquema que sigue, y siempre atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, órgano, función), posibilidad técnica, y accesibilidad. Actúe según el siguiente esquema: - Valoración de la escena. - Estimación inicial. - Primera valoración y soporte vital. - Traslado primario prioritario. - Segunda valoración y estabilización. - Traslado hacia el hospital útil. Valoración de la escena Aproxímese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad tanto para su equipo como para el/los pacientes. No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no esté garantizada. Así mismo, valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno. Adopte aquellas medidas de seguridad necesarias para la protección del equipo y personal; seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situación así lo requiere), seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protec-
305 ción en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.). Evite la visión en túnel (prestar atención a lo más evidente dejando otros pacientes o situaciones sin atender). Preste atención al mecanismo lesional importante a tener en cuenta para el diagnóstico de lesiones, tratamiento e incluso pronóstico final. Valore apoyos necesarios (policía, bomberos, otras unidades SAMUR ) Informe a la Central del tipo de incidente, número aproximado de víctimas y gravedad de las mismas, accesos más favorables para apoyos solicitados, etc. Estimación Inicial. Será rápida, en menos de treinta segundos. Tiene por objeto conseguir una impresión de gravedad del paciente. Compruebe el nivel de conciencia del paciente, valorando su estado: Consciente (se valorará pulso y respiración) o Inconsciente (implica apertura de vía aérea seguida del resto de la valoración inicial). Todo ello realizado con alineación con control manual cervical. Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia respiratoria aproximada (eupneico, bradipneico o taquipneico) y existencia o no de disnea. Valore simetría y adecuada expansión de ambos hemitórax. A la vez que comprueba la respiración, palpe pulso (frecuencia aproximada, amplitud del mismo, estimando un estado tensional aproximado: Pulso radial presente: > 80 mm de Hg. de TAS, pulso femoral presente: > 70 mm de Hg., pulso carotídeo presente: > 60 mm de Hg.), y valore el relleno capilar y perfusión tisular (palidez, sudoración, frialdad )
306 Calcule la escala AVDN (Alerta, reacción al estímulo Verbal, al Dolor o No respuesta) o en su defecto, mida el componente motor de la escala de coma de Glasgow (GCS). Al final de esta estimación inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposición de clasificarlo, en el caso de que hubiera más de un paciente, y/o de iniciar maniobras salvadoras, si son necesarias. Primera Valoración y Soporte Vital. Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo; el médico se situará, preferentemente, a la cabecera del paciente con el maletín de respiratorio, el DUE a uno de los lados con maletín circulatorio, cumpliendo el OTS el apoyo logístico para el resto del equipo de actuación inicial (monitorizaciones: ECG, Pulsioxímetro, Capnómetro). Esta disposición en torno al paciente permite la instauración por los distintos componentes del equipo de múltiples actos diagnóstico terapéuticos simultáneos, que singularizan y determinan nuestra valoración y reanimación primaria. La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habituales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente. A) Primer grupo de actuaciones Permeabilice la vía aérea con control cervical, si no lo ha hecho ya. La maniobra inicial de apertura de vía aérea, en estos pacientes, será la de elevación mandibular, fijando la frente. Coloque cánula orofaríngea tipo Guedell.
Coloque collarín cervical sabiendo que no es la inmovilización definitiva, y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical. Si necesita ventilación con presión positiva, hágalo con el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno a alto flujo. Realice la maniobra de Sellick. Controle aquellas hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo. Proporcione oxígeno a alto flujo si el paciente está consciente y no va a ser aislada su vía aérea. Coloque el pulsioxímetro. 307 Canalice una vía venosa periférica del mayor calibre que permita el paciente. B) Segundo grupo de actuaciones. Ausculte al paciente. Si tiene constancia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal o rotura de la vía aérea, actúe según el procedimiento correspondiente. Aisle vía aérea mediante intubación, si es preciso, según procedimiento. Si no consigue una vía aérea intubada tras varios intentos, y no tiene la posibilidad de que alguien lo haga por usted, use técnicas alternativas: coloque el Combitube o realice cricotiroidotomía, en último lugar. Valore el relleno capilar y compruebe el estado de perfusión tisular viendo el color, la temperatura de la piel y la sudoración. Compruebe el ritmo, la frecuencia y la amplitud del pulso Determine la TA. Valore la existencia de taponamiento pericárdico y shock, y actúe según procedimientos. Monitorice ECG del paciente.
