MASSACHUSETTS LABORERS HEALTH AND WELFARE FUND

MASSACHUSETTS LABORERS HEALTH AND WELFARE FUND 14 NEW ENGLAND EXECUTIVE PARK SUITE 200 BURLINGTON, MASSACHUSETTS 01803-5201 TELEPHONE (781) 272-1000 TOLL FREE (800) 342-3792 FAX 781-238-0703 Haga Clic Aquí para Versión en Español Dear member and family: December 7, 2011 ***NOTICE OF THE RIGHT OF CONTINUE COVERAGE UNDER COBRA*** Reason for the Right to Continue Coverage: A temporary extension of group health coverage under the Massachusetts Laborers Health and Welfare Fund is available to you due to: LOSS OF ELIGIBILITY PLAN B How Do You Continue Coverage? Your health and welfare coverage will terminate on January 1, 2012 unless you elect to continue coverage. If you do not elect to continue coverage, your health and welfare coverage will end as of the date indicated above and the Massachusetts Laborers Health and Welfare Fund will not pay claims for services provided on, or after, that date. If you elect to continue coverage, you will receive the same benefits as similarly situated individuals. This means that you will have the option of selecting the same health and welfare coverage you were previously receiving under the group health plan, with the exception of Life, Death and Dismemberment Insurance and weekly Accident and Sickness Benefit. If health and welfare coverage provided to those similarly situated individuals changes, that same change will be made in this COBRA coverage. COBRA coverage may be elected for some people in the family, but not others (including one or more dependents even if the member does not elect it), but anyone for whom it is elected must have been covered by the Plan on the day before the health and welfare coverage terminated. A parent may elect or reject COBRA coverage on behalf of dependent children living with him or her. You must complete and return the enclosed COBRA Continuation Election Form to the fund office, postmarked no later than 2/6/2012 in order to continue coverage. If the fund office does not receive the COBRA Continuation Election Form by the date indicated above, we will assume that you do not wish COBRA coverage. NOTE: Claims received by the fund office with service dates on or after the termination of your health and welfare coverage will be denied unless COBRA coverage has been elected and the fund office has received the initial premium payment. However, if a health care provider requests confirmation of coverage and the following issues have not been addressed, namely: a. that you, your spouse or dependents have elected COBRA coverage and the amount required for COBRA coverage has not been paid while the grace period is still in effect; b. or you, your spouse or dependents are within the COBRA election period but have not yet elected COBRA coverage, then the fund office will confirm COBRA coverage, but will also notify the health care provider that

1. the cost of the COBRA coverage has not been paid (or coverage has not yet been elected, if that is the case), 2. no claims will be paid until the Fund receives the amounts due, and 3. the COBRA coverage will terminate effective as of the date your health and welfare coverage would otherwise have terminated if the necessary election or premium payment is not made on time (or by the end of any grace period that applies). Certificate of Creditable Coverage: In addition, enclosed is your certificate of Group Health Plan Coverage as required under the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) of 1996. You may need this certificate if you choose not to participate in the Massachusetts Laborers Health and Welfare Funds COBRA Plan. How Do You Pay For Coverage? If you elect to continue coverage, you must make an initial premium payment no later than March 15, 2012. This initial premium payment must cover the number of months from the month you lost eligibility causing the qualifying event. This is usually three (3) months of premiums. You will then be billed monthly for continued coverage and payments are due thirty (30) days in advance or may choose to have your monthly premium paid via an electronic funds transferred from either your savings or checking account by completing and returning the enclosed authorization form. The amount of the monthly premium is based on the type of coverage elected. These premium amounts are generally fixed for the period January 1 through December 31, and are likely to change annually. You may elect one of the following types of coverage? Monthly Premium Type of Coverage Individual Family CORE: Medical, surgical, hospital, hearing & prescription $403.50 $1,011.25 CORE +: All of the above, plus dental benefits $419.50 $1,044.75 NON-CORE: All of the above, plus vision benefits $422.75 $1,053.50 ALL CHECKS FOR PREMIUM PAYMENTS MUST BE MADE PAYABLE TO: MASSACHUSETTS LABORERS HEALTH AND WELFARE FUND Addition of New Dependents: If while you are enrolled for COBRA coverage, you marry, have a newborn child, or have a child placed with you for adoption, you may enroll the spouse or child for coverage for the balance of the period of your COBRA coverage, by doing so in writing and with appropriate documentation within 30 days after the marriage, birth or placement. This rule applies to each person with COBRA coverage. Adding a child or spouse may cause an increase in the amount you must pay for COBRA coverage. Loss of Other Group Health Plan Coverage or Other Health Insurance Coverage: If, while you the member are enrolled for COBRA coverage and your spouse or dependent loses coverage under another group health plan or other health insurance coverage, you may enroll the spouse or dependent for coverage for the balance of the period of COBRA coverage. You must enroll the spouse or dependent within 30 days after the termination of the other coverage.

