INFORME TECNICO Nº 10 2010 Oxicodona 10mg tableta Oxicodona 20mg tableta 1. ANÁLISIS 1.1 EVALUACIÓN DE LA SOLICITUD Alternativas del PNME 1 Morfina 30mg tableta de liberación prolongada ATC/DCI: 2 N02AA05 / Oxicodona DDD: 2 75 mg vía oral Inclusión en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS: 3 No Fecha de búsqueda bibliográfica: Mayo 2010 Condición(es) clínicas evaluadas: Dolor crónico asociado a cáncer 1.2 INTRODUCCIÓN La International Association for the Study of Pain (IASP) define dolor como «una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial» El dolor es el síntoma más común del cáncer. Se estima que diariamente sufren dolor intenso debido al cáncer, sin tratamiento adecuado, unas 4 millones de personas. El dolor afecta a la calidad de vida del paciente y su familia en uno de sus momentos más difíciles. Uno de los principios básicos de las estrategias de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el plan de tratamiento completo del dolor en el cáncer. Parte del plan es la escalera analgésica, o uso de medicamentos analgésicos en tres peldaños. Este se basa en que el dolor leve puede aliviarse con ciertos analgésicos no opiáceos como el paracetamol o algún antiinflamatorio no esteroideo. Para el dolor leve a moderado puede prescribirse codeína u otro opiáceo poco potente y por último, para el dolor 1 Ministerio de Salud del Perú. DIGEMID. Petitorio Nacional único de Medicamentos Esenciales 2010. 2 WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) and Defined Daily Dose (DDD) Index 2010 Disponible en: http://www.whocc.no/atcddd/ 3 World Health Organization 2009. WHO Essential Drug List Nº 16. Medicamentos esenciales. 16 th edición (Marzo 2009)
intenso el analgésico de preferencia es la morfina. En los tres peldaños puede o no emplearse coadyuvantes. 4 La utilización de la escalera analgésica continúa siendo la clave para un adecuado tratamiento del dolor por cáncer. Las principales ventajas de éste método son la simplicidad y eficacia. El procedimiento consiste en asociar AINES a opioides por vía oral de acuerdo a un horario determinado para cada paciente y en titular constantemente la dosis versus el efecto. 5 Escalera analgésica de la OMS 6 Principios del tratamiento farmacológico del dolor por cáncer. 5 Fármaco de acuerdo al tipo de dolor: opioides débiles vs. Fuertes Dosis de rescate: 10% de la dosis en 24 horas Anticipación de efectos secundarios: sedación inicial, estreñimiento crónico Aprovechamiento de sinergismo: aines + opioides + bloqueadores NMDA Individualización: titular de abajo hacia arriba Enfermedades generales: insuficiencia hepática y renal Evaluación frecuente: 2 veces al día en pacientes hospitalizados Creer en la evaluación del paciente 4 Liliana de Lima. El empleo de analgésicos opiáceos para aliviar el dolor del cáncer. Rev Panam Salud Publica/Pan AmJ Public Health 2(2),1997. 5 Cuidados paliativos: Guía para el manejo clínico. Organización Panamericana de la Salud-OPS/OMS. 6 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08..
