LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO (CASO SOSPECHOSO) DE INFLUENZA VIRAL A (H1N1)

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1 1 LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO (CASO SOSPECHOSO) DE INFLUENZA VIRAL A (H1N1) ABRIL

2 2 Dr. Enrique E. Posada Maldonado Dr. Rolando A. Cedillos, Dr. Carlos A. Flamenco, Dr. Mario Gamero Rosales, Dr. Carlos R. Genovez Dra. Mercedes Lizeth Gallegos, Dr. Ramon Granados Dra. Alhely Del Cid Dr. Carlos Roberto Torres VALIDACION Dr. Omar Keller Catalán Dra. Sonia Alicia Alegría Dr. Luis Ernesto Espinoza CRÉDITOS Neumólogo Pediatra. Coordinador Docente Departamento de Investigación Clínica Epidemiológica, Hospital de Niños Benjamín Bloom, MSPAS Médico Infectólogo Jefe del Servicio de Infectología, Hospital Nacional Rosales, MSPAS Intensivista Pediatra, Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Niños Benjamín Bloom, MSPAS Infectólogo Pediatra, Presidente de la Asociación de Infectología de El Salvador. Jefe de Infectología, Hospital de Niños Benjamín Bloom, MSPAS, Médico Infectólogo Internista, agregado del Servicio de Infectología, Hospital Nacional Rosales, MSPAS Médica Neumóloga Internista agregada del Servicio de Neumología e Infectología, Hospital Nacional Rosales, MSPAS Consultor, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS Colaboradora Técnica Dirección General de Salud MSPAS Coordinadora de la Subcomisión de Reserva Estratégica y Atención Médica (CONAPREVIAR) Colaborador Técnico Dirección de Regulación MSPAS Médico Epidemiólogo, ISBM Médico Supervisora FOSALUD Médico Epidemiólogo- ISRI Dr. Mauricio E. Barrientos Dr. Francisco José Lemus G. Dr. Juan Héctor Jubis Dra. Jacqueline Muñoz de Castro Dra. Sara Ortiz de Portillo Dra. Sara Maribel Zeledón Dra. Concepción Argueta de Prudencio Dra. Dolores Evangelina de Contreras Dr. Carlos Meléndez Dr. Ángel A. Romero Lic. Maribel de Criollo Dr. Ricardo López Dr. Moisés Figueroa Luna Jefe del Departamento Atención Hospitalaria, ISSS Médico Epidemiólogo, Sanidad Militar Médico Coordinadora de Provisión de Servicios, Región Occidente de Salud Médica Coordinadora de Provisión de Servicios, Región Metropolitana de Salud Médica Coordinadora de Atención a la Persona, Región Metropolitana de Salud Médica Coordinadora de Provisión de Servicios, Región Oriental de Salud Médica Coordinadora de Provisión de Servicios, Región Central de Salud Médica Coordinadora de Provisión de Servicios, Región Paracentral de Salud Coordinador Nacional de la Unidad de Atención Integral la Niñez, MSPAS Colaborador Técnico de la Unidad de Atención Integral la Niñez, MSPAS Colaboradora Técnico de la Unidad de Atención Integral la Niñez, MSPAS Coordinador Nacional de la Estrategia AIPI, Unidad de Atención Integral a la Niñez, MSPAS Colaborador Técnico de la Unidad de Atención Integral la Niñez, MSPAS 2

3 3 PRESENTACIÓN El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, bajo la coordinación de la Dirección General de Salud y con apoyo técnico de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), así como de expertos del Sistema Nacional de Salud, ha elaborado el presente documento como parte de la preparación del país ante la amenaza mundial, presente en nuestro continente, de la influenza A (H1N1). Se tiene conocimiento que una pandemia de esta naturaleza generará una demanda intensa y repentina de los servicios de salud ambulatorios y hospitalarios; en este sentido, se hace prioritario la preparación de las instituciones de salud del Sistema Nacional de Salud, ofreciéndoles una respuesta oportuna y sistematizada en el manejo clínico del paciente en los diferentes niveles de atención, que conlleve a la mitigación del impacto de esta epidemia. Los Lineamientos para la atención de pacientes con diagnostico clínico presuntivo (caso sospechoso) de influenza viral A (H1N1), van dirigidos a todo el personal de salud e involucrados en el manejo de los pacientes, con la finalidad de facilitar el diagnóstico, unificar el manejo clínico y tratamiento de los pacientes por nivel de atención, así como para aplicar las medidas preventivas y de bioseguridad en el quehacer diario del personal, asociado todo esto a una aplicación de los conceptos epidemiológicos que al momento se conocen de la enfermedad, así como un buen uso del manejo de la referencia y retorno institucional. Este documento está a disposición de todo el personal de salud, trabajadores públicos, privados y voluntarios, así como de todas aquellas personas involucradas en la atención de la salud y, especialmente, en la participación activa para sumarse a los esfuerzos de contrarrestar esta epidemia. Asimismo, se agradece el apoyo y participación en la elaboración de estos lineamientos a los expertos nacionales, organismo internacional e instituciones del Sistema Nacional de Salud. Dr. José Guillermo Maza Brizuela Ministro de Salud 3