How Long Does COBRA Coverage Last? You will be allowed to continue your coverage for 18 months from the date eligibility is lost, regardless of the qualifying event resulting in loss of coverage. However, COBRA coverage may be terminated for any of the following reasons: a. Massachusetts Laborers Health and Welfare Fund no longer provides group coverage; b. The monthly premium payment for COBRA coverage is not paid on time; c. You or one of your covered family members, after electing COBRA, become covered under another group health plan that does not contain any exclusion or limitation with respect to a preexisting condition that you or they may have or that, by law, may no longer exclude or limit coverage for any such preexisting conditions; or d. You or one of your covered family members, after electing COBRA, becomes entitled to Medicare If your COBRA coverage ceases for any of the reasons listed, or you do not elect COBRA coverage by the date indicated under the HOW DO YOU CONTINUE COVERAGE section, your coverage under the Massachusetts Laborers Health and Welfare Fund will cease. Retiree Self-Pay Plan: If you are receiving benefits from the Massachusetts Laborers Pension Fund and your coverage under COBRA runs out, you will be advised whether the Retiree Self-Pay Plan is available. No Conversion Rights: Because this is a self-insured plan, it does not provide for conversion to an individual health insurance policy. Life Insurance Conversion: If you wish to continue your life insurance coverage, please contact the Union Labor Life Insurance Company at 800.458.8843. If you have any questions, please call the fund office at 781.272.1000 and ask for the COBRA Department. Very truly yours, Ronald A. Doyle Director of Health and Welfare RAD/gdo Enclosures a

FONDO DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS TRABAJADORES DE MASSACHUSETTS 14 NEW ENGLAND EXECUTIVE PARK SUITE 200 BURLINGTON, MASSACHUSETTS 01803-5201 TELÉFONO (781) 272-1000 GRATIS (800) 342-3792 FAX 781-238-0703 December 7, 2011 Estimado miembro y Familia: ***AVISO DEL DERECHO DE CONTINUAR LA COBERTURA BAJO COBRA *** Motivo y Derecho para continuar con la cobertura: Una extensión temporal de cobertura de salud grupal bajo el Fondo de Salud y Bienestar de los Trabajadores de Massachusetts está a su disposición debido a: PERDIDA DE ELEGIBILIDAD DEL PLAN B Cómo continuar con la cobertura? Su cobertura de salud y de bienestar terminara el 1 de enero de 2012, a menos que usted decida continuar con la cobertura. Si usted no elige continuar con la cobertura, la cobertura de salud y de bienestar terminara a partir de la fecha indicada arriba y el Fondo de Salud y Bienestar de los Trabajadores de Massachusetts no pagara las reclamaciones por servicios prestados en o después de esa fecha. Si opta por continuar con la cobertura, usted recibirá los mismos beneficios situación similar a los individuos. Esto significa que usted tendrá la opción de seleccionar la misma salud y el bienestar de la cobertura de la que estaba recibiendo en el plan de salud grupal, con la excepción del Seguro de Vida, Muerte y Desmembramiento y Accidentes semanales y Prestaciones monetarias de Enfermedad. Si la cobertura de salud y de bienestar proporcionados a las condiciones similares los cambios individuales, el mismo cambio se hará en esta cobertura de COBRA. La cobertura de COBRA podrá ser elegido por algunas personas en la familia, pero no a otros (incluyendo uno o más dependientes, incluso si el mimbro no lo elige), pero cualquier persona para quien es elegido debe haber sido cubierto por el Plan en el día antes de la cobertura de salud y bienestar es terminado. Los padres pueden elegir o rechazar la cobertura de COBRA en nombre de los hijos dependientes que viven con él o ella. Usted debe completar y devolver el Formulario adjunto de la Continuación de Elección de COBRA a la oficina del fondo, con el sello postal a más tardar 2/6/2012 con el fin de continuar con la cobertura. Si la Oficina del Fondo no recibe el Formulario de Elección de COBRA para la fecha indicada más arriba, vamos a suponer que usted no desea la cobertura de COBRA. NOTA: Las reclamaciones recibidas por la Oficina del Fondo con las fechas de servicio a partir de la terminación de su cobertura de salud y bienestar será negado a menos que la cobertura de COBRA ha sido elegido y la Oficina del Fondo ha recibido el pago de la prima inicial. Sin embargo, si un proveedor de atención medica pide confirmación de cobertura y los siguientes aspectos no se han tratado, a saber: a. Que usted, su cónyuge o sus dependientes han optado por la cobertura de COBRA y el monto requerido para la cobertura de COBRA no se ha pagado, mientras que el periodo de gracia está todavía en vigor,

