MAYRA ALEXANDRA CHIGUANO CHALACO MIRIAM AMPARO ERAZO ERAZO ANA LUCÍA TULCANAZA VELASCO

VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S) MAYRA ALEXANDRA CHIGUANO CHALACO MIRIAM AMPARO ERAZO ERAZO ANA LUCÍA TULCANAZA VELASCO Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar por el Título de Especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen QUITO, OCTUBRE, 2014 i

VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S) DRA. DARIA VALERIA SAMANIEGO PONTÓN DIRECTORA DE TESIS DR. JOSÉ ESTÉFANO RIVERA BUSE ASESOR METODOLÓGICO QUITO, OCTUBRE, 2014 ii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Tesis, presentado por las doctoras Mayra Alexandra Chiguano Chalaco, Miriam Amparo Erazo Erazo y Ana Lucía Tulcanaza Velasco para optar por el Título o Grado de especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen, cuyo título tentativo es: VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S), en tal virtud, acepto asesorar a las doctoras, en calidad de Tutora, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado hasta su presentación y evaluación. En la ciudad de Quito, 2014 Dra. Daria Samaniego iii

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL 1.- Identificación del Documento y Autor Nombre del autor(es):dra Mayra Alexandra Chiguano Chalaco, Dra Miriam Amparo Erazo Erazo, Dra Ana LucìaTulcanaza Velasco. Correo electrónico personal:docmayra1983@hotmail.com, miriamerazo28@hotmail.com, anatulcanaza@gmail.com Título de la obra:variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticados con tomografía computada multicorte y su relación con el diagnóstico clínico-radiológico de rinosinusitis en dos centros hospitalarios 2014 (VAST-S) Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS: http://decs.bvs.br/e/homepagee.htm Variantes anatómicas, Senos paranasales, Rinosinusitis, tomografía computada. 2.- Autorización AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotras, Mayra Chiguano, Miriam Erazo, y Ana Tulcanaza en calidad de autoras del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: VARIANTES ANATOMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACION CON EL DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLÒGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS 2014 (VAST-S), por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autoras nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento. Mayra Chiguano Miriam Erazo Ana Tulcanaza Nombre y Firma 3.- Formato digital (CD): Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto.doc (Microsoft Word). iv

DEDICATORIA A Dios por darme la vida y permitirme a través de esta valiosa profesión brindar ayuda a las personas que la necesitan. A mis padres y hermanos por el esfuerzo, cariño y apoyo incondicional que me brindan cada día. A Saúl, mi esposo, un gran hombre que Dios puso en mi camino, con su amor y comprensión me ha impulsado a ser mejor cada día. A mis queridos profesores que a lo largo de la carrera universitaria me han transmitido sus amplios conocimientos y sabios consejos. A mis amigos con los que compartí mis mejores años universitarios, a quienes los llevo en el corazón. MAYRA CHIGUANO v

DEDICATORIA A mi madre, porque gracias a ella soy lo que soy, dándome ejemplos dignos de superación y entrega, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvo impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y porque el orgullo que sienten por mí, fue lo que me hizo ir hasta el final. A mi hijo por ser el motor que impulsa mi vida, él fomenta en mí, el deseo de superación y el anhelo de triunfo, por él me preparo para los retos que pone la vida, a él le dedico cada una de estas páginas. A mi esposo por cuidar de nuestro hijo y darme el tiempo para realizarme profesionalmente. MIRIAM ERAZO vi

DEDICATORIA A Dios por bendecirme y ser mi luz en cada paso que doy. A mis padres, orgullo de mi vida, quienes han sido mi guía y fortaleza para alcanzar mis sueños, gracias por permitirme llegar hasta aquí y culminar una meta más a nivel profesional. A mis hermanos, por confiar siempre en mí, por sus palabras de aliento cuando me sentía rendida, por motivarme a seguir superándome cada día. A mi novio, parte importante de mi vida, gracias por tu amor incondicional y paciencia, por tu ayuda en este proyecto. ANA TULCANAZA vii

AGRADECIMIENTO Después de varios meses de arduo trabajo, aportando todo nuestro esfuerzo, dedicación y sobre todo manteniendo la armonía grupal, hoy se ve plasmado nuestro tan añorado objetivo, es por ello que no podemos dejar de agradecer. Al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés por permitirnos el ingreso y facilitarnos con todas las herramientas requeridas para la ejecución de la tesis. A nuestra Directora de tesis, Dra Daria Samaniego quien desde el inicio de este proyecto nos brindó su apoyo incondicional. Al Dr. José Rivera, Asesor Metodológico que con cada una de sus valiosas aportaciones científicas hicieron posible la culminación de éste, nuestro sueño. A nuestros maestros, quienes a lo largo de la carrera nos impartieron sus conocimientos, experiencias y sabios consejos. A los licenciados de imagen Pilar Andrade, Jackeline Silva y en especial a Saúl Toscano, que de forma desinteresada y comprometidos con nuestro proyecto nos colaboraron en la recolección y almacenamiento de datos. MAYRA CHIGUANO, MIRIAM ERAZO Y ANA TULCANAZA viii

TABLA DE CONTENIDO VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S)... i CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR... iii AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL... iv DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTO... viii TABLAS... xiii GRÁFICOS... xiii RESUMEN... xiv ABSTRACT... xv INTRODUCCION... 1 CAPITULO I... 2 1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 2 1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA... 5 1.3.- INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN... 5 1.4.- HIPÓTESIS... 6 1.5.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN... 6 1.5.1.- OBJETIVO GENERAL... 6 1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 6 1.6.- JUSTIFICACIÓN... 7 CAPITULO II... 10 2.- MARCO TEÓRICO... 10 2.1.- Antecedentes de la Investigación y Epidemiología... 10 2.2.- Fundamentación Teórica o Bases Técnicas... 11 2.2.1.- Historia de los Senos Paranasales... 11 2.2.2.- Embriología de los Senos Paranasales... 11 2.2.3.- Fisiopatología de los Senos Paranasales y su Relación con Variantes Anatómicas y Sinusitis... 12 2.2.3.1.- Mecanismos de Defensa Frente a las Infecciones... 15 2.2.3.2.- Mecanismos Tisulares de Defensa Frente a las Infecciones... 16 ix

2.2.4.- Neumatización de los Senos Paranasales... 17 2.2.4.1.- Neumatización del Seno Maxilar... 17 2.2.4.2.- Neumatización de las Celdillas Etmoidales... 18 2.2.4.3.- Neumatización del Seno Esfenoidal... 19 2.2.4.4.- Neumatización del Seno Frontal... 20 2.2.5.- Anatomía de los Senos Paranasales... 21 2.2.5.1.- Anatomía de la Cavidad Nasal... 21 2.2.5.2.- Anatomía del Proceso Uncinado y Seno Maxilar... 23 2.2.5.3.- Anatomía del Seno Maxilar... 23 2.2.5.4.- Anatomía del Laberinto Etmoidal... 24 2.2.5.5.- Anatomía del Seno Esfenoidal... 25 2.2.5.6.- Anatomía del Seno Frontal... 26 2.2.6.- Variantes Anatómicas de los Senos Paranasales... 27 2.2.6.1.- Variantes del Septum Nasal... 27 2.2.6.2.- Variantes del Cornete Medio... 28 2.2.6.3.- Variantes de la Apófisis Unciforme... 29 2.2.6.4.- Neumatización Extensa de los Senos... 30 2.2.6.5.- Variaciones de las Celdillas Etmoidales... 31 2.2.6.6.- Variantes de los Senos Maxilares... 34 2.3.- Rinosinusitis... 34 2.3.1.- Definición... 34 2.3.2.- Clasificación Clínica... 35 2.3.2.1.- Rinosinusitis Aguda... 36 2.3.2.1.1.- Fisiopatología y Factores Predisponentes... 36 2.3.2.1.2.- Diagnóstico... 37 2.3.2.1.2.1.- Signos y Síntomas... 37 2.3.2.1.2.2.- Examen Físico... 37 2.3.2.1.2.3.- Modalidades de Imagen... 38 2.3.2.1.2.3.1.- Radiografía de Senos Paranasales... 38 2.3.2.1.2.3.2.- Tomografía Computarizada... 39 2.3.2.1.2.3.3.- Resonancia Magnética... 44 2.3.2.1.2.3.4.- Ultrasonido... 44 2.3.2.1.3.- Tratamiento... 45 2.3.2.2.- Rinosinusitis Crónica... 46 x