4 4 CONTENIDO INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN OBJETIVO LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO (CASO SOSPECHOSO) DE INFLUENZA VIRAL A (H1N1) 1. PRESENCIA DE SINTOMATOLOGÍA 2. EVALUACIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS DE NEUMONÍA o NIÑOS o ADULTOS o EVALUACIÓN Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE POR NIVEL DE ATENCIÓN FLUJOGRAMA A FLUJOGRAMA B 3. INDICACIÓN PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES POR NIVEL DE ATENCIÓN DE SALUD 4. MANEJO FARMACOLÓGICO CON ANTIVIRALES ANEXOS ANEXO : 1 DEFINICIÓN DE CASO 4

5 5 INTRODUCCION Debido a la amenaza de la epidemia de influenza A (H1N1) en la República de El Salvador, y con los reportes de casos confirmados y declaración de epidemia en los países vecinos de México y Estados Unidos, los cuales informan que esta enfermedad se presenta con sintomatología respiratoria, con características agresivas, no respetando edad, sexo, raza y condición económica por lo que para enfrentarlo necesitamos estar preparados en la misma magnitud-, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social considera importante tomar las medidas preventivas para evitar o minimizar la cantidad de casos. En ese sentido, contar con los Lineamientos para el manejo clínico de los pacientes presuntivos de influenza viral A (H1N1) es vital para el fortalecimiento de los establecimientos de salud y para que puedan brindar atención oportuna y de calidad a nivel del Sistema Nacional de Salud. Para este esfuerzo ha sido necesario contar con profesionales expertos nacionales, así como con la asesoría técnica de los especialistas de la OPS/OMS. El documento incluye lineamientos para el diagnóstico, determinación de neumonía, atención por niveles de atención, tratamiento con antivirales y quimioprofilaxis. Puesto que como en El Salvador no se cuenta con la experiencia de manejo de esta patología, estos lineamientos podrían variar o cambiar de acuerdo a la evolución de la enfermedad u otra información que ayude a mejorar el manejo de los pacientes. Consideramos que esto contribuirá a apoyar el adecuado manejo de casos de pacientes ambulatorios y fortalecerá la atención hospitalaria para disminuir y/o evitar lamentar la pérdida de vidas humanas en nuestro territorio. 5

6 6 JUSTIFICACIÓN Ante la presencia de casos de influenza producidos por un virus genéticamente diferente al de la influenza estacional, con un alto grado de morbi-mortalidad, y con determinantes epidemiológicas en estudio, se requiere de lineamientos para la práctica clínica que orienten al personal de salud sobre la toma de decisiones médicas para la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de la infección por virus de influenza A (H1N1). La información disponible tiene una rápida evolución en función de la producción de lineamientos y recomendaciones específicas emitidas por los expertos de salud involucrados. Las recomendaciones que se presentan en estos Lineamientos deben invariablemente considerarse en función de su fecha de elaboración y, para su aplicación, readecuarse en correspondencia con la información que se genere posteriormente. OBJETIVO Los Lineamientos para la atención de pacientes con diagnostico clínico presuntivo (caso sospechoso) de influenza viral A (H1N1) es un instrumento que sistematiza la información disponible de la emergencia epidemiológica actualmente presente en países cercanos, y busca proporcionar al personal de salud los lineamientos generales y específicos para la atención de estos pacientes. Este documento pone a disposición del personal de salud de los tres niveles de atención, los lineamientos y las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, hasta el momento, sobre la infección por virus de influenza A (H1N1). El objetivo de estos lineamientos es establecer estrategias y líneas de acción para la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del paciente con infección por virus de influenza A (H1N1), con su correspondiente uso del sistema de referencia y retorno dentro del Sistema Nacional de Salud. 6