308 Administre fluidoterapia moderada, evitando sobreexpandir (mantenga la TA del paciente entre 90 100 mm de Hg. de TAS) con una perfusión de cristaloides, alternando coloides si la respuesta es insuficiente. Observe el tamaño, la simetría y la reactividad pupilar. Calcule la escala de coma de Glasgow (GCS) y efectúe una exploración sensitivo- motora periférica. Valore la realización de analgesia y sedación. C) Tercer grupo de actuaciones. Coloque el capnómetro. Valore la necesidad de canalizar una segunda vía venosa de grueso calibre. Realice las valoraciones analíticas necesarias : glucemia, gasometrías, analítica de iones, etc. Traslado Primario a la unidad. Inmovilización primaria. Movilice al paciente desde su posición inicial, al decúbito supino, utilizando técnica necesaria : desincarceración con chaleco de extricación, puente holandés, tabla espinal, camilla de cuchara y correas de sujeción, etc. Valore la colocación de férulas ante deformidades o fracturas. Es importante, si la situación del paciente lo permite, que antes de producir maniobras dolorosas analgesie al paciente, esperando a que el fármaco haga efecto. Inmovilización secundaria. Fije correctamente los medios diagnóstico necesarios para monitorización y las técnicas terapéuticas realizadas: sondas, vías, tubos, O 2 y fijación del propio paciente para traslado al habitáculo asistencial. Movilización a la unidad.
Segunda valoración y Estabilización. Realice, en equipo, todas aquellas valoraciones y acciones terapéuticas no realizadas en la valoración primaria. Se realizará preferentemente en la unidad asistencial. Realice una breve historia médica, considerando el uso de la regla nemotécnica siguiente, para cumplimentar los datos en el informe asistencial: SAMUR (S: suceso, A: Alergias, M: Medicaciones, U: Última comida, R: Referentes patológicos). Realice reevaluación del estado del paciente: - Función respiratoria y situación hemodinámica. Efectúe una nueva determinación de constantes. Observe las constantes monitorizadas y las no valoradas en un primer momento, instalando el instrumental diagnóstico necesario. - Estado neurológico. Reevalúe el GCS si puede hacerlo. Vuelva a explorar pupilas. Observe movimientos conjugados oculares. Busque focalidad neurológica, y explore sensibilidad y movilidad de miembros. Piense en el shock medular y la hipertensión intracraneal. Proceda a evaluar al paciente, sistemáticamente, desde la cabeza a los pies y por aparatos, usando la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. - Cara: a) Realice una exploración facial completa de ojos buscando enucleaciones, cuerpos extraños, hemorragias, laceraciones, ojos de mapache, agudeza visual b) Busque deformidades o desgarros, hemorragias, LCR en nariz y pabellón auricular. Explore igualmente la boca, en la que 309
310 además, podrá encontrar laceraciones de la mucosa o de la lengua, fracturas dentales, cuerpos extraños, etc. c) Compruebe integridad de las estructuras óseas o, en su defecto, hundimientos, crepitaciones, fracturas, luxaciones mandibulares, etc. - Cráneo: - Cuello: - Tórax: a) Busque cualquier alteración traumática de la estructura ósea, además de scalps (signo del escalón), salida de LCR, signo de Battle en apófisis mastoides, etc. a) Dentro de las estructuras blandas, busque pulsos carotídeos bilaterales, heridas, heridas sibilantes, enfisema subcutáneo. b) Compruebe la posición traqueal. c) Con respecto a las partes óseas, busque lesión cervico-medular (dolor, crepitación, desviaciones ). a) Examine la pared investigando heridas, asimetría de movimientos respiratorios, deformidad y crepitancias. b) Ausculte. Piense en la contusión, tanto pulmonar como cardíaca (con especial atención a la aparición de arritmias). - Abdomen: a) Descarte abdomen quirúrgico primando, en este caso, la llegada urgente a quirófano frente a una estabilización prolongada.