2.3.2.2.1.- Definición... 46 2.3.2.2.2.- Fisiopatología y Factores Predisponentes... 47 2.3.2.2.3.- Diagnóstico... 48 2.3.2.2.3.1.- Signos y Síntomas... 48 2.3.2.2.3.2.- Examen Físico... 49 2.3.2.2.3.3.- Modalidades de Imagen... 50 2.3.2.2.4.- Tratamiento... 54 2.3.3.- Complicaciones... 54 2.3.4.- Definición de Términos Básicos... 57 CAPITULO III... 59 3.- MARCO METODOLÓGICO... 59 3.1.- Nivel de la Investigación... 59 3.2.- Diseño de la Investigación... 59 3.3.- Método de la Investigación... 59 3.4.- Población y Muestra... 59 3.5.- Criterios de Inclusión... 61 3.6.- Criterios de Exclusión... 61 3.6.- Matriz de Variables... 62 3.7.- Definición y Operacionalización de Variables... 63 3.8.- Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información... 71 3.9.- Aspectos Éticos... 72 3.10.- Fundamentación Legal... 72 3.11.- Técnicas de Procesamiento y Análisis de la Información... 72 CAPÍTULO IV... 73 4.- MARCO ADMINISTRATIVO... 73 4.1.- Viabilidad del Problema de Investigación... 73 4.1.1.- Recursos Materiales... 73 4.1.2.- Talentos Humanos... 73 4.1.3.- Recursos Técnicos... 74 4.1.4.- Conflicto de Intereses... 74 4.1.5.- Recursos Financieros... 75 4.2.- Cronograma... 76 CAPITULO V... 77 xi

RESULTADOS Y ANÁLISIS... 77 CAPITULO VI... 99 DISCUSIÓN... 99 6.2.- Limitaciones del Estudio... 102 CAPITULO VII... 103 CONCLUSIONES... 103 CAPITULO VIII... 104 RECOMENDACIONES... 104 BIBLIOGRAFIA... 105 ANEXOS... 115 A) CONSENTIMIENTO INFORMADO... 116 B) FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS... 117 xii

TABLAS TABLA N 1. Categorías clínicas de rinosinusitis... 35 TABLA N 2. Factores de riesgo... 37 TABLA N 3. Síntomas asociados con diagnóstico de RS... 38 TABLA N 4. Patrones de patología inflamatorio nasosinusal... 41 TABLA N 5.- Sinusitis complicada... 56 GRÁFICOS GRÁFICO N 1. Desarrollo del seno frontal y maxilar... 18 GRÁFICO N 2. Desarrollo de las celdillas etmoidales y senos esfenoidales.. 19 GRÁFICO N 3. Meatos y cornetes, flechan blancas indican los cuatro meatos... 23 GRÁFICO N 4. A. Desviación del tabique nasal, B. Espolón óseo septal... 27 GRÁFICO N 5. A. Concha bullosa (derecha) y concha lamellar (izquierda). B. Concha bullosa extensa bilateral... 28 GRÁFICO N 6. Cornete paradójico (flechas)... 29 GRÁFICO N 7. Neumatización de la apófisis unciforme... 30 GRÁFICO N 8. Clasificación de Landsberg y Friedman de la inserción superior de la apófisis unciforme... 30 GRÁFICO N 9. A. Extensa Neumatización del seno esfenoidal. B. Neumatización de la apófisis crista galli... 31 GRÁFICO N 10. A. Celdilla de Haller, B. Celdilla de Agger Nassi... 32 GRÁFICO N 11. A. Celdilla de Onodi. B. Bulla frontal... 33 GRÁFICO N 12. Ostium Accesorio... 34 GRÁFICO N 13. Anatomía... 42 GRÁFICO N 14. Sinusitis aguda... 43 GRÁFICO N 15. Sinusitis crónica... 43 GRÁFICO N 16. Poliposis nasosinusal... 52 GRÁFICO N 17. Sinusitis micótica alérgica... 53 xiii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 Autoras: MD. Mayra Alexandra Chiguano Chalaco Dra. Miriam Amparo Erazo Erazo MD. Ana Lucía Tulcanaza Velasco Directora: Dra. Daria Samaniego Fecha: Octubre 2014 RESUMEN Antecedentes: La Rinosinusitis es la inflamación de uno o varios senos paranasales. En la práctica médica es común encontrar variantes anatómicas mediante exámenes tomográficos en los pacientes con enfermedad rinosinusal. Pocos estudios han definido cuantitativamente la influencia de cada variable y su relación con la enfermedad rinosinusal. Con el advenimiento de la tomografía computada multicorte y la mejor definición anatómica de las cavidades nasales existe mayor interés mundial para su valoración. Metodología: El presente estudio tuvo por objeto determinar la prevalencia de variantes anatómicas de los senos paranasales y su concordancia entre datos clínicos y hallazgos radiológicos de rinosinusitis, para lo cual se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal analítico en dos centros hospitalarios de Quito, en el período comprendido de mayo-agosto del 2014. Se incluyeron en el estudio pacientes con sintomatología rinosinusal mayores de dieciocho años de edad, criterios de exclusión fueron edad menor de dieciocho años, antecedentes de traumatismos o tratamiento quirúrgico, antecedente de tumores de las cavidades nasales. Previamente se obtuvo el consentimiento informado. El equipo de investigación diseñó un formulario de recolección de datos. Una vez obtenidos los estudios. Los datos obtenidos se procesaron en una base de datos y se analizó en el programa EPI INFO 7.0. Resultados: De los 423 pacientes incluidos en el estudio, la distribución fue equitativa para los dos sexos. El rango de edad comprendió entre 18 a 93 años, xiv

con un promedio de 44 años. Obstrucción nasal fue el síntoma con más frecuencia de presentación (82.7%). El 80% presentó criterios clínicos para diagnóstico de rinosinusitis. De 224 pacientes con hallazgos radiológicos de rinosinusitis, el 76% tuvo criterios diagnósticos de rinosinusitis clínica. Los pacientes con mayor frecuencia de rinosinusitis clínico-radiológica fueron los que presentaron desvío septal, seguidos de los que tuvieron bulla etmoidal, Agger Nassi y espolón óseo. El riesgo relativo de que un paciente con desviación septal pueda padecer la enfermedad es de 1.7 veces (RR IC 95%: 1.73 (1,1-2,65); p=0.003). Conclusiones: El desvío septal fue la variante anatómica con mayor frecuencia encontrada. El riesgo de presentar rinosinusitis en pacientes con desvío septal es 1.7 veces mayor. No se puede establecer una asociación estadísticamente significativa entre poseer variantes anatómicas y los hallazgos radiológicos de rinosinusitis ni entre la relación de presentar síntomas clínicos y de encontrar hallazgos radiológicos de rinosinusitis. Palabras clave: Variantes Anatómicas, Senos Paranasales, Rinosinusitis, Tomografía Computada Multicorte. ABSTRACT Background: Rhinosinusitis is the swelling of one or several sinuses. It is common, in medical practice, to encounter anatomic variants by using CT scans in patients with sinus diseases. Few studies have quantitatively defined the influence of each variant, and its relationship with sinus disease. With the advent of multislice computed tomography and a better anatomic definition of nasal cavities, worldwide concern on their assessment has grown. Methodology: The objective of this study was to determine the prevalence of anatomic variants in sinuses and their concordance with clinical and radiological rhinosinusitis findings, for which, an epidemiological, cross-sectional, and analytical study was performed at the Specialties Hospital of the Armed Forces, and at Dr. Enrique Garcés Hospital, in Quito, during the period between May and August of 2014. This study included patients with rhinosinusitis symptoms over the age of 18; the exclusion criteria included an age under 18, history of trauma or surgical intervention, and history of tumors in the nasal cavities. Informed consent was previously granted. The research team designed a data-collection form, and once the results were in, the data obtained was processed using a database and analyzed with EPI INFO 7.0 software. Results: From the 423 patients included in this study, distribution was even for both genders. The age ranged between 18 and 93 years old, with an average age of 44. Nasal obstruction was the most frequent symptom, with an 82.7% incidence. Eighty percent of the patients presented clinical criteria for a rhinosinusitis diagnosis. Seventy-six percent of the 224 patients with radiological findings consistent with rhinosinusitis had deviated septum, followed by patients with bulla ethmoidalis, xv

