José Luis Cañada Merino - Marina de Cueto Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria www.aulascience.es
Unidad didáctica 1 Definición y conceptos generales. Epidemiología de las ITU. Etiología. Patogénesis. Dr. Evelio J. Perea Dr. José Luis Cañada Dr. Adalberto Serrano Cumplido 1. Introducción 2. Definición y conceptos generales 2.1. Clasificación de las ITU 3. Etiología 4. Patogénesis: 4.1. Vias de infección 4.1.1. Factores de virulencia bacterianos 4.1.2. Mecanismos de defensa del huesped 4.2. Factores de riesgo. 5. Historia natural de las ITU: Epidemiologia. Grupos de riesgo 5.1. ITU en la mujer 5.2. ITU en el varón 5.3. Grupos especiales de riesgo 6. Diagnóstico diferencial entre ITU e infección del tracto genital. 7. Bibliografia
Unidad Didáctica 2 Diagnóstico clínico de ITUs no complicadas. Diagnóstico diferencial. Métodos diagnósticos Dr. José Luis Cañada Dr. Adalberto Serrano Cumplido 1. Introducción 2. Valoración clínica de la ITU 3. Formas clínicas 3.1. Cistitis. 3.2. ITU complicadas. 4. Estudios complementarios 5. ITU en el embarazo 6. Bibliografía
Unidad didáctica 3 Diagnóstico microbiológico de las ITU: aplicación, indicaciones e interpretación de las pruebas de diagnóstico Dr. J.D. Turiño Dr. Manuel de la Rosa 1. Introducción 2. Técnicas de diagnóstico microbiológico 2.1. Obtención de muestras para diagnóstico microbiológico 2.2. Cultivo cuantitativo (urocultivo) 2.2.1. Medios de cultivo 2.3. Pruebas de diagnóstico rápido 2.3.1. Métodos microscópicos 2.3.2. Métodos quimicos 2.3.3. Métodos físicos 2.3.4. Métodos automatizados 3. Indicaciones del urocultivo 4. Bibliografía
Unidad didáctica 4 Criterios diagnósticos: interpretación del urocultivo. Dr. J.D. Turiño Dr. Manuel de la Rosa 1. Criterios diagnósticos de ITU 1.1. Técnica de obtención de muestras 1.1.1. Muestras de orina obtenidas por micción media 1.1.1.1. Mujeres sintomáticas: 1.1.1.2. Varones sintomáticos: 1.1.2. Muestras obtenida por cateterización 1.1.3. Muestras de punción aspiración vesical 1.1.4. Muestras de pacientes sondados: 1.2. Tipo de Microorganismo 1.2.1. Aislamiento de Gram positivos y microorganismos de crecimiento lento 1.2.2. Cultivos polimicrobianos 1.3. Infecciones recurrentes 2. Situaciones especiales 2.1. Síndrome uretral: Pacientes con síntomas de ITU y urocultivos negativos 2.2. Bacteriuria asintomática 2.2.1. Bacteriuria asintomática del embarazo. 2.2.2. Otras situaciones 3. Bibliografia
Unidad didáctica 5 Estudio de sensibilidad de los uropatógenos. Estado actual de las resistencias y nuevos fenotipos de resistencia. 1. Introducción 2. Estudio de sensibilidad de los uropatógenos 2.1. Métodos de estudio de sensibilidad a antimicrobianos 3. Estado actual de las resistencias de los uropatógenos 4. Nuevos fenotipos de resistencia. 5. Detección de mecanismos de resistencia en Enterbacteriaceae 5.1. Detección de BLEE 5.2. Resistencia a fluorquinolonas 6. Bibliografía
Unidad didáctica 6 Tratamiento de las ITU comunitarias no complicadas: cistitis. Bacteriuria asintomática. Pielonefritis. Criterios diagnósticos. Pautas de tratamiento: indicaciones. Dr. Adalberto Serrano Cumplido Dr. José Luis Cañada Merino 1. Introducción 2. Opciones terapéuticas de la ITU no complicada 2.1. Cotrimoxazol 2.2. Fluorquinolonas 2.3. Antibióticos betalactámicos. 2.3.1. Cefalosporinas de administración oral 2.3.2. Asociaciones de betalactámicos con inhibidores de betalactamasas. 2.4. Nitrofurantoina 2.5. Fosfomicina-trometamol 3. Pautas de tratamiento de la ITU no complicada 3.1. Tratamiento de la bacteriuria asintomática. 3.2. Tratamiento de la cistitis. 3.3. Tratamiento de la ITU recurrente 3.3.1. Reinfecciones 3.3.2. Recidivas 4. Bibliografía
