IV Jornadas de Vacunas en Atención Primaria Valencia, 17 de octubre 2003 Adulto y varicela (la relevancia de la varicela para el adulto) Joan Puig-Barberà Grupo de Vacunas (CAVA) SVMFIC 1
Complicaciones (5 a 10%) Infecciones bacterianas (8-10% de los casos pediátricos) Neumonía (10-14% de los casos en adultos) Hepatitis subclínica (50%) Meningoencefalitis y ataxia cerebelosa (1 por 4-5000) Trombocitopenia aguda Formas diseminadas en inmunodeprimdos Embriopatía (<2%,varicela en las 20 primeras semanas) y varicela neonatal (15 a 20%) Varicela ( 100 %) Latencia (100%) Reactivación (25%) Herpes zoster > 50 años de edad Zoster sine herpete Inmunocompetente Mielitis Arteritis granulomatosa de grandes vasos Neuralgia postherpética (35 a 50% en > 65 años) Mielitis Inmunodeprimido Encefalitis por vasculitis de pequeños vasos 2
Latencia La latencia del VVZ se establece en el curso de la infección primaria. El VVZ permanece acantonado en las neuronas y células de la glía de los ganglios sensitivos durante toda la vida. Se desconocen los mecanismos subyacentes al hecho de que células que expresan proteínas virales escapen a la destrucción por el sistema inmunitario. El VVZ manifiesta una forma única de latencia y reactivación,, que lo diferenciaría de las formas recurrentes características del virus v del herpes simple 1 y 2. 3
Reactivación En 1900, Head y Campbell describieron la topografía de las dermatómeras a partir de la distribución de las lesiones de herpes zoster de 392 pacientes. El VZV se reactiva una sola vez mientras el VHS se reactiva con frecuencia. La mayoría de casos se presentarán en mayores de 50 años, llegando a ser de 10 por 1000 en mayores de 75 años. Muy raro antes de los 10 años (0,74 por 1000 año) Aunque puede ser la única manifestación de una varicela contraída a in útero cuando se presenta antes del año de edad. También será más frecuente cuando la varicela se haya contraído durante el primer año de vida. 4
Porcentajes acumulados de de afectación a lo lo largo de de la la vida Weller TH. Varicella and herpes zoster. Changing concepts of the natural history,, control, and importance of a not-so so- benign virus. N Engl J Med 1983;309:1362-1368. 1368. 5
100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 0 0 4 4 Alemania, 1985 8 8 12 12 País o medio rural o urbano 20 20 30 30 40 40 Santa Lucia, 1986 50 50 60 60 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 <25 <25 26-44 26-44 >44 >44 Garnett GP, Cox MJ, Bundy DA, Didier JM, St Catharine J. The age of infection with varicellazoster virus in St Lucia, West Indies. Epidemiol Infect 1993;110:361-372. Mandal BK, Mukherjee PP, Murphy C, Mukherjee R, Naik T. Adult susceptibility to varicella in the tropics is a rural phenomenon due to the lack of previous exposure. J Infect Dis 1998;178 Suppl 1:S52-S54. 6
18 18 Sistemas de vigilancia, ingresos y consultas al médico general 16 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 0-4 0-4 10-14 10-14 20-24 20-24 30-34 30-34 40-49 40-49 >=70 >=70 Lin F, Hadler JL. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster hospitalizations: the pre-varicella vaccine era. J Infect Dis 2000; 181(6):1897-1905. 1905. Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Exposure to varicella boosts immunity to herpeszoster: implications for mass vaccination against chickenpox. Vaccine 2002;20:2500-2507. 7
Letalidad Preblud SR. Varicella: complications and costs. Pediatrics 1986; 78(4 Pt 2):728-735. 735. 8
Susceptibilidad en un grupo especial de adultos jóvenes 100 100 95 95 90 90 85 85 80 80 75 75 <22 <22 22-28 22-28 29-35 29-35 >35 >35 2-3 3 casos de varicela por cada 1000 embarazadas. Curso adverso (neumonía) en 10%-14%, 14%, con una letalidad del 7 a15% 2% de embriopatías cuando la varicela se produce entre las 13 y de las 20 semanas del embarazo. <1% herpes zoster en el primer año de vida debido a infección fetal intrauterina. En caso de varicela 5 días antes o 2 después del parto el riego de varicela neonatal es del 17-30% y la letalidad del 7 al 30% Suarez GA, Otero GL, De La Guerra GV, Iglesia Martinez PP, Solis SG, Rodriguez FA. Prevalencia de inmunidad frentre al virus 9 de la varicela y al parvovirus B19 en gestantes de Gijón. Med Clin (Barc ) 2002;119:171-173. 173.