Agger Nasi and bone spurs. The relative risk for a patient to suffer rhinosinusitis is 1.7 times higher for those with a deviated septum (RR CI95%: 1.73 (1.1 2.65); p=0.003). Conclusions: A deviated septum was the most frequent variant found. The risk of suffering rhinosinusitis is 1.7 times higher in patients with a deviated septum. No significant statistical association could be established between anatomic variants and radiological rhinosinusitis findings, nor between showing clinical symptoms and radiological rhinosinusitis findings. KEYWORDS: ANATOMIC VARIANTS, SINUSES, RHINOSINUSITIS, MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY. I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544 xvi

VAST-S INTRODUCCION La rinosinusitis (RS) es un problema de salud pública, afectando a cerca de 31 millones de habitantes cada año en Estados Unidos, en Ecuador no existen datos estadísticos, pero es un problema común dentro de las causas de consulta externa, generando gran demanda de pedidos radiológicos muchas veces innecesarios, lo cual impacta de forma directa en los costos de la prestación de salud. La RS es causada por la obstrucción del movimiento mucociliar normal de los senos paranasales (SPN) principalmente a nivel del etmoides anterior y del complejo osteomeatal, por lo que un buen conocimiento de la anatomía normal así como de sus variantes anatómicas ayuda a comprender la fisiopatología en especial en los casos de difícil manejo. La anatomía nasal varía significativamente de paciente a paciente y podría tener relación con RS en la población general; la significancia de estas alteraciones es determinada por su efecto sobre el drenaje de los senos paranasales (SPN). Varios autores han evaluado la relación entre las variantes anatómicas sinusales y la incidencia de RS. Sin embargo esto no siempre se describe en otros estudios, las variantes anatómicas son comunes y necesitan ser evaluadas con tomografía computada (TC), algunas de ellas pueden aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas, y esta condición anatómica puede llevar a un manejo inadecuado en pacientes con RS por recidiva y recurrencia, por lo que esta información mejora el diagnóstico radiológico que le permita al médico especialista tomar en cuenta estos aspectos con el fin de realizar un manejo integral. Este trabajo pretende establecer la prevalencia de las variantes anatómicas de los SPN en la población estudiada y evaluar su asociación con RS, además de determinar la concordancia clínico-radiológica analizando los estudios tomográficos que indican presencia de la variante o hallazgos sugestivos de la enfermedad. 1

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana CAPITULO I 1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La RS definida como la inflamación de la mucosa y/o de los SPN, de acuerdo a un análisis del 2008 por la National Health Interview Survey data afecta a 1 de cada 7 adultos. (Pleis JR, 2009). La RS es una de las enfermedades más prevalentes en los Estados Unidos, afectando apersonas de todas las edades. La prevalencia general de RS en los Estados Unidos es de 146 por cada 1000 habitantes. Por razones desconocidas, la incidencia de esta enfermedad parece ir en aumento cada año. Esto se traduce en una estimación conservadora de 18 hasta 22 millones de visitas al médico en los Estados Unidos cada año y un costo directo del tratamiento entre tres y cinco millones de dólares anuales aproximadamente. La RS es la quinta enfermedad más común tratada con antibióticos. (B Itzhak, 2014). Los médicos de atención primaria prescriben antibióticos en un 85-98% en pacientes con sospecha de RS alimentada por experiencias de los pacientes, expectativas y demandas. (Gonzales R, 1999). Aunque numerosos estudios han investigado el tratamiento con antibióticos de RS aguda, pocos han sido capaces de demostrar un beneficio significativo. (Leggett JE, 2004) (Van Buchem FL, 1997). Un meta-análisis informó que dos tercios de los sujetos con RS experimentaron una mejoría espontánea o cura sin recibir antibióticos. (de Ferranti SD, 1998). El uso excesivo de antibióticos a menudo se ha correlacionado con un aumento de resistencia (Seppälä H K. T., 1995) (Nissinen A, 1995); sin embargo esta puede ser reversible cuando el uso de antibióticos se restringe. (Seppälä H K. T.-V., 1997). Los países donde la prescripción antibiótica es más reservada tienen tasas relativamente bajas de resistencia a los antibióticos. (Goossens H, 2005). Estos hallazgos apoyan el 2

VAST-S objetivo de la práctica clínica general que es centrarse en el alivio de los síntomas, disminuir la inflamación local y mejorar el drenaje de los SPN. (Ryan D, 2008). En encuestas a pacientes en los Estados Unidos encontraron una prevalencia del 15%-16% de RS (Collins JG, 1997); sin embargo, una prevalencia de sólo el 2% se encuentra utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión (CIE-9). (Shashy RG, 2004.) En estudios realizados en Canadá, Corea, Escocia, Europa, y Sao Paulo, la prevalencia de RS oscila entre1% -11%. (Chen Y, 2003). En nuestro país en el año 2012 la prevalencia de egresos hospitalarios de pacientes con RS crónica es del 0.043 x 1000 habitantes, es decir 4.3 casos por mil habitantes. (INEC, 2012). En un estudio realizado en Cuenca en el 2012 encontró una prevalencia de RS del 69.8% en población general sin describir si existe o no relación con las variantes anatómicas. (Chambay R, 2013). Varios autores han evaluado la relación entre las variantes anatómicas sinusales y la incidencia de RS sin embargo, algunos clínicos desconocen esta relación, de allí la importancia para el profesional de radiología de describir las variantes anatómicas. (Fadda G, 2012). Ahmed W, et al en enero del 2013 demostraron que cerca del 70% de los pacientes estudiados presentaron variantes anatómicas siendo la variante más frecuente la desviación del tabique nasal en un 53%. (Ahmed W, 2013). Por otro lado, el estudio de Stallman, et al, publicado en octubre del 2004 no encontró correlación entre la presencia de concha bullosa y sinusitis, tampoco encontró correlación entre el desvío septal y sinusitis. (Stallman J, 2004). Ameri, et al, en un estudio publicado en junio del 2005 reveló que entre todas las variantes de SPN observadas, la concha bullosa del cornete medio y la desviación septal se asociaron con la ocurrencia de RS crónica. (Ameri A, 2005). 3

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana Fadda G, et al en un estudio realizado en el 2012 con 200 pacientes encontraron que el 67.7% de los pacientes con RS fueron hombres y el 39.3% mujeres. El análisis tomográfico demostró un 75% de sinusitis maxilar bilateral y la variante anatómica más común observada es la desviación del septum nasal en un 58%. Adicionalmente encontraron una correlación estadísticamente significativa (p < 0.01) entre la desviación septal y la sinusitis maxilar izquierda, concha bullosa bilateral y sinusitis maxilar bilateral, desviación del proceso uncinado derecho y bilateral medial fue asociado con sinusitis etmoidal derecha y bilateral anterior, celdilla de Haller derecha y sinusitis maxilar ipsilateral, celdilla de Haller izquierda y sinusitis maxilar ipsilateral y celdilla de Haller bilateral con sinusitis maxilar bilateral, bulla etmoidal hipertrófica derecha y bilateral y la sinusitis etmoidal anterior bilateral e ipsilateral, celdilla de Agger Nassi derecha e izquierda con sinusitis frontal homolateral. (Fadda G, 2012). Kaplanoglu Hatice, et al en un estudio publicado en marzo del 2013 encontró que la variante anatómica más frecuente fue la desviación del septum nasal en un 81.1%. (Kaplanoglu H, 2013). Existe mucha incertidumbre con respecto a este tema por lo que se justifica realizar la investigación en población ecuatoriana seleccionada con el fin obtener resultados más cercanos a nuestra realidad que sean útiles para el manejo de nuestros pacientes. La TC multicorte es considerada como el estudio de imagen gold standar en RS, misma que permite la valoración del engrosamiento difuso de la mucosa, cambios óseos, o la formación de niveles aire-líquido. (Rachel B, 2013). A diferencia de la radiografía simple, la TC de SPN muestra un excelente detalle anatómico de los tejidos blandos y óseos, ayuda en el diagnóstico y da detalles de la anatomía y las variantes anatómicas de los SPN para una cirugía segura. (Mohammad A, 2013). 4