Unidad didáctica 7 Tratamiento de las ITU comunitarias complicadas: Pielonefritis aguda. ITU recurrentes. ITU del embarazo. Criterios diagnósticos y de tratamiento. Dr. Adalberto Serrano Cumplido 1. Introducción 2. Pielonefritis aguda 2.1. Etiología 2.2. Diagnóstico clínico 2.3. Exploraciones complementarias 2.4. Tratamiento 2.4.1. Indicaciones de ingreso hospitalario 2.4.2. Tratamiento de la pielonefritis aguda sin criterios de ingreso hospitalario 3. Infecciones urinarias recurrentes 3.1. Clasificación 3.1.1. Recidivas 3.1.2. Reinfecciones 4. Infección urinaria recurrente en el embarazo 5. Terapéutica no específica de las ITU 5.1. Hidratación 5.2. PH de la orina 5.3. Analgésicos 6. 6.- Bibliografía
Unidad didáctica 8 Infección del tracto urinario asociada a sondaje vesical Indice 1. Introducción: Importancia de la ITU asociada a sondaje. Definición. 2. Epidemiología: frecuencia y factores de riesgo de la ITU asociada a sondaje vesical 3. Etiologia: Etiología de la Infección asociada a sondaje de corta duración. Etiología de la infección asociada a sondaje permanente 4. Patogenia: Factores bacterianos de virulencia. Mecanismos de defensa del huésped. Vías de infección 5. Manifestaciones clínicas de la ITU asociada a sondaje 6. Diagnóstico: Diagnóstico clínico. Diagnóstico microbiológico: Interpretación del urocultivo. 7. Tratamiento de la ITU asociada a catéter: Indicaciones del tratamiento antibiótico. Indicaciones de retirada del catéter 8. Prevención de la ITU asociada a sondaje: cuidados del catéter 9. Bibliografía
3. Etiología Los agentes causales de las ITUs se denominan uropatógenos y su frecuencia varia en relación a diferentes características del paciente como son el sexo y la edad, y sobre todo, en función de la existencia o no de anomalías de la vía urinaria u otras patologías subyacentes, hospitalización, residencia en instituciones, o administración previa de antibióticos. Los uropatógenos proceden en la mayoría de los casos de la propia flora intestinal y la mayoría de las ITUs, están producidas por enterobacterias. En mujeres, E.coli es el agente causal mas frecuente de ITU no complicada, siendo responsable del 80% - 85% de los casos. Otras enterobacterias como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae siguen en frecuencia, aunque a gran distancia, a E.coli como causa de ITU no complicada en mujeres. Entre las bacterias Gram positivas, Enterococcus faecalis y especialmente en gestantes, Streptococcus agalactiae son los principales agentes causales. Sin embargo, Staphylococcus saprophyticus, que clásicamente se ha considerado como causa del 5% - 10% de los episodios de cistitis en mujeres, actualmente resulta una etiología mucho más infrecuente en nuestro medio, inferior al 1% de los casos. En pielonefritis aguda no complicada los agentes causales son similares a los que causan cistitis no complicada. En más del 80% de los casos de pielonefritis aguda el agente causal es E.coli. En la Tabla 1.1 pueden observarse las especies bacterianas aisladas con mayor frecuencia en urocultivos de pacientes no hospitalizados, en España, en el año 2004. En la Tabla 1.2 puede observarse la prevalencia de los principales uropatógenos según el grupo de edad.
