Recomendaciones al cuerpo médico Manejo de pacientes con Síndrome Gripal o Enfermedad Tipo Influenza (ETI) Junio de 2016 La situación epidemiológica regional y nacional muestra que estamos asistiendo a un adelanto del aumento estacional de las infecciones respiratorias y a la ocurrencia de circulación del virus Influenza A H1N1. La información disponible muestra que hubo circulación de este virus en el invierno 2015-2016 en Europa, Estados Unidos de América y Centroamérica. De acuerdo a los datos de la vigilancia epidemiológica y laboratorial, la circulación de Influenza A H1N1 en la estación actual es significativa en adultos y la gran mayoría de los casos de ETI son causados por este virus. En vistas de ello, el diagnóstico basado en la clínica es suficiente para el manejo de la gran mayoría de los pacientes y no se requiere la confirmación de laboratorio por PCR. El médico debe definir conductas para la asistencia de los pacientes afectados en base a criterios clínicos y a las recomendaciones vigentes. Se presentan respuestas a algunas interrogantes frecuentes que pretenden ayudar en la toma de decisiones. 1. Cómo se diagnostica la Enfermedad Tipo Influenza? El diagnóstico es clínico. Los síntomas son: fiebre mayor de 38ºC axilar, tos, mialgias, odinofagia, cefalea, malestar general, sudoración, escalofrío, fatiga. Quién presente ésta sintomatología tiene un síndrome gripal o ETI, en ausencia de otra causa que explique el cuadro clínico. Asimismo en lactantes y niños menores la presencia de fiebre >38ºC axilar más uno de los siguientes síntomas respiratorios: tos, rinitis, odinofagia; más uno de los siguientes síntomas generales: decaimiento, rechazo del alimento, cefaleas, mialgias, sudoración y escalofrío, fatiga; en ausencia de otra causa que lo explique, durante el período de circulación del virus, puede corresponder a una infección por virus Influenza. Independientemente de la definición de caso antes señalada, la aparición en corto tiempo de polipnea y/o hipoxemia precedida o acompañada de síntomas generales, en ausencia de otra causa que lo explique, debe hacer sospechar como agente etiológico al virus Influenza.
La auscultación pleuropulmonar puede ser normal, o presentar estertores húmedos diseminados, a veces a predominio basal, o localizados. Es frecuente la disociación del estado funcional (disnea, polipnea, aumento del trabajo respiratorio) y los pocos signos físicos a la auscultación pleuropulmonar. 2. Hay que hacer exámenes paraclínicos? El diagnóstico es clínico y la conducta terapéutica en ningún caso depende del diagnóstico etiológico. Qué estudios diagnósticos en algunas situaciones pueden estar indicados?: -Radiografía de tórax: en los pacientes con disnea, polipnea, signos auscultatorios, en los que serán internados y en los que se sospeche sobreinfección bacteriana. Puede mostrar en los casos de Neumonitis viral infiltrados difusos bilaterales, a veces más confluentes en algún sector pulmonar. -Hemograma: En fases tempranas puede presentar leucopenia con linfopenia y en otros casos o en la evolución leucocitosis elevada. - Detección rápida de antígenos de virus influenza A en secreciones respiratorias: es un estudio realizado por inmuno-cromatografía, de buena especificidad (80-97%) pero de baja sensibilidad (50-78%). Un resultado positivo es un aporte para el diagnóstico etiológico, el resultado negativo no descarta al virus Influenza A o B como el agente causante de la infección respiratoria. -Detección de Virus Influenza en las secreciones respiratorias por inmunofluorescencia. - Detección de ácido nucleico viral para tipificación y subtipificación. Los métodos de biología molecular son altamente sensibles y específicos. Se recuerda trabajar de acuerdo a las buenas prácticas de laboratorio y evitar los eventos de contaminación. Los prestadores de salud pueden considerar la realización del estudio de acuerdo a su protocolo local de asistencia y a la disponibilidad de la técnica. 3. Qué casos deben ser reportados? La vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) es desarrollada de la siguiente manera: - 7 centros centinela 1 reportan todos los casos de IRAG detectados a lo largo del año y envían las muestras al DLSP 1 Centro Hospitalario Pereira.-Rossell, COMERI, Hospital Paysandú, Hospital Británico, Hospital Policial, SEMM- Mautone, Hospital Las Piedras