VAST-S 1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La variabilidad anatómica de los senos paranasales en la población adulta podría guardar relación con la mayor frecuencia de rinosinusitis, lo cuál puede ser evaluado mediante tomografía multicorte, pudiendo relacionarse con la recurrencia o cronicidad de algunos procesos patológicos inflamatorios de la mucosa de los senos paranasales. 1.3.- INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN Cuál será la prevalencia de las variantes anatómicas de los senos paranasales en pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés con diagnóstico clínico-radiológico de rinosinusitis? Cuál es la prevalencia de rinosinusitis con diagnóstico clínico y radiológico en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés? Cuál será la concordancia de los datos clínicos y hallazgos radiológicos de rinosinusitis en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés? Cuál es la prevalencia de variantes anatómicas diagnosticadas con TC computada multicorte según el sexo? Cuál es la prevalencia de rinosinusitis diagnosticada clínica y radiológica según el sexo? 5

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana 1.4.- HIPÓTESIS Las variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticadas con tomografía computada multicorte se relacionan en forma directa con el diagnóstico clínicoradiológico de rinosinusitis en pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés pudiendo verse afectadas por el sexo, tiempo de evolución y gravedad de los síntomas. 1.5.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.5.1.- OBJETIVO GENERAL Determinar si las variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticadas con TC computada multicorte tienen una relación directa con el diagnóstico clínico-radiológico de rinosinusitis en pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés. 1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Determinar la prevalencia de variantes anatómicas de los senos paranasales en pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés con diagnóstico clínico-radiológico de rinosinusitis. 2. Establecer la concordancia de los datos clínicos y hallazgos radiológicos de rinosinusitis en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés diagnosticados de la enfermedad. 3. Determinar la prevalencia de rinosinusitis con diagnóstico clínico y radiológico en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés. 6

VAST-S 4. Determinar la prevalencia de variantes anatómicas diagnosticadas con TC computada multicorte según el sexo en los Hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés. 5. Establecer la prevalencia de rinosinusitis diagnosticada clínica y radiológica según el sexo en los Hospitales de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés. 1.6.- JUSTIFICACIÓN La RS es un problema de salud pública, por su elevada prevalencia y por las complicaciones que pueden presentarse. Varios autores han evaluado la relación entre las variantes anatómicas sinusales y la incidencia de RS. (Fadda G, 2012), así mismo otros autores han descrito que la RS crónica podría guardar relación con alteraciones anatómicas de los SPN. (Ameri A, 2005) (Medina S, 2006). Ahmed W, et al.en enero del 2013 encontró que cerca del 70% de los casos presentaron variantes anatómicas. La variante más frecuente fue la desviación del tabique nasal en un 53% (Ahmed W, 2013). El estudio de Stallman, et al. publicado en octubre del 2004 no encontró una correlación entre la presencia de concha bullosa y sinusitis, ni correlación entre el desvío septal o sinusitis. (Stallman J, 2004) Ameri, et al. en un estudio publicado en junio del 2005 reveló que entre todas las variantes paranasales observadas, la concha bullosa del cornete medio y la desviación septal se asociaron con la ocurrencia de RS crónica. (Ameri A, 2005). Fadda G, et al. en un estudio realizado en el 2012 con 200 pacientes encontró que el 67.7% de los pacientes con sinusitis fueron hombres y el 39.3% mujeres. El análisis tomográfico demostró un 75% de sinusitis maxilar bilateral y la 7

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana variante anatómica más común observada es la desviación septum nasal en un 58%. (Fadda G, 2012). Nuestro estudio pretende describir si existe relación entre las variantes anatómicas de los SPN y el diagnóstico clínico-radiológico de RS en los pacientes que acuden al servicio de Radiología de dos reconocidos centros hospitalarios de especialidades de tercer nivel con elevada afluencia de pacientes, que disponen de tecnología de punta en equipos de radiodiagnóstico con estaciones de trabajo que nos permitan modificar las imágenes para un adecuado diagnóstico de la anatomía sinusal, personal capacitado para realizar los estudios y almacenamiento adecuado de los mismos evitando así la pérdida de información útil. De la misma forma este trabajo procura realizar la investigación con población adulta ecuatoriana representativa de diferentes estratos sociales por ser estos hospitales prestadores de servicios en salud tanto del ministerio de salud pública así como del seguro militar los cuáles nos brindan la factibilidad técnica y logística para llevarlo a cabo y se lo realizará en población adulta dado que el desarrollo final de algunos de los senos paranasales se alcanza hasta después de la pubertad. De esta manera se podrá obtener una expectativa diferente para la descripción de los estudios de imagen en pacientes con signos y síntomas que sugieran RS dado que muchas veces las variantes anatómicas no se describen a profundidad o existe desconocimiento de las mismas, a su vez los signos radiológicos que sugieren RS se observan con poca frecuencia y la mayoría solo presenta signos inespecíficos que pueden ser observados incluso en pacientes asintomáticos. Determinar si existe una clara asociación entre RS y variantes de SPN en la población ecuatoriana ayudará al médico especialista a brindar un abordaje integral de la patología, apoyándose en la descripción radiológica del médico radiólogo, permitiendo un adecuado diagnóstico de RS, que permita conocer si el paciente mejorará con antibióticos o si sería necesario un tratamiento 8

VAST-S quirúrgico, disminuyendo así la recurrencia de la enfermedad y mejorando la calidad de vida del paciente. 9

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana CAPITULO II 2.- MARCO TEÓRICO 2.1.- Antecedentes de la Investigación y Epidemiología La RS es la inflamación de uno o varios SPN. En la práctica médica es común encontrar variantes anatómicas mediante exámenes tomográficos en los pacientes con enfermedad rinosinusal. Pocos estudios han definido cuantitativamente la influencia de cada variable y su relación con la enfermedad rinosinusal. (Arana A, 2007). La rinosinusitis (RS) es un problema de salud pública, afectando a cerca de 31 millones de habitantes cada año en Estados Unidos, en Ecuador no existen datos estadísticos, pero es un problema común dentro de las causas de consulta externa. En encuestas a pacientes en los Estados Unidos encontraron una prevalencia del 15%-16% de RS (Collins JG, 1997); sin embargo, una prevalencia de sólo el 2% se encuentra utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión (CIE-9). (Shashy RG, 2004.) En estudios realizados en Canadá, Corea, Escocia, Europa, y Sao Paulo, la prevalencia de RS oscila entre 1% -11%. (Chen Y, 2003). En nuestro país en el año 2012 la prevalencia de egresos hospitalarios de pacientes con RS crónica es del 0.043 x 1000 habitantes, es decir 4.3 casos por mil habitantes; no hay datos de rinosinusitis aguda, ya que solo se registran egresos hospitalarios y muchos de estos pacientes son evaluados por consulta externa de la cual no hay datos. (INEC, 2012). En un estudio realizado en Cuenca en el 2012 se encontró una prevalencia de RS del 69.8% en población 10