Grupos de edad Casos de Herpes Zóster 1.000 personas año 0 a 19 1,5 10% Porcentaje de pacientes con neuralgia postherpética tica <1mes 1 a 6 meses 6-12 meses > 1 añoa 20 a 29 2,2 30% 30 a 39 2,2 47% 7,5% 7% 40 a 49 2,5 30% 20% 5% 7% 50 a 59 5,9 29% 25% 4% 60 a 69 7 15% 22% 16% 34% 70 10 15% 15% 7% 42% Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia--pathogenesis, treatment, and prevention. N Engl J Med 1996; 335(1):32-42. 10
En los adultos de 20 a 40 años el RR de varicela en los convivientes fue de 1,29 (IC95% de 1,08 a 1,55) RR de zóster en los convivientes 0,75 (IC95% de 0,63 a 0,89) Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox. Vaccine 2002; 20(19-20):2500-2507. 11
Prevenir o tratar? Edmunds WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectiveness of vaccination in England and Wales. Vaccine 2001;19:3076-3090. 3090. 12
Preguntas? Cuáles son las diferencia entre el VVZ salvaje y el VVZ de la cepa c OKA? Cuál es la duración de la protección? Son similares las características de las vacuna comercializadas a las de las utilizadas en los proyectos de investigación? Se reactiva el VVZ de la cepa Oka?? Cuál es la frecuencia de herpes zoster en los vacunados? Es posible su transmisión a contactos susceptible? Pueden los individuos vacunados padecer y transmitir la enfermedad causad por VVZ salvaje? Es efectiva esta vacuna en el adulto? Es posible disminuir la frecuencia de herpes zoster mediante la vacuna? 13
Cuáles son las diferencias entre el el VVZ salvaje y la la cepa Oka VVZ salvaje VVZ cepa Oka Infección primaria 100-500 lesiones No ó <50 lesiones Viremia asociada a células ++++ ++ Mayor gravedad de la enfermedad en contactos Sí No Alteración de la función hepática Sí No Diseminación a otros órganos Sí No Latencia 100% Sí Reactivación 340 por 100.000 personas año 19 a 23 por 100.000 personas año Respuesta inmunitaria Anticuerpos ++++ ++ Celular ++++ ++ Transmisión a contactos susceptibles 18-90% Posible 14
Cuál es la la duración de la la protección? Son similares las características de las vacuna comercializadas a las de las utilizadas en los proyectos de investigación? Krause PR, Klinman DM. Efficacy, immunogenicity, safety, and use of live attenuated chickenpox vaccine. 15. J Pediatr 1995; 127(4):518-525. 525.
Cuál es la la duración de la la protección? Se reactiva el el VVZ de la la cepa OKA? 16
Pueden los individuos vacunados padecer y transmitir la enfermedad causada por VVZ salvaje? Brote en una guardería a con coberturas vacunales del 55% Varicela n(%) * El 68% de los casos se produjeron en vacunados. No Varicela n Susceptible 8 (44%) 10 Vacunado* 17 (34,7%) 32 Antecedentes 0 16 Totales 25 (28,4%) 63 Gravedad de la varicela en los 25 casos en función de estar vacunados o no <50 lesiones 51 a 500 lesiones Vacunados n(%) 15 2 (11,8%) No vacunados n 2 6 (75%) Galil K, Lee B, Strine T, Carraher C, Baughman AL, Eaton M et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination.. N Engl J Med 2002; 347(24):1909-1915. 1915. 17
Pueden los individuos vacunados padecer y transmitir la enfermedad causada por VVZ salvaje? Edificio A Varicela n(%) No Varicela n Susceptible 6 (86%) 1 Vacunado 12 (48,0%) 13 Antecedentes 0 15 Totales (tasa de ataque) 18 (38%) 29 Efectividad Cualquier forma de varicela 44% (7% a 66%) o Para formas moderadas o graves 86% (39% a 97%) Se pueden presentar brotes importantes por su extensión y consecuencias en poblaciones con coberturas de vacunación intermedia edia o elevada (~80%)*( Haber transcurrido más m s de tres años a desde la administración n de la vacuna factor asociado a mayor riesgo de enfermedad en vacunados. Galil K, Lee B, Strine T, Carraher C, Baughman AL, Eaton M et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination.. N Engl J Med 2002; 347(24):1909-1915. 1915. * Galil K, Fair E, Mountcastle N, Britz P, Seward J. Younger age at vaccination may increase risk of varicella vaccine failure. J Infect Dis 2002; 186(1):102-105. 105. 18