Algoritmo del tratamiento del dolor por cáncer 6 1.3 FARMACOLOGÍA La oxicodona es un agonista opioide puro, con afinidad por los receptores de opiáceos kappa, mu y delta del cerebro y de la médula espinal. El efecto terapéutico es principalmente analgésico, ansiolítico y sedante. Su mecanismo de acción específico no ha sido totalmente determinado. 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina oral. 7 Según la información disponible de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) 8, Oxicodona está aprobada para el tratamiento del dolor (moderado a severo), dolor crónico (moderado a severo), dolor postoperatorio y dolor postoperatorio (moderado a severo). El Formulario Nacional Británico (BNF) 59, actualizado a Mayo del 2010. Menciona que Oxicodona está indicada en el manejo del dolor moderado a severo en pacientes con cáncer, dolor postoperatorio y dolor severo. 9 La dosis para el tratamiento del dolor moderado a severo en pacientes con cáncer es Adultos: Tabletas de liberación inmediata: Inicialmente 5 mg cada 4-6 horas, ajustado en base a la severidad del dolor y la respuesta del paciente. 10 7 OxyContin. Ficha técnica. Agencia Española de Medicamentosy Productos Sanirtarios. AGEMED. 2009 8 U.S. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation And Research. http://www.fda.gov/cder/index.html 9 BNF 59 (2010) British National Formulary. 59th edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 10 Micromedex Healthcare Series. Oxycodone.DRUGDEX Evaluations.Accesado://www.thomsonhc.com.Mayo 2010
Tabletas de liberación controlada: 10mg cada 12 horas; titular hasta 40mg cada 12 horas como sea necesario en base a la respuesta de paciente; Dosis diaria máxima, 80mg; Dosis simple máxima, 40mg; una sola dosis superior a 40mg o una dosis total diaria superior a 80mg son reservados solamente a pacientes opioide-tolerante. 12 Algunos pacientes pueden beneficiarse de una dosis inicial de 5 mg de liberación inmediata para minimizar la incidencia de reacciones adversas. Posteriormente, la dosis deberá titularse, diariamente si es necesario, para conseguir el alivio del dolor. Considerando el tiempo necesario para alcanzar el estado de equilibrio, las dosis de los pacientes deben titularse sólo tras un periodo de 24 horas y aumentarse, siempre que sea posible, en incrementos del 25% - 50%. La dosificación correcta para cualquier paciente individual es aquella que controla el dolor y que es bien tolerada, durante las 12 horas completas. 7 No está autorizado para su uso en pediatría 7,11. Sin embargo en el Formulario Nacional Británico en niños, se encontró la siguiente información. 11 Indicación: Dolor moderado a severo en cuidados paliativos (Oxicodona tableta de liberación inmediata) Niños de 1 mes 12 años: Inicialmente 20 mcg / kg (hasta 5mg) cada 4 6 h. Niños 12-18 años: Inicialmente 5 mg cada 4-6 horas, incrementar la dosis si es necesario de acuerdo a la severidad del dolor. 8 Farmacodinamia / Cinética. 12 Inicio de acción: En el alivio del dolor: 10-15 minutos, efecto máximo: 0.5-1 h. Duración: Tabletas de liberación inmediata: 3-6 horas; tabletas de liberación controlada: 12horas. Distribución: Vd: 2,6 L / kg, distribuidos en el músculo esquelético, el hígado, el tracto intestinal, los pulmones, el bazo, el cerebro y la leche materna. Unión a proteínas: ~ 45% Metabolismo: hepático. Biodisponibilidad: Tabletas de liberación controlada y liberación inmediata: 60% a 87%. La semivida de eliminación: Tableta de liberación inmediata: 2-3 horas; tableta de liberación controlada: ~ 5 horas. Excreción: Orina (~ 19% sin cambios ;> 64% como metabolitos) La Oxicodona no se encuentra considerada en la 16ª Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud 3, oxicodona 5mg tabletas de liberación inmediata se encuentra incluido en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales del Ministerio de salud, pero no las concentraciones de 10mg y 20mg. 1 En el Perú, a Mayo 2010, los registros sanitarios vigentes de Oxicodona 10mg y 20mg son tabletas de liberación controlada y cuentan con 03 y 02 registros sanitarios respectivamente. Oxicodona de 5 mg tableta de liberación inmediata considerada en el PNUME cuenta con 3 registros sanitarios vigentes 13 11 BNF for children. 2009. British National Formulary. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 12 Oxycodone:Drug information UpToDate.Accesado en www.uptodate.com. June 2010 13 Ministerio de Salud del Perú. DIGEMID. Base de datos de Registro Sanitario del Perú. PERUDIS en http:///aplicaciones/perudis/listado.accesado en Mayo 2010
