Medicina Interna-Geriatría. SES Hospital de Caldas Clínica de la Presentación Docente Universidad de Caldas

Transcripción

1 Medicina Interna-Geriatría SES Hospital de Caldas Clínica de la Presentación Docente Universidad de Caldas

2 Declaración Conflictos de Interés Grünenthal

3 Hombre de 57 años 4 días de lesiones pustulosas, costra en región frontal izquierda en la distribución oftálmica del nervio trigémino. Sin compromiso ocular DM2 ELISA para VIH negativo Diagnóstico Herpes Zoster Tratamiento con Aciclovir durante 10 días y Clindamicina por 7 días por sobreinfección bacteriana Cultivo de la secreción Staphylococcus aureus Meticilinosensible Seis semanas después, la erupción se había resuelto, pero desarrolló una neuralgia postherpética que mejoró ligeramente después del tratamiento con gabapentin.

4 Descripción de los herpesvirus

5 La familia Herpesviridae contiene varios de los patógenos más importantes para el ser humano. Su principal propiedad es la habilidad de establecer infecciones persistentes en sus hospederos y hacer reactivaciones periódicas. Los herpesvirus son responsables de una gran variedad de infecciones. Se sospecha, incluso, de una conexión entre algunos tipos de herpesvirus y el síndrome de fatiga crónica. Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical Microbiology. 26a ed.

6 De más de 100 miembros de la familia Herpesviridae, 9 especies afectan al ser humano Subfamilia Subfamilia Subfamilia Especies: HHV-1 (simplex 1) HHV-2 (simplex 2) HHV-3 (varicela) Herpes del simio Especies: HHV-5 (CMV) HHV-6 (roséola) HHV-7 (roséola) Especies: HHV-4 (Epstein-Barr) HHV-8 (Kaposi) Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical Microbiology. 26a ed.

7 Doble envoltura: glicoproteínas y receptores Fc Más de 35 proteínas Replicación nuclear Esfera icosaédrica nm ADN lineal de doble cadena kbp Virol J Apr 6;6:40; Curr Top Microbiol Immunol 2010;342:15 42

8 Infecciones latentes Potencial cancerígeno Reactivaciones frecuentes Persiste toda la vida Riesgo de muerte para inmunocomprometidos Virol J Apr 6;6:40; Curr Top Microbiol Immunol 2010;342:15 42

9 Exterior de la célula Adsorción y fusión con la membrana celular Liberación de la cápside en el citoplasma Retículo endoplasmático Salida del núcleo por gemación Traducción a proteínas virales reguladoras y estructurales Ensamblaje de nucleocápside Transcripción a ARNm Replicación de ADN viral Migración al núcleo y decapsidación con liberación de ADN viral Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical Microbiology. 26a ed.

10 Episoma latente dentro de la neurona Transporte retrógrado de la cápside por el axón Replicación lítica en células epiteliales Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical Microbiology. 26a ed.

11 Ante un estímulo, el virus sale de su escondite Transporte anterógrado de la cápside por el axón Reinfección en el sitio original Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical Microbiology. 26a ed.

12 N Engl J Med 2007;356:

13 Herpes zóster agudo A nivel celular Neuralgia postherpética Reactivación del VZV Ganglios craneales o dorsales Aparece por compromiso de inmunidad o neuritis Inflamación hemorrágica Raíz dorsal, nervios periféricos, ganglios Extensión espinal y en leptomeninges Movimiento del virus por nervios sensoriales Daño estructural del nervio Sensibilidad en neuronas de cuernos dorsales Eur J Pain 2013; 17:7-14; N Engl J Med 2013;369:

14 10-20% de los afectados por varicela tiene recurrencia en la edad adulta o en casos de inmunodeficiencia Las consecuencias del herpes zóster sobre la calidad de vida pueden ser incapacitantes para los adultos mayores Med Clin North Am Jul;97(4):

15 Casos por cada 1000 años-persona Edad Neurology Sep 3;81(10):

16 Infecciones en sujetos vacunados Casos con respecto al total Incidencia por cada 1000 años-persona Infecciones en sujetos no vacunados Casos con respecto al total Incidencia por cada 1000 años-persona Población ITT 30 / ,99 99 / ,60 ITT a 0,5 años 9 / ,62 39 / ,04 ITT a 1 año 13 / ,40 36 / ,66 ITT a 1,5 años 7 / ,00 20 / ,72 ITT a >1,5 años 1 / ,75 4 / ,08 Población MITT 26 / ,84 94 / ,67 Clin Infect Dis Apr;54(7):922-8.

17 Infecciones en sujetos vacunados Casos con respecto al total Incidencia por cada 1000 años-persona Infecciones en sujetos no vacunados Casos con respecto al total Incidencia por cada 1000 años-persona Todos 315 / , / ,12 Edad / , / ,79 Edad / , / ,50 Hombres 181 / , / ,65 Mujeres 134 / , / ,79 N Engl J Med. 2005;352(22):2271.