7 7 LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÏNICO PRESUNTIVO DE INFLUENZA VIRAL (CASO SOSPECHOSO) A (H1N1) 1. PRESENCIA DE SINTOMATOLOGÍA Ante la presencia de un paciente con dos o más de los signos o síntomas siguientes: Fiebre mayor a 38 C Y uno o más de los siguientes síntomas: Tos Rinorrea o congestión nasal Dolor de garganta (odinofagia) Otros síntomas que pueden estar presentes son: Dolor de cuerpo (mialgias) Dolor de cabeza (cefalea) Escalofríos Fatiga y Menos frecuente, vómitos y diarrea MÁS: (una o más de las siguientes condiciones): Resultado de prueba positiva para influenza A, sin subtipificación. Antecedente de contacto cercano con una persona que es un caso confirmado de infección por influenza A (H1N1) 1 síntomas. en los 7 días previos al inicio de los Antecedente de viaje a una localidad donde existen casos confirmados de infección por el virus influenza A (H1N1) en los 7días previos al inicio de los síntomas. Residencia en una localidad donde existen casos confirmados de infección por el virus influenza A (H1N1). SE DEBERÁ CONSIDERAR EL DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO DE INFLUENZA VIRAL A (H1N1) 1 La OPS/OMS define caso confirmado como: individuo con una infección por el nuevo subtipo del virus influenza A(H1N1) confirmada por laboratorio mediante una o más de las siguientes pruebas: PCR a tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) Cultivo viral 7

8 8 2. EVALUACIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS DE NEUMONÍA: A. EN NIÑOS: * Todo niño con sospecha de neumonía presenta: fiebre (temperatura >38 c) más, tos y respiración rápida. Se considera respiración rápida: en menores de 2 meses de edad: más de 60 respiraciones por minuto; de 2 a 11 meses de edad: más de 50 respiraciones por minuto; de 12 meses a 5 años: más de 40 respiraciones por minuto. Todo niño con neumonía grave presenta: fiebre (temperatura >38 C) más, tos y respiración rápida, tiraje subcostal y/o estridor en reposo, o cualquiera de los siguientes signos generales de peligro (enfermedad grave): no puede beber, todo lo vomita, letárgico o inconsciente, convulsiones. * Todo niño menor de 2 meses con diagnóstico de neumonía, referir al hospital de II nivel de atención. B. EN ADULTOS Todo adulto con sospecha de neumonía presenta: fiebre (temperatura >38 C) más, tos y dificultad respiratoria. Se considera dificultad respiratoria: taquipnea, aleteo nasal, disnea. Todo adulto con neumonía grave presenta: inestabilidad hemodinámica (choque) y alteración del estado de conciencia. 8

9 9 Flujograma A- Evaluación del Paciente Caso clínico presuntivo + nexo epidemiológico Manejo según cuadro clínico y protocolos NO SÍ I Nivel de Atencion III Nivel de Atención No tiene neumonía Neumonía leve Neumonía grave Manejo ambulatorio: aislamiento, reposo, hidratación, tratamiento sintomático, medidas preventivas y seguimiento, control. Manejo ambulatorio: aislamiento, reposo, hidratación, tratamiento, medidas preventivas, seguimiento y recomendaciones, control en 24 horas. Manejo hospitalario (hospitales regionales y III nivel Tiene signos de alarma? Tiene riesgo añadido? Tiene riesgo añadido? Tiene signos de alarma? Está descompensado? II Nivel de Atención REGIÓN Manejo hospitalario (hospitales II nivel) 9