1.4 EFICACIA. SIGN. 2008. Control of pain in adults with cancer. Para el dolor leve a moderado (puntuación 3-6 de la escala visual análoga de 10) los opiodes débiles como la codeína deberían ser dados en combinación con un analgésico no opioide. En un ensayo controlado aleatorizado de 40 pacientes se comparó dosis equianalgésicas de morfina y tramadol (Morfina1: tramadol 4), no se observaron diferencias significativas entre la eficacia analgésica de tramadol y morfina de liberación inmediata o la preparación de liberación modificada. Tramadol fue recomendado para su uso en dolor moderado (VAS 3-6) y morfina para dolor severo (VAS 7-10). Morfina oral es recomendado como terapia de primera línea para tratar el dolor severo en pacientes con cáncer. 14 Otra guía de práctica clínica menciona que en el tercer escalón, morfina es el fármaco de elección. Oxicodona, metadona y fentanilo no son más eficaces que morfina. Metadona tiene una vida media larga, con el riesgo de acumulación, y una gran variabilidad en la respuesta, lo que dificulta su dosificación. 6 Colette M. Reid. Et al 2006. En un metanálisis de estudios controlados aleatorizados, evaluaron la eficacia y tolerabilidad de oxicodona en el dolor oncológico. Tres estudios compararon oxicodona con morfina por vía oral y un estudio oxicodona frente a hidromorfona. La diferencia de medias estandarizadas en las puntuaciones de dolor comparando oxicodona con los grupos control fueron combinados mediante modelos de efectos aleatorios. En general, no hay diferencia significativa en las puntuaciones del dolor entre la oxicodona y los grupos control (La diferencia de medias estandarizada agrupadas es 0,04; intervalo de confianza del 95% [IC]: -0,29 a 0,36, p =. 8; I2 = 62%). En el análisis de meta-regresión, los puntajes de dolor fueron más altos con oxicodona en comparación con morfina (0,20, IC 95%, -0,04 A 0,44) y baja en relación con la hidromorfona (-0,36, IC 95%, -0,71 a 0,00), aunque estos tamaños del efecto fueron pequeños. La eficacia y la tolerabilidad de la oxicodona son similares a la morfina. 15 Debido a que las presentaciones comercializadas en nuestro país de oxicodona 10mg y 20 mg son de liberación controlada, se incluyen estudios comparativos con esta formulación frente a morfina de liberación controlada. En general el número de pacientes que participaron de los ensayos es reducido. No se han encontrado ensayos comparativos que evalúen oxicodona en pacientes en los que hubiera fracasado el tratamiento con morfina o efectos adversos que obliguen al paciente a abandonar el tratamiento. Bruera E. et al. 1998. En un estudio cruzado, doble ciego, aleatorizado, diseñado para comparar la eficacia y seguridad de la oxicodona y morfina de liberación controlada en dolor oncológico, se incluyeron 32 pacientes, con más de tres días de estabilidad analgésica con opioides orales. Se les administró oxicodona y morfina durante 7 días. La equivalencia de dosis oxicodona / morfina fue 1:1,5. Al 8vo día se cruzó la medicación de los dos grupos durante otros 7 días. La intensidad del dolor se valoró con la escala visual análoga (VAS 0-10) y una escala de categorías (CAT 0-4). Completaron el estudio 23 pacientes. La puntuación VAS, fue 23+/-21 y CAT 1,2+/-0,8 para la oxicodona y VAS, fue 24+/-20 y CAT 1,3+/-0,7 para la morfina. No se encontraron diferencias significativas en los efectos adversos. 16 14 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN.Control of pain in adults with cancer. November. 2008 15 Colette M. Reid, MB; Richard M. Martin, BM, PhD; Jonathan A. C. Sterne, PhD, Andrew N. Davies, MD; Geoffrey W. Hanks, DS. Oxycodone for cancer-related pain. Meta-analysis of randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2006;166:837-843 16 Bruera E, Belzile M, Pituskin E, Fainsinger R, Darke A, Harsanyi Z, et al. Randomized, double-blind, cross-over trial comparing safety and efficay of oral controlled-release oxycodone with controlled-release morphine in patients with cancer pain. J Clin Oncol. 1998;16:3222-
Otro estudio donde incluyeron 45 pacientes, se comparó oxicodona y morfina de liberación controlada en un período de 3 a 6 días. En cada grupo se permitió el uso del mismo opiáceo de liberación inmediata como tratamiento de rescate. Sólo se evaluaron los resultados de 27 pacientes. La intensidad del dolor y la medicación de rescate, fueron significativamente mayores en el grupo tratado con oxicodona. En cuanto a los efectos adversos, el vómito fue más frecuente con la morfina y el estreñimiento con la oxicodona. 