- 4 centros colaboradores reportarán todos los casos de IRAG ingresados a UCI durante todo el año, enviarán muestras de los casos positivos identificados en la institución y resultados de los estudios virológicos realizados en ese período 2 Fuera de estos criterios, TODA institución deberá reportar cualquier caso de IRAG cuando presente alguno de los siguientescriterios en cualquier momento del año: Criterio 1: - IRAG en persona previamente sana, sin factores de co-morbilidad y - Evolución a la gravedad y/o muerte en forma rápida, sin una razón que explique dicha evolución Este criterio comprende todas aquellas infecciones respiratorias agudas (con o sin diagnóstico de neumonía) en personas sanas, con un cuadro grave, que requiere de cuidados especiales (internación en CTI o Intermedio) o que en el transcurso de una gripe o enfermedad respiratoria, se agrava y/o fallece. Criterio 2: - IRAG en persona con antecedente de viaje en los últimos 15 días a países con circulación de MERS-Co o Influenza A (H7N9). 4. Dónde y cómo debe reportarse? Todo caso de IRAG que cumpla con este criterio se debe notificar en forma inmediata a través del Sistema de Reporte Online de Infecciones Hospitalarias (reporte de IRAG), a través del link: http://colo1.msp.gub.uy/epidemiologia/servlet/inicio Para ello deberá contar con usuario y contraseña. Para solicitarlo, contactar al correo electrónico: comisionih@msp.gub.uyo al teléfono 24084442 de 8 a 17 horas. 5. En qué casos debo enviar muestras al DLSP? Los centros centinelas deben enviar muestras de hisopado/aspirado nasal de los casos de IRAG reportados. Los centros colaboradores enviarán únicamente muestras de hisopado/aspirado de pacientes con agente identificado. 2 CASMU, Asociación Española, COSEM y Hospital Maciel
En los casos de IRAG mencionados en el numeral 3(de cualquier institución)debéran remitirse al DLSP hisopado nasal o aspirado nasofaríngeo (según corresponda) y 2 muestras de sangre: una en tubo seco y otra con EDTA para búsqueda de otros agentes. Recuerde: el laboratorio no procesará muestras de pacientes que no estén notificados en el Sistema de Reporte Online. Dónde deben ser enviadas las muestras y en qué condiciones? Las muestras enviadas al DLSP deben ser remitidas de lunes a viernes en el horario de 9 a 17hs. Las condiciones del envío de muestras incluyen la remisión de hisopado nasofaríngeo o aspirado nasofaríngeo en medio de transporte viral. De no ser posible, podrá remitir el hisopado nasofaríngeo en tubo seco o aspirado nasofaríngeo sin medio de transporte (siempre y cuando el tiempo de traslado de la muestra no exceda las 12 horas. En el interior del país, las Direcciones Departamentales de Salud contarán con stock de tubos con medio de transporte viral frente a la solicitud, en casos inusitados. 6. Cuándo se hospitaliza un paciente? Los criterios de ingreso son: En niños: 1. Insuficiencia respiratoria (cianosis, saturación de O2 < 94%). 2. Polipnea mantenida para la edad 3. Trastornos de conciencia 4. Tiraje subcostal 5. No puede beber o alimentarse. 6. Convulsiones. En adultos: 1. Dificultad respiratoria, ya sea por causa obstructiva alta (Laringitis) ó por Insuficiencia Respiratoria vinculada a Neumonitis Viral ó sobreinfección bacteriana. 2. Hipoxemia por oximetría de pulso o gasometría arterial. Permite decidir el nivel de cuidados requeridos: Cuidado Intensivo, Intermedio ó Sala común. 3. Trastornos de conciencia (excitación, confusión, obnubilación); convulsiones. 4. Falla hemodinámica. 5. Deshidratación y/o alteración hidrolectrolítica, fundamentalmente hiponatremia.
6. Descompensación de patología crónica previa: asma, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, hepatopatía, inmunosupresión 7. Cuáles son las recomendaciones terapéuticas? En todos los casos se promoverá el tratamiento domiciliario, evitando las internaciones y la automedicación con antibióticos y con antivirales. Se recomienda no utilizar aspirina como antitermo-analgésico. El paciente debe guardar reposo domiciliario por una semana, no reincorporarse a actividades educativas o laborales ni realizar actividad física mientras presente fiebre o síntomas generales intensos. 8. Cuándo usar antivirales? La decisión terapéutica debe tomarse en base a criterios clínicos. La terapéutica especifica con antivirales, cuando está indicada, debe iniciarse precozmente, en las primeras 72hs de comienzo de los síntomas. Pasadas las 72hs de iniciada la sintomatología, se valorará en forma individual el potencial beneficio de iniciar el tratamiento en función de la gravedad del paciente y la presencia de factores de riesgo. Se recomienda iniciar tratamiento específico (oseltamivir) en los pacientes que cumplan con alguno de los siguientes criterios: 1) Presentación grave (requiere internación, valoración de ingreso a cuidados intensivos). a) Polipnea, b) Hipoxemia, documentada por gasometría arterial, oximetría de pulso, c) Hipotensión o shock 2) Presencia de factores de riesgo (aunque la presentación no sea grave): - cardiopatía con historia de insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar o repercusión hemodinámica, - diabetes mellitus, - enfermedad pulmonar crónica, incluida asma - fibrosis quística, - enfermedad hepática crónica, - enfermedad renal crónica (ajustar dosis al clearence de creatinina), - transplantados de órganos sólidos o precursores hematopoyéticos, - enfermedad neoplásica o hemato oncológica, - inmunosuprimidos (toma de inmunosupresores, corticoides, quimioterapia, VIH con < 200 linfocitos CD4, etc.), - enfermedades neuro-musculares, - obesos mórbidos, - mayores de 65 años - niños menores de 6 meses - enfermedades que requieren tratamiento con AAS