VAST-S general sin describir si existe o no relación con las variantes anatómicas. (Chambay R, 2013). 2.2.- Fundamentación Teórica o Bases Técnicas 2.2.1.- Historia de los Senos Paranasales La literatura de la anatomía y fisiología de los senos se remonta a Galeno (130-201 años DC) quien se refirió a una porosidad de los huesos de la cabeza. Leonardo Da Vinci (1452-1519), cuyas clásicas secciones de la cabeza ilustraron el antro maxilar y el seno frontal, aparentemente reconocieron la existencia de esas cavidades como entidades funcionales separadas. Se refirió al seno maxilar como la cavidad del hueso que soporta la mejilla. Highmore (1651) fue el primero en dar una descripción detallada del seno maxilar (Seno de Highmore). (Blanton PL, 1969). Sin embargo, fue solamente a finales del décimo noveno siglo que la primera descripción detallada y sistémica, anatómica y patológica de los senos paranasales fue publicada por Zuckerkandl. (Stammberger H, 1989). 2.2.2.- Embriología de los Senos Paranasales El seno maxilar está presente desde el tercer mes de vida intrauterina, como un pequeño divertículo que nace del etmoides (Delgadillo J, 2005), dos meses después hacia el quinto mes del desarrollo intrauterino, se empiezan a producir invaginaciones de la pared nasal de los meatos medios, siendo el esbozo de lo que serán las celdillas etmoidales, estas mismas expansiones llegan a los huesos esfenoidales para dar lugar a los senos del mismo nombre, los senos seguirán creciendo durante el periodo fetal y neonatal (Martínez F, 2009), el 11

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana seno maxilar en un feto de 50 mm mide 1 mm. Al nacimiento el seno rudimentario aireado tiene 6-8 cc de volumen, se presenta como una ranura horizontal de 8 mm de adelante hacia atrás y de 4 mm hacia afuera, ubicada entre la órbita y la base de la apófisis ascendente del maxilar superior limitada inferiormente por los gérmenes dentarios, el resto de los senos son aún invaginaciones. (Delgadillo J, 2005). Comentado [CC1]: Por que se habla de embriología aquí??? 2.2.3.- Fisiopatología de los Senos Paranasales y su Relación con Variantes Anatómicas y Sinusitis La mucosa nasal está formada por células ciliadas, salvo en la vecindad del ostium, donde las células caliciformes son más densas. La submucosa tiene menos glándulas túbulo-acinares y no posee vasos de capacitancia. (Eloy P, 2005). El moco se produce en las células caliciformes y en las glándulas seromucosas del corion. Está formado por una capa superficial muy espesa, viscosa y elástica, la capa «gel», que cubre la porción distal de los cilios y la luz del seno, y una capa profunda, muy fina, acuosa, periciliar, que rodea el polo apical de las células y la parte baja de los cilios, que se conoce como capa «sol». La actividad de los cilios subyacentes hace que se encuentre en movimiento perpetuo. Su ph es de 6,5-7,8. Está formada por un 95% de agua, un 3% de elementos orgánicos y un 2% de elementos minerales. La secreción diaria es de 0,3 ml/kg. Su contenido en agua está controlado por la absorción de iones de sodio y la secreción de iones de cloro, que tienen lugar mediante sistemas activos y pasivos, de los cuáles los más relevantes son el cotransportador Na/K/2Cl, el intercambiador Na/K y distintos canales de cloro, potasio y sodio (Jankowski R), (Mouel, 1983). El principal elemento orgánico del moco son las mucinas, unas glucoproteínas de gran peso molecular (1.000 kda) que forman una red macromolecular en la que quedan atrapadas las partículas extrañas. Gracias a sus cadenas de 12

VAST-S carbohidratos, también neutralizan a microorganismos. En el moco se encuentran así mismo albúmina, IgA secretoras, lactoferrina, lisozimas y antioxidantes. (Melon, 1968), (Hughes EC, 1973). Las funciones del moco consisten en tapizar, lubricar y proteger al epitelio subyacente frente a los irritantes, determinados virus y algunas bacterias. El moco «atrapa» a las moléculas extrañas y las inactiva (propiedades antibacterianas, antiproteasas y antioxidantes). La misión de los cilios consiste en sacarlo de la cavidad sinusal a través del ostium principal. (Eloy P, 2005). El drenaje mucociliar es un mecanismo indispensable para el funcionamiento normal de los senos. Si se altera, las secreciones se acumularán, lo que facilitará la proliferación bacteriana secundaria. En condiciones normales, garantiza el transporte de las partículas extrañas atrapadas en el moco hacia las fosas nasales. Este mecanismo depende de: - Las propiedades reológicas del moco (Melon, 1968); si el moco es demasiado espeso, los cilios no podrán transportarlo fuera del seno. Si es demasiado fluido, los cilios no podrán luchar contra la fuerza de gravedad. - El espesor de la capa periciliar; cuanto más espesa sea, menor será la parte del cilio situada en la capa de gel del moco y menos eficaz será el drenaje. - Las vías de drenaje endosinusal están preestablecidas. En el seno maxilar son múltiples, pero todas convergen en el ostium principal, incluso aunque exista el ostium accesorio de Giraldés o se haya hecho una meatotomía inferior. En el seno frontal, las vías de drenaje son más complejas. Comienzan a lo largo del tabique intersinusal, siguen el techo del seno y continúan a lo largo de la pared externa hacia el ostium frontal. La gravedad sólo desempeña un papel accesorio. En las fosas nasales, el drenaje mucociliar depende de varios factores: la temperatura y el grado de humedad del aire inspirado, las variaciones de presión relacionadas con el ritmo respiratorio, y el efecto de determinados 13

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana medicamentos (acetilcolina, simpaticomiméticos, cocaína, etc.). En los senos, estos factores no son muy relevantes. En efecto, el aire endosinusal está poco expuesto a las variaciones exteriores del aire ambiental, salvo cuando existen condiciones extremas de frío o calor o cuando un ejercicio físico intenso incrementa las fluctuaciones de la presión. (Eloy P, 2005). El ostium es una zona de transición entre la mucosa nasal y la sinusal. El corion se hace más fino, los lagos venosos característicos de la mucosa nasal desaparecen, las glándulas sero-mucosas reducen su número y las células ciliares son más escasas. Por el ostium no pasan arteriolas ni nervios, ni existen estructuras histológicas propias de la zona. Los orificios son redondos u ovales, sobre todo en el caso de los esfenoidales. Algunos son similares a un conducto, en particular el «conducto naso-frontal» o del «infundíbulo» maxilar. Los orificios ovales tienen más probabilidades de obstruirse que los redondeados. (Eloy P, 2005). El calibre del ostium varía mucho de unas personas a otras (Aust R, 1974), con valores de 0,5-5 mm y una media de 2,4 mm. No hay diferencias entre los varones y las mujeres, ni entre el tamaño del ostium y el volumen del seno maxilar. El diámetro varía dependiendo de la posición de la persona (Aust R, 1974), (Flottes L, 1960) y disminuye en alrededor del 25% en relación con su diámetro inicial cuando se inclina el tórax hacia atrás. La permeabilidad del ostium es un aspecto fundamental de la fisiología del seno, con grandes repercusiones sobre el drenaje mucociliar, el estado de la mucosa sinusal y la composición de los gases intrasinusales. (Eloy P, 2005). El aire que existe en el interior de los senos es el resultado de los intercambios gaseosos que tienen lugar a través del ostium y del epitelio. Los intercambios gaseosos a través del ostium se hacen sobre todo por difusión, y representan las nueve décimas partes de todos los intercambios. Gracias a los movimientos brownianos de las partículas, el gas difunde por toda la cavidad sinusal. La difusión depende de la temperatura (agitación térmica), de la presión parcial de los gases (concentración de las moléculas), de la densidad del gas y del 14