Cuál es la efectividad de la vacuna en el adulto? Estudio Año Vacuna N Dosis Edad Duración Fallos Efectividad Ndumbe 1985 Oka/RIT 34 1 18-21 36 meses 2 de 13 (15%)? Gershon 1986 Oka/ Merck y OKA/RIT 86 1 2 (0-3) SD 4 añosa 6 de 86 (7%)? Gershon 1988 Oka/Merck y Oka/RIT 187 2 (0-3) 17-57 6 añosa 7 de 16 (40%) 45 a 51% Kuter 1995 Oka/Merck 757 2 (0-1) 2 (0-2) 13-49 6-12 meses 2 de 46 (4%)? Ampofo 2002 Oka/Merck y Oka/RIT 461 1, 2 ó 3 17-57 < 12 añosa 40 de 461 (9%) 19 de 89 (21%) 74% a 78% Ficha técnica Varilrix Ficha técnica Varilrix 2003 Oka/Rit 1002 2 22 meses 76% 2003 Oka/Rit 159 24 meses 2 de 72 (3%) 80% 19
Cuál es la efectividad de la vacuna en el adulto? La información de la que se dispone es escasa y de calidad insuficiente. iciente. (Grado de evidencia II-2 2 ó 3) La efectividad de la vacuna en el adulto parece situarse alrededor del 70%-80% para cualquier forma de varicela. Esta efectividad es seguramente mayor para las formas graves, de hecho apenas descritas en vacunados. El porcentaje de vacunados que experimentarán un episodio de varicela en los 10 años siguientes a la vacunación se situará alrededor del d 10%. Cabe contraponer a este porcentaje, la fuerza de la infección acumulada, que al cabo de 10 años sería de 40%. El número de sujetos susceptibles a vacunar para evitar un caso de varicela en el adulto sería de ~ 30. 20
Datos de seguridad Reacción local: 19% tras la primera dosis, un 31% tras la segunda. 2-3%; fiebre > 37,8ºC, en las 72 horas tras la vacunación. Exantema parecido a varicela: 8% tras la primera dosis, 1% tras la segunda (1 a 47 lesiones, media de 10). La ausencia de grupo control impide inferir si son atribuibles a la vacuna. 21
Es posible disminuir la frecuencia de herpes zoster mediante la vacuna? Control Vacuna Zoster 17 de 56 (30%) 7 de 53 (13%) RR (IC95%) 1 0,37 (0,15 a 0,90) Hata A, Asanuma H, Rinki M, Sharp M, Wong RM, Blume K et al. Use of an inactivated varicella vaccine 22 in recipients of hematopoietic-cell cell transplants.. N Engl J Med 2002; 347(1):26-34. 34.
Indicaciones La vacuna está indicada en cualquier adulto susceptible. Situaciones especiales: Mujeres en edad fértil. Personal sanitario en contacto con pacientes susceptibles de alto riesgo. Trabajadores en guarderías. Convivientes de sujetos susceptibles de alto riesgo (alteración severa de la inmunidad celular). 23
Cómo proteger a los susceptibles? No vacunar (estrategia actual). Vacunar a todos. Serología a todos, vacunar a los seronegativos. Vacunar a aquellos sin antecedentes sin practicar serología. Serología a aquellos sin antecedentes y vacunar a los seronegativos. 24
Inmunidad ante la varicela y recuerdo Antecedente IgG antivaricela Positivo Negativo Total 350 69% Si 338 12 350 74% 69% 3% No 120 35 155 74% 31% 77% Totales 458 47 505 91% 9% Sensibilidad: 74% (70% a 78%) Especificidad: 74% (62% a 87%) VPP: 97% VPN: 23% Suarez GA, Otero GL, De La Guerra GV, Iglesia Martinez PP, Solis SG, Rodriguez FA. Prevalencia de inmunidad frentre al virus de la varicela y al parvovirus B19 en gestantes de Gijón. Med Clin (Barc ) 2002;119:171-173. 25
Conclusiones Es necesario conocer y tener documentado el perfil de protección (natural o adquirida) frente a la varicela de nuestros pacientes. En las personas de más de 14 años y de menos de 45 años de edad y sin antecedentes debe recomendarse la vacunación. En mujeres de 20 a 39 años (44 años si planifican tener hijos), sin antecedentes, debe recomendarse la serología y en función del resultado la vacuna. En reserva: Ofertar una dosis de vacuna, con independencia de la historia, a las personas entre 55 y 75 años de edad. 26