- enfermedades neurológicas que comprometan el manejo adecuado de secreciones 3) Embarazadas y puérperas de hasta 4 semanas. Iniciar el tratamiento inmediatamente en que se constate la sintomatología señalada y a cualquier altura del embarazo. 4) Casos que requieren ingreso hospitalario (aunque no presenten los factores anteriores) 9. Cuándo está indicada la quimioprofilaxis? La quimioprofilaxis con oseltamivirestá indicada siempre que existan factores de riesgopara una evolución grave (inmunodepresión o enfermedad crónica debilitante, embarazadas y obesidad mórbida) y que el contacto se haya producido durante el periodo infeccioso (un día antes y hasta 7 días después del comienzo de los síntomas en el caso índice). No se debe indicar en el menor de 3 meses. 10. Qué dosis están indicadas para el tratamiento o la quimioprofilaxis? Tabla1. Oseltamivir. Dosis recomendadas (IDSA, guías para Influenza Estacional del CDC) Edad Tratamiento Quimioprofilaxis (5 días) (7 días) Adultos 75 mg cada 12 horas 75 mg una vez al día Niños > 1 < 15 kg 30 mg cada 12 horas 30 mg una vez al día año 15 23 kg 45 mg cada 12 horas 45 mg una vez al día 24 40 kg 60 mg cada 12 horas 60 mg una vez al día > 40 kg 75 mg cada 12 horas 75 mg una vez al día Niñosmenores de 3 meses Constituyen un grupo de alto riesgo de complicaciones para Influenza. En esta población los datos en relación a la seguridad de los antivíricos son limitados. El uso en este grupo etario exige farmacovigilancia estricta.
Tabla 2. Oseltamivir: Dosis recomendadas en menores de 1 año de edad. Edad Tratamiento Quimioprofilaxis Dosis recomendada por 5 Dosis recomendada por 7días días < 3 meses 12 mg cada 12 horas No recomendado 3 5 meses 20 mg cada 12 horas 20 mg una vez al día 6 11 meses 25 mg cada 12 horas 25 mg una vez al día Farmacovigilancia. Cualquier sospecha de evento adverso relacionado con oseltamivir se notificará a la Unidad de Farmacovigilancia del MSP. Pacientes con insuficiencia renal. No se dispone de regimenes de dosificación para pacientes con CL Cr < 10ml/min; pacientes con CL Cr 10 a 30 ml/min reducir dosis. En adultos se recomienda: - Tratamiento 75 mg una vez al día. - Profilaxis 75 mg una vez al día cada 3 días. 11. Cómo es la transmisión del virus y cuánto dura? Latransmisión del virus de influenza humana, se produce por vía respiratoria, principalmente por gotitas de la saliva producidas por la tos o estornudos y por contacto con las superficies contaminadas con estas gotitas o secreciones respiratorias. Esto ocurre desde un día previo al inicio de síntomas y hasta 7 días después de iniciados los mismos. 12. Qué medidas se deben tomar para disminuir la transmisión? Las medidas recomendadas para evitar la transmisión se basan en: -Higiene de manos: Se debe realizar higiene de manos luego de tos, estornudo, higiene nasal, contacto con personas con síntomas gripales, contacto con instrumentos o materiales potencialmente contaminados, luego de sacarse tapaboca u otro equipo de protección (guantes, sobretúnica), etc. Lavado de manos: Si las manos están visiblemente sucias, se debe proceder al lavado de manos con agua y jabón y posterior secado preferentemente con toallas descartables, cerrando la canilla con la toalla.
Alcohol gel: se recomienda el uso prioritario del alcohol gel por la facilidad de acceso al mismo, ya que no requiere lavado previo, el tiempo de higiene se acorta en forma significativa en relación al lavado de manos. Se recomienda la utilización de dispensadores individuales de bolsillo. -Protección de tos: Taparse la boca al toser con pañuelo descartable (que se introducirá posteriormente en una bolsa de plástico)ó toser sobre las mangas. - Luego de estornudar: Higiene nasal preferentemente con pañuelo descartable, descartarlo inmediatamente en una papelera u otro dispositivo similar; si no se dispone, desechar en bolsa de plástico cerrada. - Separación de los pacientes: Evitando la aglomeración de pacientes, si es posible separar en un área específica a los pacientes con síntomas respiratorios de otros individuos. Si no es posible, mantener una distancia mayor a 1,5 metros. Las medidas de precaución establecidas (de acuerdo al agente etiológico) constan en las cartillas disponibles en:http://www.msp.gub.uy/publicaci%c3%b3n/implementaci%c3%b3nde-medidas-de-aislamiento