18 2,5/1000 personas menores de 50 años 5/1000 personas entre 60 y 80 años 10/1000 personas mayores de 80 años 30/1000 personas/año con VIH+ 50% de riesgo después de los 85 años Rimland D;Clin infect Dis 2010;50:

19 Factores de riesgo: Mayor edad Menor inmunidad a VZV Mujeres y raza blanca Antecedentes familiares Inmunosuprimidos Leucemia, linfoma o VIH Arch Dermatol 2008;144:

20 El VZV se reactiva en el ganglio y sigue la ruta del nervio, cubriendo por lo general un solo dermatoma 4-6 días antes de la erupción se perciben alteraciones sensoriales Inflamación de neuronas sensoriales, con lesiones vesiculares muy dolorosas Complicaciones infrecuentes: herpes diseminado, encefalitis 3% requieren hospitalización Med Clin North Am Jul;97(4):

21 La erupción abarca el dermatoma y no cruza la línea media Las nuevas lesiones aparecen en 3-5 días y pueden durar 7-10 días Progresión: máculas > pápulas > vesículas > pústulas > costras Parestesia, disestesia, hiperestesia, alodinia, prurito Med Clin North Am Jul;97(4):

22 Aislamiento del virus (tarda 2-3 semanas en dar un resultado) Serología (IgG es señal de una infección pasada; IgM indica infección primaria) Detección directa (inmunofluorescencia; no distingue entre tipos de virus) Infect Dis Rep Aug 26;6(3):5513.

23 Sobreinfección bacteriana (gangrena superficial) Encefalitis Zóster oftálmico (queratitis, iritis, necrosis retiniana) Zóster ótico Diseminación cutánea y visceral Neuralgia postherpética Med Clin North Am Jul;97(4):503-22; N Engl J Med 2013;369:

24 Tasa por 1000/ año Incidencia: 8% a los 30 días de tratamiento, 4,5% a los 60 días La incidencia también aumenta con: La edad La severidad del dolor El área de las lesiones La viremia La falta de tratamiento durante la erupción aguda HZ por 1000/año NPH por 1000/año Edad (años) J R Coll Gen Pract Aug;25(157):571-5.

25 El herpes zóster no es motivo de preocupación en pacientes saludables El tratamiento busca acelerar la resolución de las lesiones y disminuir el dolor El valaciclovir y famciclovir son más activos contra el VZV Mayores de 50 años Aciclovir oral: 800 mg x 5/día x 7 días Famciclovir oral: 500 mg x 3/día x 10 días Valaciclovir oral: 1 g x 3/día x 10 días Mayores de 60 años (con o sin VZV) Vacunación N Engl J Med 2013;369: ; N Engl J Med Aug 1;347(5):340-6.

26 Manejo del Herpes Zoster Indicados para reducir la intensidad del dolor asociado al herpes zoster pero se asocia a serios efectos adversos Estudio aleatorizado 349 pacientes con herpes zoster Tratamiento con aciclovir solamente a dosis indicadas o adicionalmente prednisolona : 40 mg día del día 0-6, 30 mg del día 7-10, 20 mg del día 11-14, 10 mg del día y 5 mg del día No redujo el tiempo de desaparición completa del dolor Más efectos adversos a los esteroides No disminuyó la incidencia de neuralgia postherpética Jeffrey M. Herpes Zoster: Epidemiology, natural history and common complications J.Am Academy Dermatol 2007, 57:

27 Manejo de la Neuralgia Postherpética Medicamento Gabapentin /Pregabalina Parches de lidocaína 5% Capsaicina tópica Antidepresivos tricíclicos Analgésicos opioides Respuesta del dolor y efectos adversos 33% de los pacientes mejoran del dolor Efectos secundarios: somnolencia, ataxia y edema periférico 57% de efectividad en control del dolor Reacción local: Eritema y brote 21% reducción del dolor Reacción local: sensación de quemadura 47-67% de reducción del dolor Efectos adversos: sedación, confusión, retención urinaria, boca seca 38-58% reducción del dolor Efectos adversos: estreñimiento, náuseas, vómito, arritmias, alteraciones de la visión Usar con cuidado en pacientes con antecedente de glaucoma, enfermedad cardiovascular, retención urinaria Herpes Zoster

28 En inmunosenescencia, la vacunación aumenta la respuesta de las células T La inmunidad específica se intensifica con la exposición subclínica periódica La depresión afecta negativamente la respuesta de inmunidad celular J Infect Dis. 2010;201(7):1024

29 La vacunación contra el VZV disminuye la incidencia y severidad del herpes zóster y la neuralgia postherpética en adultos mayores. La vacuna está indicada como medida preventiva, no como tratamiento del herpes zóster o de la neuralgia postherpética Zostavax TM (virus vivo atenuado, cepa Oka) Aplicación de rutina a mayores de 60 años Dosis mínima: PFU La eficacia es incierta después de 7-8 años Clin Infect Dis Jan 1;44 Suppl 1:S1-26; N Engl J Med. 2005;352(22):2271.

30 Contraindicaciones Antecedentes de anafilaxia a la gelatina o neomicina Inmunodeficiencia (primaria o adquirida) Terapia con inmunosupresores Embarazo Quimioterapia o radioterapia Efectos secundarios Reacción en el sitio de la inyección Erupción similar a herpes zóster Otras erupciones Prurito, urticaria Fiebre, vértigo Mialgia CDC. Advisory Committee on Immunization Practices; N Engl J Med. 2005;352(22):2271.

31 N Engl J Med. 2005;352(22):2271.

32 Eficacia de la vacuna (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ALL Edad (años) Incidencia de NPH Incidencia de HZ Oxman M et al. N Engl J Med. 2005;352:

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