VAST-S espacio muerto, representado por la comunicación nasosinusal. La mucosa sinusal es permeable a los gases y permite intercambios entre la cavidad sinusal y la sangre que la irriga. Si el aire sinusal no se renueva, los intercambios gaseosos transepiteliales tienden a mantenerse en equilibrio. (Eloy P, 2005). Debido a los intercambios gaseosos transepiteliales, el aire intrasinusal presenta algunas diferencias con el de la fosa nasal, con mayor concentración de CO2 (el 2,2% en lugar del 1,7%) y menor riqueza de oxígeno (el 17,5 en lugar del 18,8%).Cuando el ostium se obstruye, la presión parcial de oxígeno se reduce, a la vez que asciende la presión parcial de CO2. La actividad ciliar desciende y el moco se estanca. Se producen una proliferación bacteriana secundaria y una hipertrofia inflamatoria de la mucosa que aumentan más aún la obstrucción del ostium. (Eloy P, 2005). En la sinusitis crónica se produce metaplasia del epitelio, con aumento del número de células caliciformes. Estas alteraciones, asociadas a las anomalías ciliares secundarias, contribuyen al mantenimiento de la enfermedad sinusal. (Eloy P, 2005). 2.2.3.1.- Mecanismos de Defensa Frente a las Infecciones El drenaje mucociliar es un mecanismo esencial, que depende de la cantidad y la calidad de los cilios vibrátiles y de las propiedades reológicas del moco. El drenaje mucociliar permite evacuar hacia las fosas nasales todas las partículas extrañas presentes en los senos. A continuación estas partículas son captadas por la mucosa nasal, quelas conduce hacia el cavum. La obstrucción del ostium y las infecciones sinusales influyen sobre estos mecanismos. (Eloy P, 2005). Los componentes del moco son otro mecanismo de defensa, el moco contiene mucinas, IgA secretoras, lactoferrina, lisozimas y antioxidantes. Las mucinas se encuentran en la capa superficial viscosa del moco y neutralizan los microorganismos mediante sus cadenas de carbohidratos. Las lisozimas son 15

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana proteínas secretadas por las células serosas que poseen actividad antibacteriana (lisis de las paredes de las bacterias gram positivas) y que estimulan la actividad fagocítica de los leucocitos y los macrófagos. Las IgA se sintetizan en las células plasmáticas de la submucosa, y se excretan a través de las glándulas sero-mucosas. Inhiben la adherencia de las bacterias al epitelio, neutralizan los virus en las células y favorecen la actividad fagocítica de las células inflamatorias. La producción de IgA es mayor durante la noche que durante el día. La transferrina es un producto de las células serosas que capta el hierro necesario para el crecimiento delas bacterias. Los antioxidantes (transferrina y antileucoproteasas) neutralizan los radicales libres procedentes de los productos tóxicos o de las células inflamatorias. (Eloy P, 2005). El óxido nítrico es un radical libre muy activo, producido en grandes cantidades en los senos, que constituyen el principal reservorio de esta sustancia en el ser humano. Las enzimas responsables de su producción (óxido nítrico sintetasas) se encuentran en los cilios y en las microvellosidades del epitelio. Participa en la esterilización de los senos gracias a sus propiedades antibacterianas y antivíricas y a su acción sobre la actividad ciliar. También es un marcador de la inflamación. Su concentración en el aire nasal espirado disminuye en las situaciones patológicas en las que el seno está lleno de moco, o cuando se obstruyen los ostium como sucede, por ejemplo, en las sinusitis agudas y crónicas, la poliposis nasosinusal, el síndrome de Kartagener o la mucoviscidosis. Estas concentraciones vuelven a la normalidad después del tratamiento médico o quirúrgico. (Eloy P, 2005). 2.2.3.2.- Mecanismos Tisulares de Defensa Frente a las Infecciones Actúan en la lámina propia de la mucosa sinusal. En efecto, el corion posee gran número de células mononucleadas, monocitos, macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, y todos forman parte del tejido linfoide asociado a la mucosa nasosinusal (NALT, nose-associated lymphoid tissue). Este tejido linfático es difuso y no está encapsulado ni forma estructuras ganglionares. Es 16

VAST-S un complemento del tejido linfoide del anillo de Waldeyer y, en términos más generales, del tejido MALT, tejido linfoide asociado a las mucosas respiratoria, digestiva y genitourinaria. El tejido MALT constituye un órgano linfático periférico de la misma entidad que el bazo o los ganglios. Actúa defendiendo al organismo frente a los antígenos que puedan franquear la barrera mucoepitelial. En esta barrera se secretan las IgA, que luego pasan al moco. Contiene también linfocitos de fenotipo T colaborador 0, que, según las condiciones ambientales (infección o reacción alérgica), pueden adquirir un fenotipo de linfocito colaborador 1 o 2. Sin embargo, resulta esencial recordar que en los senos, y si no se realiza una meatotomía, no se producen reacciones alérgicas de tipo I como las que pueden encontrarse en las fosas nasales, ya que los alérgenos trasportados por el aire no penetran en el interior del seno. Por el contrario, las reacciones inflamatorias que afectan a la mucosa nasal pueden alcanzar la mucosa sinusal por vía directa o como consecuencia de las anomalías inducidas en el ostium. (Eloy P, 2005). 2.2.4.- Neumatización de los Senos Paranasales 2.2.4.1.- Neumatización del Seno Maxilar La neumatización del seno maxilar se produce a una velocidad de 2 mm por año, al nacimiento con su dimensión máxima en dirección anteroposterior. Aunque inicialmente medial a la órbita, al final del primer año el margen lateral del seno se proyecta bajo la pared medial de la órbita. El seno se extiende lateralmente pasando el canal infraorbitario a la edad de 4 años para alcanzar el hueso maxilar a los 9 años (Ver gráfico 1). 17

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana GRÁFICO N 1. Desarrollo del seno frontal y maxilar Fuente: Pneumatization of the paranasal sinuses: Normal features of importance to the accurate interpretation of CT scans and MR Images. (Scuderi A, 1993). El crecimiento inferior usualmente también alcanza el plano del paladar duro a los 9 años aunque la sincronización de estas varias etapas del desarrollo es altamente variable. Un subsecuente crecimiento viene desde la neumatización de los alveolos maxilares después de la erupción de los dientes permanentes. Esta fase final de neumatización mueve el piso de los senos maxilares de 4 a 5 mm bajo el nivel del piso de la cavidad nasal. Es común una asimetría en el tamaño y la forma del seno, en adultos la hipoplasia es unilateral en 7% y bilateral en 2%.Opacificación parcial o completa del seno maxilar en los primeros años de vida es normal. (Diament J, 1987). 2.2.4.2.- Neumatización de las Celdillas Etmoidales Las celdillas etmoidales neumatizadas están presentes desde el nacimiento y continúan creciendo hasta la pubertad tardía o hasta que las paredes de los senos alcancen hueso compacto. En el periodo postnatal inicial el laberinto etmoidal es más desarrollado anteriormente. Las celdillas anteriores ya son aireadas mientras que las celdillas medias son frecuentemente opacificadas y presumiblemente llenas de líquido. 18

VAST-S Durante los primeros años de vida, es común ver en niños opacificación de las celdillas etmoidales aireadas. (Diament J, 1987). La neumatización progresa en dirección posterior alargando las celdillas etmoidales posteriores hasta que la pared lateral y medial de los senos etmoidales, son paralelas en dirección anterior a posterior. Las fases tardías de neumatización etmoidal pueden crear paredes convexas mediales y laterales, con las celdillas posteriores mayores y menos que las anteriores. Cuando la fase final de la neumatización incluye la extensión de la neumatización en las celdillas mediales e inferiores, se forman las celdillas extramurales referidas como Agger Nassi, concha bullosa y celdilla de Haller. (Scuderi A, 1993) (Ver gráfico 2). GRÁFICO N 2. Desarrollo de las celdillas etmoidales y senos esfenoidales Fuente: Pneumatization of the paranasal sinuses: Normal features of importance to the accurate interpretation of CT scans and MR Images. (Scuderi A, 1993) 2.2.4.3.- Neumatización del Seno Esfenoidal Al nacimiento el hueso esfenoides contiene médula roja eritropoyética y está sin aire. La conversión de médula roja a amarilla (grasa) se piensa que ocurre primero en la placa pre-esfenoidal desde los 7 a 2 años. La conversión de la médula se extiende posteriormente dentro de la placa basiesfenoidal, Estos cambios en la grasa que normalmente ocurren antes de la neumatización no deben ser mal interpretados como hemorragia, líquido proteináceo o quiste dermoide. (Scuderi A, 1993). 19