b. O usted, su cónyuge, o sus dependientes se encuentran dentro del periodo de elección de COBRA, pero aún no han elegido la cobertura de COBRA, después la Oficina del Fondo confirmara cobertura de COBRA, sino que también notificara al proveedor de atención medica que 1. El costo de la cobertura de COBRA no se ha pagado (o la cobertura aún no ha sido elegido, si ese es el caso), 2. Ningún reclamo será pagado hasta que el Fondo reciba las cantidades adeudadas, y 3. La cobertura de COBRA terminara efectiva a partir de la fecha de su cobertura de salud y de bienestar de otro modo habrían terminado si la elección es necesario o no pago de la prima se realiza en el tiempo (o al final de cualquier periodo de gracia que se aplica). Certificado de Cobertura Acreditable: además, se adjunta el certificado de cobertura de grupo del Plan de Salud según lo dispuesto en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad (HIPAA) de 1996. Es posible que tenga este certificado si usted decide no participar en el Plan de COBRA del Fondo de los Trabajadores de Massachusetts. Cómo pagar por la Cobertura? Si opta por continuar con la cobertura, usted debe hacer un pago inicial de la prima a más tardar el 15 de marzo de 2012. Este pago inicial de la prima debe cubrir el número de meses contados a partir del mes en que perdió la elegibilidad haciendo que el evento que califica. Esta suele ser de tres (3) meses de las primas. A continuación, su factura mensual por la cobertura continua y los pagos deben hacerse con treinta (30) días de anticipación o puede elegir que su prima mensual sea pagada por medio de una transferencia electrónica desde su cuenta de ahorros o de cheques completando y devolviendo el formulario adjunto. El monto de la prima se basa en el tipo de cobertura elegida. Estos montos de las primas en general son fijados para el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre, y es probable que cambien cada año. Prima Mensual del Plan B Tipo de Cobertura Individual Familiar CORE: Médicos, quirúrgicos, hospital, beneficios $403.50 $1,011.25 para audición y recetas medicas CORE +: Todos los mencionados arriba, más $419.50 $1,044.75 beneficios dentales NON-CORE: Todos los mencionados arriba, más $422.75 $1,053.50 Beneficios de visión TODOS LOS CHEQUES PARA LOS PAGOS DE LA PRIMA DEBE SER A NOMBRE DE MASSACHUSETTS LABORERS HEALTH AND WELFARE FUND Adición de Nuevos Dependientes: Si, mientras usted está inscrito para la cobertura de COBRA, se casa, tiene un niño recién nacido, o un niño colocado con usted para adopción, usted puede inscribirse el cónyuge o hijo de cobertura para el resto del periodo de COBRA cobertura, al hacerlo por escrito y con la documentación pertinente dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento o adopción. Esta regla se aplica a cada persona con la cobertura de COBRA. Adición de un hijo o cónyuge puede causar un aumento en la cantidad que debe pagar por la cobertura de COBRA.

La Perdida de la Cobertura del Otro Plan de Salud Grupal o de otra Cobertura de Seguro Médico: Si, mientras que usted el miembro- están inscritos para la cobertura de COBRA y su cónyuge o dependiente pierde la cobertura bajo otro plan médico de grupo u otra cobertura de seguro médico, puede inscribir a su cónyuge o dependiente de la cobertura para el resto del periodo de la cobertura de COBRA. Usted debe de inscribir el cónyuge o dependiente dentro de los 30 días siguientes a la terminación de la otra cobertura. Cuánto dura la Cobertura de COBRA? Se le permitirá continuar con su cobertura durante 18 meses a partir de la fecha de elegibilidad se pierde, sin importar el evento que califica, resultando en la perdida de cobertura. Sin embargo, la cobertura de COBRA puede ser terminada por cualquiera de las siguientes razones: a. El Fondo de Salud y Bienestar de los Trabajadores de Massachusetts ya no ofrece la cobertura de grupo; b. El pago de la prima mensual del pago de COBRA no se paga a tiempo; c. Usted o un miembro de su familia cubierta, después de elegir COBRA, son cubiertos bajo otro plan de salud de grupo que no contiene ninguna exclusión o limitación con respecto a una condición preexistente que usted o que pueda tener o que, por ley, pueda excluir o no limitar la cobertura para ver las condiciones pre-existentes, o d. Usted o un miembro de su familia cubiertos, después de elegir COBRA, adquiere el servicio de Medicare. Si su cobertura de COBRA cesa por alguna de las razones enumeradas, o si no elige la cobertura de COBRA en la fecha indicada en la sección COMO PUEDE CONTINUAR CON LA COBERTURA, su cobertura bajo el Fondo de Salud y Bienestar de los Trabajadores de Massachusetts va a cesar. Plan de Auto-Pago para Jubilados: si usted está recibiendo beneficios del Fondo de Pensiones de los Trabajadores de Massachusetts y su cobertura bajo COBRA se termina, se le informara si el Plan de Auto-Pago para Jubilados está disponible. No a Derecho de Conversión: Debido a que este es un plan de auto-asegurado, no prevé la conversión a una póliza de seguro individual. Conversión de Seguro de Vida: Si desea continuar con su cobertura de seguro de vida, por favor póngase en contacto con el Sindicato Life Insurance Company al número 800.458.8843. Si tiene alguna pregunta, llame a la Oficina del Fondo al 781.272.1000 y pregunte por el Departamento de COBRA. Muy atentamente, Ronald A. Doyle Director de Salud y Bienestar RAD/gdo Adjunto