17 Otro estudio, donde solo se evaluaron 22 pacientes de los 26 incluidos en el estudio, compararon la oxicodona frente a morfina de liberación controlada. La equivalencia de dosis morfina fue de 1:1,8. La utilización de medicación de rescate (morfina de liberación inmediata) fue 1,6 veces mayor con morfina que con oxicodona. Además durante el tratamiento con oxicodona los pacientes presentaron menos nauseas y vómitos que con morfina. 18 1.5 SEGURIDAD La oxicodona atraviesa la placenta por lo que no debe utilizarse durante el embarazo y el parto debido a que puede producir problemas en la contractibilidad uterina y riesgo de depresión respiratoria neonatal. En niños nacidos de madres que han recibido opioides durante el embarazo, se debe monitorizar la depresión respiratoria. 7 La oxicodona se excreta con la leche materna y puede causar depresión respiratoria en el lactante y no deberá utilizarse en madres en periodo de lactancia a menos que se interrumpa la lactancia. 7 Las reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia son náuseas y estreñimiento, presentes ambas en aproximadamente 25% - 30% de los pacientes. Al igual que con otros opioides, la reacción adversa más grave es la depresión respiratoria. Este efecto es más probable que ocurra en pacientes de edad avanzada, en pacientes debilitados o que no toleran los opioides. También se describen como muy frecuentes (>10%): vómitos, somnolencia, vértigo, prurito. Como frecuentes (1-10%): edema, fiebre, dolor abdominal, astenia, cefaleas, vasodilatación, anorexia, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, flatulencia, sueños anómalos, ansiedad, confusión, depresión, insomnio, alucinaciones, debilidad, disnea, rash, sudoración y trastornos urinarios. 7 Los efectos adversos reportados en los ensayos clínicos con oxicodona no son diferentes a las observadas con morfina. Aunque en algún ensayo se han observado diferencias en cuanto a mayor frecuencia de estreñimiento con oxicodona y mayor frecuencia de vómitos con morfina, el reducido número de pacientes en ambos estudios, así como el elevado % de abandonos hacen que no se puedan establecer conclusiones fiables. 7 17 Heiskanen T, Kalso E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer related pain. Pain. 1997;73:37-45. 18. Lauretti GR, Oliveira GM, Pereira NL. Comparison of sustained-release morphine with sustained-release oxycodone in advanced cancer patients. Br J Cancer. 2003; 89(11): 2027-30.
2. CONCLUSIONES El dolor es el síntoma más común del cáncer. Se estima que diariamente sufren dolor intenso debido al cáncer, sin tratamiento adecuado, unas 4 millones de personas. El dolor afecta a la calidad de vida del paciente y su familia en uno de sus momentos más difíciles. Uno de los principios básicos de las estrategias de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el plan de tratamiento completo del dolor en el cáncer. Parte del plan es la escalera analgésica, o uso de medicamentos analgésicos en tres peldaños. Este se basa en que el dolor leve puede aliviarse con ciertos analgésicos no opiáceos como el paracetamol o algún AINE. Para el dolor leve a moderado puede prescribirse codeína u otro opiáceo poco potente y por último, para el dolor intenso el analgésico de preferencia es la morfina. En los tres peldaños puede o no emplearse coadyuvantes La oxicodona es un agonista opioide total, con afinidad por los receptores de opiáceos kappa, mu y delta del cerebro y de la médula espinal. El efecto terapéutico es principalmente analgésico, ansiolítico y sedante. El mecanismo de acción incluye a los receptores opioides del SNC para compuestos endógenos con actividad como la de los opioides. La FDA y el BNF autorizan su uso en dolor moderado a severo de tipo crónico y en pacientes con cáncer respectivamente. La oxicodona se encuentra considerada en el PNUME en la presentación de 5mg tabletas de liberación inmediata cuya dosificación inicial es 5mg cada 4-6 horas, ajustado en base a la severidad del dolor y la respuesta del paciente. En los ensayos clínicos realizados en pacientes con dolor oncológico severo, oxicodona de liberación controlada no ha mostrado ser superior a morfina de liberación controlada en cuanto a eficacia, seguridad y el uso de analgésicos de rescate. Para el tratamiento del dolor severo en pacientes con cáncer, El PNUME considera dentro de su listado a la Morfina, alternativa de primera elección recomendado por la escalera analgésica de la OMS y las guías de práctica clínica. En base a la información revisada, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas considera que la adquisición de Oxicodona 10mg y 20mg tableta de liberación controlada, No se encuentra justificada por que existe en el PNUME la alternativa de primera elección para tratar el dolor severo en pacientes con cáncer. Lima, 25 de Junio de 2010 SVL/JGM/jgm