10 10 FLUJOGRAMA B - EVOLUCIÓN DEL PACIENTE ESTABLECIMIENTOS ESTABLECIMIENTOS DE DE SALUD SALUD MSPAS, MSPAS, ISSS, ISSS, ISBM, ISBM, ISRI, ISRI, SANIDAD SANIDAD MILITAR MILITAR PRIVADOS PRIVADOS HOSPITALES HOSPITALES MSPAS, MSPAS, ISSS, ISSS, ISBM, ISBM, ISRI, ISRI, SANIDAD SANIDAD MILITAR MILITAR PRIVADOS PRIVADOS HOSPITALES HOSPITALES MSPAS, MSPAS, ISSS, ISSS, ISBM, ISBM, ISRI, ISRI, SANIDAD SANIDAD MILITAR MILITAR PRIVADOS PRIVADOS MANEJO AMBULATORIO INTERCONSULTAS neumonías leves MANEJO HOSPITALARIO Diagnóstico precoz No neumonía Neumonía leve Tratamiento casos No neumonía Vigilancia Epidemiológica Diagnóstico precoz Neumonía leve Tratamiento casos Vigilancia Epidemiológica Diagnóstico precoz Neumonía grave Tratamiento casos Riesgos añadidos Vigilancia Epidemiológica REFERENCIA, EVOLUCIÓN Y RETORNO Ante los casos con diagnóstico clínico presuntivo de influenza A (H1N1), es importante reconocer que la evolución de los pacientes en los diferentes grados de severidad puede presentar un comportamiento dinámico, es decir, pueden pasar de una condición estable, sin complicaciones pulmonares, a una condición de mayor compromiso pulmonar o de descompensación en su enfermedad crónica de base. 10

11 11 3. INDICACIÓN PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES POR NIVEL DE ATENCION DE SALUD 1- PRIMER NIVEL: pacientes con diagnostico clínico presuntivo de influenza sin neumonía y pacientes con neumonía (leve) sin signos de alarma y riesgo añadido. 2- SEGUNDO NIVEL: pacientes con neumonía que presenta signos de alarma y/o riesgo añadido. 3- TERCER NIVEL: pacientes con neumonía grave. SIGNOS DE ALARMA PARA REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL NIÑOS: Fiebre alta y dificultad para respirar. Aumento de frecuencia respiratoria. Vómitos. Deshidratación leve o moderada. RIESGO AÑADIDO PARA REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL Enfermedad de base no descompensada: cardiopatía, diabéticos, neumópata, enfermedad renal o hepática. Huéspedes especiales: neonatos, lactante menor de 1 año, VIH, desnutrición GII-III, hematopatías. Embarazo en el segundo o tercer trimestre. Motivo socioeconómico o geográfico que dificulta el seguimiento domiciliario Riesgo social en el menor de cinco años SIGNOS DE ALARMA PARA REFERENCIA AL TERCER NIVEL ADULTOS Fiebre > de 38 C. Disnea. Taquipnea. Hipotensión. Hipoxia. Alteraciones en la radiografía de tórax. 11

12 12 4- MANEJO FARMACOLÓGICO CON ANTIVIRALES 4.1 Indicaciones de pacientes con tratamiento antiviral Deben recibir tratamiento con oseltamivir, todos los pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de influenza A (H1N1) que sean catalogados con: Neumonía grave. Neumonía leve con riesgo añadido. Trabajadores de la salud con enfermedad similar a influenza con exposición a caso con diagnostico clínico presuntivo de influenza A (H1N1) DOSIS MÉDICAMENTO ADULTO / DOSIS 75mg cada 12 hrs, por 5 días NIÑOS / DOSIS Niños menores de 1 año: Menor de 3 meses: 12 mg. cada 12 horas, por 5 días De 3 a 5 meses: 20 mg cada 12 horas, por 5 días Oseltamivir De 6 a 11 meses: 25 mg cada 12 horas, por 5 días Niños mayores de 1 año: 30mg cada 12 hrs para <15Kg, por 5 días 45mg cada 12hrs para >15-23Kg, por 5 días 60mg cada 12 hrs para >23Kg-40Kg, por 5 días 75mg cada 12 hrs para >40Kg, por 5 días 12

13 13 El tratamiento integral del paciente se debe realizar de acuerdo a protocolos y guías de manejo establecidos. 4.2 Trabajadores de salud Se recomienda una utilización estricta de los equipos de protección personal indicados, según las recomendaciones de OPS/OMS, para minimizar el riesgo de infección en el desempeño de sus funciones. Los trabajadores de salud han de monitorear de manera diaria su temperatura, y, ante la aparición de fiebre u otra sintomatología, consultar de inmediato con un profesional médico, quien valorará el inicio de tratamiento indicado. ESTAS RECOMENDACIONES PODRÁN SER REVISADAS O MODIFICADAS DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN DE LA EMERGENCIA SANITARIA. 13

14 14 ANEXOS 14