b) En el trauma abdominal cerrado, indague en busca de contusiones, heridas, hematomas, defensa abdominal, abdomen en tabla (síntoma de peritonismo). - Pelvis: c) Ausculte. d) Coloque sonda nasogástrica, siempre que no esté contraindicada, para disminuir presión intraabdominal. c) En el trauma abdominal abierto, no retire los objetos penetrantes, fíjelos. No reintroduzca asas, limítese a cubrirlas con paño estéril y humedézcalas con suero caliente. a) Sus fracturas pueden conllevar una gran pérdida hemática. b) Busque deformidades, heridas, hematomas, crepitaciones. c) Palpe e inspeccione. Cuestiónese la presión sobre espina ilíaca antero superior. (un porcentaje de ellas son indoloras y pueden remover el tapón hemostático). d) Inmovilice pelvis todo lo que pueda. - Zona perineal: a) Compruebe la existencia de desgarros, heridas hematomas y/o sangre en meato urinario. b) Valore efectuar un tacto rectal (busque sangre en recto, líquido en el fondo de saco de Douglas y escalón óseo en sínfisis). c) En el tacto vaginal, además, podrá evidenciar fracturas abiertas de pelvis. 311
312 d) Coloque una sonda vesical, si no está contraindicada (sangre en meato, y/o hematoma en glande o zona escrotal). e) Compruebe la existencia de sensibilidad en zona perineal. - Extremidades: a) Busque fracturas abiertas o cerradas, luxaciones y lesiones músculo - ligamentosas. b) Proceda a efectuar una valoración vasculo - nerviosa distal continua. c) Inmovilice aquellas fracturas que lo precisen mediante el sistema más adecuado al caso, y retire todos aquellos adornos que puedan comprometer la circulación y/o el retorno venoso (anillos, pulseras etc.). - Espalda: a) Explore con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc. b) Efectúe una valoración motora y de las sensibilidades propioceptiva y epicrítica. Pruebas diagnósticas. Realice aquellas pruebas diagnósticas no efectuadas hasta ahora: glucemia, gasometría arterial, bioquímica, etc. Traslado hacia centro útil. Realice preaviso hospitalario y traslado en USVA al centro de referencia por domicilio que le corresponda, excepto en aquellos casos en los que la gravedad del paciente requiera su traslado a un centro con capacidad de tratamiento del traumatizado crítico (trauma en tronco con paciente hipovolémico que precise tratamiento quirúrgico, paciente que
313 requiera medidas diagnóstico-terapéuticas especiales, grandes quemados, etc.) El traslado se efectuará a la velocidad más constante posible, y por el camino más conveniente (que no tiene por qué ser el más corto), manteniendo las medidas diagnóstico-terapéuticas iniciadas, y reevaluando al paciente en caso de aparecer nuevos síntomas o un agravamiento de su estado. Recurra al apoyo de policía para asegurar el traslado controlado.
314 TCE LEVE Se caracteriza por: GCS de 14-15 puntos [a expensas del verbal (O-4; M-6; V-4)] Ausencia de focalidad neurológica. No pérdida de conocimiento previa o inferior a 5 minutos. Procedimiento general Valoración inicial del paciente, considerando la necesidad de collarín cervical. Monitorice constantes. Valoración de la etiología y /o mecanismo de producción para traslado a centro hospitalario ante: GCS de 14 puntos, supuesta pérdida de conocimiento, supuesta intoxicación etílica o de otra naturaleza, amnesia pre / postraumática, cefalea intensa, scalp, vómitos, agitación, antecedentes de toma de anticoagulantes, sospecha de niño maltratado. Si ALTA: Información verbal y escrita de recomendaciones ante posible evolución. Si el traslado está indicado, valore hacerlo con USVB. TCE MODERADO Se caracteriza por: GCS entre 9 y 13 puntos Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos Focalidad neurológica
Sospecha de fractura de base de cráneo (rinorrea, otorrea, hemotímpano, equimosis periorbitaria o mastoidea) Procedimiento general Valoración inicial (ABCD) Collarín cervical Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2. Determine glucemia. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice vía venosa periférica. Perfusión de fluidos, evitando la sobreexpansión - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Busque otras causas en este caso. - Sólo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia. Realice Analítica: Gases, iones, etc. Valore intubación endotraqueal (según procedimiento). Preferiblemente Etomidato a Midazolam Si intubación difícil, valore Combitube o cricotiroidotomía Ventilación mecánica: - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO 2 de 1 b) FR de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. - Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. (Se consideran valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) 315
316 - Si existen signos de herniación, hiperventile moderadamente Valore sedación por agitación con Midazolam (Dormicum ) a dosis de 0 1 0 2 mg / Kg iv. en función del estado hemodinámico y respiratorio. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ) 1-2 mg /Kg iv. lento. Si no existe contraindicación, posición de anti - Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Valore colocar inmovilizador de cabeza. Corrija alteraciones hidroelectrolíticas, hipo / hiperglucemia e hipotermia. Traslade en USVA con preaviso hospitalario TCE SEVERO Se caracteriza por una o varias de las siguientes características: - GCS entre 3 y 8 puntos - Disminución del GCS en más de un punto en el TCE moderado - Fractura abierta y /o hundimiento craneal Procedimiento general Valoración inicial (ABCD) Collarín cervical Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2. Determine glucemia. Oxigenoterapia a alto flujo (10 12 l / min.) Canalice 2 vías venosas periféricas Perfusión de fluidos, evitando la sobreexpansión - De elección cristaloides (SSF)
- Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Busque otras causas en este caso - Sólo emplee soluciones glucosadas, cuando exista hipoglucemia. Intubación endotraqueal, según procedimientos. En secuencia rápida, con preoxigenación, hipnóticos y relajantes; con control cervical (evitar hiperextensión). Preferiblemente Etomidato a Midazolam - En caso de intubación difícil, valore Combitube o cricotiroidotomía. Ventilación mecánica: - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO 2 de 1 b) FR de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. - Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. (Se consideran valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) - Si existen signos de herniación, hiperventile moderadamente Realice Analítica: Gases, iones, etc. Analgesie: Valore Fentanilo (Fentanest ) 1 a 2 mg /Kg iv. lento Si existen signos de herniación, y siempre que la situación hemodinámica lo permita: Manitol 20 % de 0 5 1 g./ Kg. Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. Sedación por agitación con Midazolam (Dormicum ) a dosis de 0 1 0 2 mg / Kg iv. en función del estado hemodinámico y respiratorio. 317
318 Si no existe contraindicación, posición de anti - Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Valore colocar inmovilizador de cabeza. Corrija alteraciones hidroelectrolíticas, hipo / hiperglucemia e hipotermia. Cobertura aséptica si el traumatismo es abierto Traslado en USVA con preaviso hospitalario.
319 NEUMOTÓRAX ABIERTO Preste especial atención a las heridas de tamaño igual o mayor a los 2/3 del diámetro de la tráquea, porque el aire penetrará en la cavidad pleural en mayor cuantía. Valoración inicial. ABCD Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y evitando la sobreexpansión - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Coloque el parche torácico tipo Asherman, procurando que la herida quede en el centro del parche, y reevalúe al paciente, intentando evitar el aumento del tamaño de la herida pulmonar. Intubación, si la SO 2 es < del 85% o inferior al 90%, a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Ventilación mecánica: - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO 2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. - Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. ( Se consideran
320 valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) - Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador Si aparecen signos sugerentes de neumotórax a tensión, aplique el procedimiento correspondiente. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice una gasometría, preferentemente arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posición semisentada si no existe contraindicación. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Valoración inicial del paciente en posición semisentada, si la patología lo permite. Monitorice: TA., FC, FR, ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre Realice toracocentesis: en el 2º espacio intercostal, línea medioclavicular del lado afecto. Se insertará el dispositivo Neumovent, según procedimiento técnico específico. Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y evitando la sobreexpansión - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Intubación, si la SO 2 es < del 85% o inferior al 90 %, a pesar de aplicar la oxigenoterapia.
Ventilación mecánica: - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg ( Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO 2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. - Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) - Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. Si hay hemotórax acompañante que dificulta el drenaje, coloque tubo de tórax en 5º espacio intercostal, línea medio axilar con el paciente semisentado, según procedimiento técnico específico. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice una gasometría, preferentemente arterial. 321 Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posición semisentada si no existe contraindicación. HEMOTÓRAX MASIVO Valoración inicial. ABCD. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 2 vías iv de grueso calibre Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV.
322 Analgesie: Fentanilo (Fentanest ) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Realice toracocentesis con tubo de tórax en 5º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado según procedimientos técnicos. Considere la aparición de neumotórax acompañante y su tratamiento. Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice una gasometría, preferentemente arterial. Paciente en posición de decúbito supino o semisentado a criterio facultativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario con el paciente en posición semisentada si no existe contraindicación. TÓRAX INESTABLE (Volet costal) Valoración inicial con especial atención a la presencia de movimientos paradójicos en el tórax. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Intubación si la SO 2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Ventilación mecánica: - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg ( Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO 2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.
- Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) - Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Realice una gasometría arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Paciente en posición de decúbito supino o semisentado si no existe contraindicación y a criterio facultativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. 323 TAPONAMIENTO CARDÍACO Valoración inicial. ABCD, con especial atención a la inestabilidad hemodinámica. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre Intubación si la SO 2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Ventilación mecánica: - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO 2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min.
324 - Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) - Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. Realice pericardiocentesis según procedimiento técnico. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Realice una gasometría, preferentemente arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario DISECCIÓN AÓRTICA TRAUMÁTICA Valoración inicial con especial atención a la presencia de dolor torácico transfixiante y diferencias de intensidad entre los pulsos distales de las extremidades superiores. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre. Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada y realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF).
- Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Intubación si la SO 2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia. Ventilación mecánica: - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO 2 de 1. b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. - Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) - Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. Realice una gasometría, preferentemente arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. 325 ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL Valoración inicial con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo de aparición rápida, neumotórax y obstrucción de la vía aérea por sangrado. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 ó 2 vías de grueso. Intubación si la SO 2 es < del 85% o inferior al 90% a pesar de aplicar la oxigenoterapia.
326 - Intente pasar el TET uniendo ambos tramos de tráquea separados por la rotura. - Si no fuera posible, realice cricotiroidotomía, a ser posible, introduciendo un TET con balón de neumotaponamiento. Ventilación mecánica: - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/ Kg.) a) FiO 2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. - Modifique parámetros en función de ETCO 2 y Pa C O 2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) - Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Realice una gasometría, preferentemente arterial. Monitorice constantes de modo reiterativo. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA Valoración inicial con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo y de arrítmias.
Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2. Valore realización de ECG de 12 derivaciones. Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico. Realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Valore intubación si existe problema respiratorio, alteración neurológica y /o hemodinámica Monitorice constantes de modo reiterativo. Considere la realización de una gasometría arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario. 327 ROTURA DIAFRAGMÁTICA Más frecuente en el lado izquierdo, provocado, en general, por compresión sobre el abdomen y parte inferior del tórax, y en lesiones penetrantes por debajo del 5º espacio intercostal. Valoración inicial, con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo de aparición rápida. Ante sospecha de esta patología, inserte SNG para discriminar la presencia de un neumotórax. Monitorice: TA, FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo Canalice 1 ó 2 vías de grueso calibre Intubación muy precoz, ventilando con bolsa de reanimación con reservorio lo menos posible. Ventilación mecánica:
328 - Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml / Kg.) a) FiO 2 de 1 b) FR. de 12 15 r.p.m. c) Volumen Minuto de 6 a 8 l / min. - Modifique parámetros en función de ETCO 2 y PaCO 2 en gasometría arterial. ( Se consideran valores óptimos de ETCO 2 : 35 40 mmhg. y Pa CO 2 de 30 35 mmhg.) - Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico. Realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ) 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento Monitorice constantes de modo reiterativo. Coloque SNG. Realice una gasometría, preferentemente arterial. Traslade en USVA con preaviso hospitalario.
329 ABIERTO Valoración inicial del paciente: ABCD. Valore etiología y mecanismo de lesión. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo. Valore intubación en pacientes hemodinámicamente inestables (ver procedimiento de intubación). Canalice 1 ó 2 vías del mayor calibre. Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada (TAS:90-100 mmhg) y realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Realice analítica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Realice cobertura aséptica de la herida y cobertura húmeda con SSF de asas intestinales sin reintroducirlas en el interior. Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO 2, ETCO 2 y relleno capilar. Valore postura antiálgica (en posición de Fowler que disminuye la presión abdominal). Evite la hipotermia.
330 Traslade en USVA con preaviso hospitalario. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. CERRADO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Valoración inicial del paciente: ABCD. Valore etiología y mecanismo de lesión. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice al menos una vía venosa. Analgesie si es preciso: Fentanilo (Fentanest ): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO 2, ETCO 2 y relleno capilar. Realice analítica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. Valore postura antiálgica (en posición de Fowler que disminuye la presión abdominal). Traslade en USVA. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE Valoración inicial del paciente: ABCD, con especial atención a los signos de hipoperfusión. Valore etiología y mecanismo de lesión. Monitorice: TA., FC., FR., ECG, SO 2, ETCO 2 Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 1 ó 2 vías del mayor calibre. Realice intubación por criterios de inestabilidad hemodinámica según procedimiento específico.
Perfusión de fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada y realice reevaluación constante. - De elección cristaloides (SSF) - Utilice los coloides (Voluven ), preferentemente, en casos de shock hipovolémico III IV. Realice analítica sanguinea en busca de criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica. Valorar EB y Lactato. Administre drogas vasoactivas si no consigue controlar la TA con fluidos: Dopamina fides. en perfusión iv: 5 mg/kg/min. (1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5%, comenzando por 10 mgotas /min en un paciente de 70 kg) hasta 20 mg/kg/min. Analgesie: Fentanilo (Fentanest ): 1 2 mg. /Kg. iv (1 a 2 amp.) lento. Monitorice constantes de modo reiterativo: TA., ECG, SO 2, ETCO 2 y relleno capilar. Coloque al paciente en posición de Trendelemburg, si es preciso. Evite la hipotermia. 331 Traslade en USVA con preaviso hospitalario. No demore el traslado, al tratarse de un paciente posiblemente quirúrgico.