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana La TC de alta resolución puede mostrar neumatización de los senos esfenoidales tan temprano como a los 2 años. La neumatización progresa en dirección póstero-lateral inferior. En el seno esfenoidal maduro la placa basiesfenoidal neumatizada a menudo se extiende pero no pasa la sincondrosis esfeno-occipital. Los senos alcanzan su tamaño maduro a los 14 años. La apófisis pterigoides está neumatizada en 25-40% de los adultos, neumatización de la apófisis clinoides anterior en 13% y apófisis pterigoides medial 44% es más común que la silla turca y la apófisis clinoides posterior. (Scuderi A, 1993). (Ver gráfico 2). Dependiendo de la extensión de la neumatización, el seno esfenoidal puede ser clasificado en tres tipos. 1) Conchal: el área bajo la silla es un bloque sólido de hueso sin neumatización. 2) Preselar: el esfenoides es neumatizado a nivel del plano frontal de la silla y no más allá. 3) Sellar: el tipo más común, con neumatización que se extiende en el cuerpo del esfenoides más allá del piso de la silla alcanzando algunas veces el clivus. (Chan R, 2006) (Sethi DS, 1995). 2.2.4.4.- Neumatización del Seno Frontal El seno frontal es el último seno en desarrollarse. Este se origina como bolsas ántero-superiores desde el receso frontal de la nariz. El seno frontal es simplemente una extensión de lento desarrollo del seno etmoidal. Al nacimiento este no se encuentra desarrollado ni neumatizado y contiene médula roja. Como en el seno esfenoidal, la neumatización del seno frontal sigue una fase de transición medular de médula roja a amarilla en los primeros años de vida. Después que ha ocurrido la transformación medular, progresa la neumatización dentro del hueso frontal. La neumatización temprana ocurre tan pronto como a los dos años de edad. A la edad de cuatro años la extensión craneal de los senos frontales alcanza la mitad de la altura de la órbita, extendiéndose justo por encima de la parte superior de la celdilla etmoidal anterior neumatizada. La parte superior del seno frontal se encuentra a nivel del techo de la órbita a los 8 20

VAST-S años de edad y el seno se extiende dentro de la porción vertical del seno frontal a los 10 años. Ocurre un crecimiento continuo durante la infancia. Los senos alcanzan su tamaño final después de la pubertad. El desarrollo del seno frontal es bastante variable. La aplasia está presente unilateralmente en 15% y bilateralmente en 5% de los adultos. (Scuderi A, 1993) (Ver gráfico 1). 2.2.5.- Anatomía de los Senos Paranasales Los SPN forman una compleja unidad de cuatro pares de cavidades llenas de aire en la entrada de la vía aérea superior, cada una es denominada de acuerdo al hueso donde se localiza. (Graney DO, 1998) (Van Cauwenberge P, 2004). 2.2.5.1.- Anatomía de la Cavidad Nasal Su pared lateral y póstero-superior contiene las aberturas de los SPN y su pared póstero-inferior comunica con la nasofaringe a través de la coana (Casiano RR, 2001). Los cornetes o conchas son crestas óseas constantes de la pared nasal lateral. El cornete inferior se inserta anteriormente en el maxilar y posteriormente en el hueso palatino, los otros cornetes llamados también cornetes etmoidales se encuentran adheridos a lo largo de la unión entre el techo etmoidal y la lámina cribiforme, son constantes un cornete medio y uno superior y ocasionalmente un cornete supremo (Bodino C, 2004) (Ver gráfico 3). La parte lateral de la cavidad nasal es entonces subdivida por los cornetes en cuatro meatos. El meato inferior es el espacio entre el lado lateral del cornete inferior y la pared medial del seno maxilar, contiene la apertura distal del conducto naso-lacrimal cubierta por una válvula mucosa (válvula de Hasner).El meato medio es el espacio lateral al cornete medio y es a menudo referido 21

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana funcionalmente como el complejo osteomeatal. (Stammberger HR, 1995), este contiene las vías de drenaje de las celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar y frontal. El meato superior es el espacio lateral entre el cornete superior y medio, aquí drenan las celdillas etmoidales posteriores, el meato supremo es el área por encima del cornete superior que drena las celdillas etmoidales más posteriores. (Zoukaa B. Sargi, 2007). La parte superior de la cavidad nasal se encuentra dividida anteriormente en la hendidura olfatoria y posteriormente en el receso esfeno-etmoidal. La hendidura olfatoria está localizada bajo la fosa olfatoria entre la inserción del cornete medio y el tabique nasal que se encuentra justo inferior a la lámina cribiforme. Keros dividió tres tipos de fosa olfatoria dependiendo de qué tan bajo esta el nivel de la lámina cribiforme en relación con el techo del etmoides, este nivel está determinado por el ancho de la lámela lateral de la placa cribiforme que se articula con el techo del etmoides, la clasificación de Keros es la siguiente: Tipo 1: corresponde a una fosa olfatoria con profundidad de 1-3 mm en relación con el techo del etmoides; Tipo 2: 4-7 mm de profundidad y Tipo 3: >8mm. (Keros P, 1962). El receso esfeno-etmoidal se encuentra entre la cola del cornete superior y el tabique nasal póstero-superior justo por encima de la coana (Stammberger HR, 1995), este receso drena el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales posteriores vía el meato superior y supremo. Funcionalmente esta área es referida como el complejo osteomeatal posterior. (Zoukaa B. Sargi, 2007). 22

VAST-S GRÁFICO N 3. Meatos y cornetes, flechan blancas indican los cuatro meatos Fuente: Surgical anatomy of the paranasal sinuses. (Zoukaa B. Sargi, 2007) 2.2.5.2.- Anatomía del Proceso Uncinado y Seno Maxilar El proceso uncinado es una estructura ósea en forma de luna creciente que típicamente se proyecta desde póstero-inferior (del hueso palatino al cornete inferior) a ántero-superior donde corre a lo largo de la pared nasal lateral unido a la cresta etmoidal del maxilar, el hueso lacrimal, base del cráneo o lámina papirácea, su margen ántero-inferior no tiene uniones óseas y posteriormente se une al proceso etmoidal del cornete inferior (Bolger WE B. W., 2001). Su parte anterior convexa forma el borde anterior del complejo osteomeatal, en su interior se forma el hiato semilunar que es el espacio entre el proceso uncinado y la bulla etmoidal. 2.2.5.3.- Anatomía del Seno Maxilar El seno maxilar o antro de Higmore es el mayor de los SPN y está situado en el cuerpo del maxilar superior. A los 6 años conserva su forma piramidal luego de 23

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana la erupción del primer molar permanente. A los 16 años adquiere su forma y tamaño definitivos. (Delgadillo J, 2005). Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a través del infundíbulo a nivel del meato medio. La pared superior del seno forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la parte facial y contiene al nervio infraorbitario. La pared posterior se relaciona con la fosa ptérigo-palatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio ptérigo-palatino, ramas del nervio trigémino y sistema autonómico). El piso del seno maxilar suele estar a 5 o 10 mm por debajo del nivel del piso de la cavidad nasal relacionándose con los alveolos dentarios del segundo premolar, primer molar y segundo molar. Su pared medial no contiene ningún hueso, está formada por la mucosa del meato medio, una capa de tejido conectivo y la mucosa del seno (Belder, 2004). 2.2.5.4.- Anatomía del Laberinto Etmoidal Es el seno más compartimentado, en el adulto alcanza a las 15 celdillas, las arterias etmoidales anterior y posterior, arterias terminales de la ACI vía arteria oftálmica corren a lo largo del techo etmoidal de lateral a medial. La anchura etmoidal aumenta de anterior a posterior debido a la estructura cónica de la órbita. (Zoukaa B. Sargi, 2007). Rinólogos han tratado de simplificar su difícil anatomía considerando al seno como una serie cinco lámelas oblicuas orientadas paralelamente. La primera y más anterior lámela corresponde al proceso unciforme, la segunda lámela es la bulla etmoidal, la más larga y constante celdilla etmoidal anterior. (Polavaram R, 2004), tiene forma redondeada con paredes delgadas extendiéndose desde 24