FRECUENCIA DE AISLAMIENTOS DE UROPATÓGENOS Microorganismo Nº de aislamientos (%) n=2724 Escherichia coli 1989 (73.0) Proteus mirabilis 196 (7.2) Klebsiella pneumoniae 146 (5.4) Klebsiella spp 32 (1.2) Otras Enterobacteriaceae 102 (3.8) Pseudomonas aeruginosa 35 (1.3) Total Gram negativos 2500 (91.8) E. faecalis 128 (4.7) Streptococcus agalactiae 46 (1.7) Staph. saprophyticus 18 (0.7) Otros 32 (1.2) Total Gram positivos 224 (8.2) Modificada de Andreu et al. Enf. Infecc. Microbiol Clin 2005 Tabla 1.1. Frecuencia de aislamientos de uropatógenos en 2724 urocultivos de pacientes con ITU comunitaria en España GRUPOS DE EDAD Microorganismo <20 21-40 41-60 61-80 >80 E. coli 71.1% 71.5% 73.3% 72.5% 69.5% Proteus mirabilis 11.9% 7.1% 6.1% 5.4% 6.8% Enterococcus faecalis 3.9% 4% 5% 5.5% 6.5% Streptococcus agalactiae 2.8% 4.8% 2.8% 1.2% 1.2% Staphylococcus 2.3% 2.8% 0.9% 0.05% 0 saprophyticus Modificada de Andreu et al. Enf. Infecc. Microbiol Clin 2005 Tabla 1.2. Prevalencia de los principales uropatógenos según grupo de edad Otros bacilos Gram negativos como Enterobacter spp., Serratia spp. y Pseudomonas aeruginosa aunque pueden causar también ITU no complicadas se aislan con mayor frecuencia en ITU complicadas, sobre todo en pacientes sometidos a instrumentación, portadores de catéter, pacientes con anomalías del tracto urinario y en pacientes hospitalizados en los que también son frecuentes infecciones por Candida spp. y Acinetobacter spp. También, S. epidermidis y Enterococcus spp., son causa de ITU en pacientes hospitalizados sometidos a instrumentación y fundamentalmente asociada al uso de catéter. E.coli es responsable de menos del 50% de las ITU nosocomiales en contraste con las de la comunidad en las que causa mas del 90% de los episodios. Las ITU por S.aureus son muy infrecuentes y pueden ser secundarias a bacteriemia de foco no urológico con abscesos metastáticos en riñon.
En los años 70 se describió en España, un nuevo uropatógeno, que fue designado como Corynebacterium D2, este patógeno actualmente se designa como C. urealyticum y es una causa importante de ITU, especialmemente en pacientes con patología urológica grave de base en los que puede ocasionar un cuadro crónico de cistitis incrustante. C. urealytycum es generalmente resistente a antibióticos, salvo vancomicina, y se ha reconocido recientemente como un patógeno de transmisión nosocomial. Esta etiología debe sospecharse en pacientes con patología urológica e ITU recurrentes, pacientes que presentan un ph en orina elevado y en aquellos que han recibido tratamientos antibióticos previos. Los virus, en general, no son agentes causales de ITU. Sólo adenovirus tipo II es causa de cistitis hemorragica en niños. En la mayoría de las ITU se recupera un único microorganismo en orina y el aislamiento de mas de un patógeno generalmente representa una contaminación, sin embargo, pueden presentarse verdaderas infecciones polimicrobianas en ITU complicadas, especialmente en pacientes con litiasis, abscesos o sometidos a sondaje prolongado. Una minoría de las ITU tiene una causa exógena y son producidas por microorganismos que son introducidos en la vía urinaria durante su manipulación. Las ITU de origen hematógeno son extremadamente raras, están causadas sobre todo por Staphylococcus aureus y levaduras y son mas frecuentes en recién nacidos y pacientes con patología grave subyacente. 4. Patogénia de las ITU En una persona normal la orina y las vías urinarias son estériles, salvo la uretra en su porción distal que está colonizada por flora de la piel y en la mujer además por flora vaginal. La ITU se produce como resultado de la interacción entre los factores de virulencia bacteriana y los eficaces mecanismos de defensa del huésped.
4.1. Vías de la infección Existen tres posibles vías por las que las bacterias pueden invadir y difundirse por el tracto urinario: ascendente, hematógena y linfática. Vía ascendente Es con mucho la más frecuente. La uretra en la mujer es más corta y está colonizada por bacterias en un tramo más largo que en el hombre (Figura 1.1). Figura 1.1. Extensión de la colonización microbiana normal en la uretra masculina y femenina Previamente a que se produzca la infección se establece una colonización vaginal y periuretral persistente por bacterias, potencialmente uropatógenos, procedentes del colon. Desde este punto un pequeño número penetra de forma ascendente en la vejiga.esto se produce en la mujer especialmente cuando se ejerce un masaje sobre la uretra ó durante las relaciones sexuales y sobre todo cuando se practica un cateterismo. En circunstancias normales esas bacterias son arrastradas y eliminadas por el flujo de la orina y los mecanismos de defensa inespecíficos. Excepcionalmente son capaces de adherirse al urotelio y si tienen factores de virulencia comienzan a multiplicarse, excepcionalmente ascienden por el ureter dependiendo por un lado del tamaño del inóculo y su capacidad de adherencia y por otro de los mecanismos defensivos locales y la existencia o no de alteraciones funcionales ó anatómicas del