VAST-S la lámina papirácea lateralmente y abultando dentro del meato medio medialmente. La más importante lámela es la tercera, el suelo o lámela basal del cornete medio, no sólo definiendo la separación anatómica de las celdillas etmoidales anteriores y posteriores, pero también creando una septación ósea que determina el patrón de drenaje de las celdillas etmoidales en el meato medio (para las celdillas etmoidales anteriores) y el meato superior y supremo (para las celdillas etmoidales posteriores). La cuarta lámela es la lámela basal del cornete superior y la quinta es la lámela basal del cornete supremo (Bolger WE B. W., 2001), (Rice DH, 2004). 2.2.5.5.- Anatomía del Seno Esfenoidal El seno esfenoidal se encuentra localizado en la base del cráneo en la unión entre la fosa cerebral anterior y media. Los dos senos generalmente se desarrollan asimétricamente, separados por un tabique óseo interseno. El seno esfenoidal drena a través de un ostium único en el receso esfeno-etmoidal. La pared superior del seno forma el piso de la silla turca. (Zoukaa B. Sargi, 2007). La pared lateral puede mostrar varias prominencias, las más importantes son el canal carotideo y canal del nervio óptico, la arteria carótida interna es la estructura más medial del seno cavernoso y descansa contra la superficie lateral del hueso esfenoidal. Su prominencia dentro del esfenoides varía desde un abultamiento focal a una elevación serpentiginosa marcando el curso completo de la porción intracavernosa de la arteria carótida interna desde póstero-inferior a póstero-superior. En algunos casos, aún sin enfermedad sinusal avanzada, puede estar presente una dehiscencia en el margen óseo y esto puede ser particularmente observado en el estudio tomográfico. (Sethi DS, 1995). 25

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana El canal óptico se encuentra en el ángulo póstero-superior entre las paredes lateral, posterior y superior del seno, cruzando horizontalmente el canal carotideo desde lateral a medial. (Rice DH, 2004). En la pared lateral se pueden encontrar además el canal de otros dos nervios, bajo el nivel del cana carotideo: la segunda rama del nervio trigeminal superiormente a través del agujero redondo y el nervio vidiano en el canal pterigoideo inferiormente. En algunos casos, estos nervios son identificados fácilmente en una tomografía coronal definiendo los bordes superior e inferior de la entrada a los llamados recesos laterales en los senos esfenoidales neumatizados extensamente. (Zoukaa B. Sargi, 2007). 2.2.5.6.- Anatomía del Seno Frontal El seno frontal se localiza en el hueso frontal entre una gruesa pared anterior y una relativamente delgada tabla posterior, separando el seno del lóbulo frontal posteriormente. Clásicamente ha sido descrito como una pirámide: su pared medial corresponde al septo óseo, el septo interseno, que puede estar neumatizado a veces formando la celdilla interseno. El piso del seno frontal corresponde al techo anterior de la órbita y el delgado hueso a este nivel en forma similar que la tabla posterior puede ser erosionada por un mucocele. (Duque CS, 2005). La vía de drenaje del seno frontal tiene forma de reloj de arena y se abre en la nariz a nivel del seno frontal. El punto más estrecho de este tracto es llamado infundíbulo frontal u ostium y está localizado en el aspecto más ínfero-medial del seno. 26

VAST-S El ostium frontal está delimitado por: el techo del Agger Nassi anteroinferiormente; el techo de la bulla etmoidal o celdillas suprabullares posteriormente; la lámina papirácea lateralmente y la lámela del cornete medioanteriormente. (Zoukaa B. Sargi, 2007). 2.2.6.- Variantes Anatómicas de los Senos Paranasales 2.2.6.1.- Variantes del Septum Nasal La desviación del septo nasal es un desvío de la línea media asociado con deformidades o asimetrías de los cornetes adyacentes o de las estructuras de la pared nasal con presentaciones variables en la población (Riello APFL, 2008) (Earwaker J, 1993) (Ver gráfico 4, Fig. A). GRÁFICO N 4. A. Desviación del tabique nasal, B. Espolón óseo septal Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for.(miranda C,2011) El espolón nasal septal es una deformidad ósea generalmente asintomática que puede causar restricción del flujo aéreo nasal y puede ser asociada con desviación septal. Dependiendo del grado de obstrucción y severidad de los síntomas, puede requerir corrección quirúrgica (Earwaker J, 1993). (Ver gráfico 4, Fig. B). 27

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana 2.2.6.2.- Variantes del Cornete Medio La concha bullosa es una variación originada de la neumatización de la placa ósea del cornete medio por extensión de las celdillas del seno etmoidal. Puede ser uni o bilateral. Se pueden observar varios grados de neumatización de la concha, causando posiblemente obstrucción del meato medio o infundíbulo, además está relacionado a desviación del septo nasal hacia el lado contralateral (Araújo SA, 2006).Se ha reportado en varios estudios una frecuencia de 14 a 53.6%. (Zinreich S, 2003). Bolger et al. ha clasificado la neumatización de la concha basado en la localización como concha bullosa lamelar (CBL, neumatización de la porción lamelar), concha bullosa bulbosa (CBB, neumatización de la porción bullosa) y concha bullosa extensa (CBE, neumatización de la porción lamelar y bullosa) (Bolger WE B. C., 1991). (Ver gráfico 5, Fig. A y B). La concha bullosa puede ser dividida en tres grupos de acuerdo a la localización de sus ostiums, drenando en el receso frontal, hiato semilunar o adyacente a las celdillas neumatizadas a lo largo de la lámina basal. (Hatice Gül Hatipoğlu, 2005). Puede existir hipoplasia del cornete medio uni o bilateral, esta última está asociada con fóvea etmoidal baja (Earwaker J, 1993). GRÁFICO N 5. A. Concha bullosa (derecha) y concha lamellar (izquierda). B. Concha bullosa extensa bilateral. A B Fuente: Concha bullosa types: their relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease. (Hatice Gül Hatipoğlu, 2005) 28

VAST-S El cornete paradójico ocurre cuando la convexidad del cornete medio esta direccionada hacia la pared medial del seno maxilar. (Ver gráfico 6). Dependiendo del grado de curvatura del cornete paradójico se pueden observar compresión del infundíbulo y obstrucción sinusal. (Araújo SA, 2006). GRÁFICO N 6. Cornete paradójico (flechas) Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256 262. (Miranda C, 2011). 2.2.6.3.- Variantes de la Apófisis Unciforme Variaciones como hipertrofia, desviación y neumatización pueden afectar el drenaje generando anormalidades en el complejo ostiomeatal (Riello APFL, 2008), (Earwaker J, 1993), (Huang BY, 2009). (Ver gráfico 7). 29

Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana GRÁFICO N 7. Neumatización de la apófisis unciforme Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256 262. (Miranda C, 2011). Variaciones en la inserción superior de la apófisis unciforme son clasificadas de acuerdo a los criterios desarrollados por Landsberg y Friedman (Turgut S, 2005). (Ver gráfico 8). GRÁFICO N 8. Clasificación de Landsberg y Friedman de la inserción superior de la apófisis unciforme Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras.2011 Jul/Ago; 44(4):256 262. (Miranda C, 2011). 2.2.6.4.- Neumatización Extensa de los Senos En el seno esfenoidal, la mayoría de los casos la neumatización está presente en los recesos relacionados con al ala mayor del esfenoides, aunque las extensiones laterales se pueden observar en el ala menor y recesos ínferolateral y septal. (Earwaker J, 1993). (Ver gráfico 9 Fig. A). 30