Diagnostico por la imagen del Traumatismo Facial Salvador Pedraza Director del centro IDI Girona (TC-RM) Servicio de Radiología-IDI Hospital Josep Trueta Facultad de Medicina.UDG Girona Introducción 1650 a a.c. Un papiro egipcio describe el tratamiento de fr mandibulares. 400 a a.c. Hipocrates describió las fracturas faciales y su tratamiento Introducción Causa: Acc de tráfico ( 34%). Agresiones (34%) Introducción Incidencia de 50% en traumatismos de alto impacto. Mortalidad es alta (12%) por causa extrafacial. Indice Tipos de lesiones. Técnicas neuroradiológicas. 1
Tipos de lesiones Fracturas Fracturas Lesiones faciales de Partes Blandas. Lesiones extrafaciales. Vía aérea. Riesgo de infección. Definir la extensión, número y localización. Determinar desplazamiento. Definir el tipo de fractura (Clasificación). Anatomía Anatomía En el diagnóstico de las fracturas es muy importante no confundir con las suturas y forámenes normales. Pilares faciales. Plano horizontal ( superior, medio, inferior). Plano sagital ( medio parasagital y lateral). Plano Coronal ( anterior y posterior). Pilar Horizontal Pilar Horizontal Pilar superior: Lamina cribosa etmoidal Nervios olfatorios, dura, arterias y nervios etmoidales. Techo de órbita Músculos recto superior, oblicuo superior, elevador del párpado, nervio óptico. Pilar mediosuperior: Arco cigomático: Apofisi coronoides mandibular, glándula parótida. Suelo de órbita Arteria y nervio infraorbitario, músculo recto inferior, oblicuo inferior. Globo ocular.. 2
Pilar Horizontal Pilar Sagital Pilar inferior: Paladar duro: Foramen incisivo, arteria y nervio palatino mayor y menor. Pilar medio: Tabique nasal Arteria y nervio nasopalatino.. Pilar sagital Pilar Sagital Pilar parasagital: pared interna del seno maxilar. Conducto nasolacrimal y ostium del seno maxilar. Pared interna de órbita. Músculo recto interno, músculo oblicuo superior, troclea, nervio y arteria etmoidal anterior y posterior. Pilar lateral: Arcada alveolar lateral: Dientes canino, premolar y molar. Pared lateral de seno maxilar: nervio y arteria alveolar superior posterior. Pared lateral de órbita: Fisura orbitaria inferior, fisura orbitaria superior, músculo recto externo, glándula lacrimal. Pilar Coronal Pilar anterior: Frontal Nervios y arteria supraorbitaria, glándula lacrimal, seno frontal. Unión cigomático-frontal Ligamento cantal externo. Pilar Coronal Pilar anterior: Unión naso-frontal Cresta lacrimal-ligamento cantal medial, saco lacrimal, conducto nasofrontal. Pared anterior de seno maxilar. Nervio y arteria alveolar superior, nervio y arteria infraorbitaria. Arcada alveolar anterior: Dientes incisivos. 3
Pilar Coronal Pilar posterior: Pared posterior de seno maxilar: Arteria maxilar interna, ganglión pterigopalatino, nervio maxilar, plexo venoso pterigoideo, nervio y arteria pterigopalatina. Apófisis pterigoides base de craneo, torus tubárico, nervio y arteria esfenopapaltina. Tabla 1:Clasificacion de las fracturas faciales: Limitadas: Simples: Nasal Seno maxilar Arco cigomatico Mandibula Complejas: Nasofrontal Nasomaxilar Nasoetmoidal Zigomaticomaxilar Malar (tripode) Transfaciales: Lefort: I, II y III (+ cigomaticomaxilar frecuentemente) Combinaciones de Lefort Conminutas: Naso-etmoido-orbitarias Mediofaciales Craneofaciales Clasificación Frac. Limitadas Trípode 40% LeFort I 15% Lefort II 10% LeFort III 10% Arco cigomático 10% Arcada alveolar 5% Smash 5% Fracturas aisladas de un pilar. Fr estallido de órbita. Fr reborde orbitario aislado. Fr Arco cigomático. Fr Arco nasal. Fr pared de seno aislado. Frac. Suelo de órbita Frac. Nasal Blowout. Golpe anterior en globo. Fractura de suelo. 24% lesión ocular. Atrapamiento muscular -diplopia ( mirada superior). Es la fractura que más frecuentemente se infradiagnostica. Radiografía lateral blanda con bajo Kvp. 4
Frac. Limitadas Frac. trípode Fracturas complejas de pilares. Fr nasofrontal. Fr naso etmodidal. Fr Trimalar ( Tripode). Fr Pilar esfenotemporal. Fr Apex orbitario. Es la más frecuente. Complejo zigomáticomaxilar. Fracturas transfaciales Fracturas LeFort Fr. Le Fort: Le Fort I. Le Fort II. Le Fort II más 1. Le Fort II más trimalar. Le Fort III. Le Fort III más I. Le Fort III más II. Fr de apófisis pterigoides. Fr bilateral compleja con segmento flotante. 3 planos de debilidad. Fractura LeFort I Fractura LeFort II Fr transversal maxilar. Fr por encima de dientes, afectando a paredes de senos maxilares El segmento flotante es el maxilar inferior con dientes maxilares. paladar flotante, Causa: golpe en labio inferior.. Fr piramidal. Pared orbitaria medial y suelo Golpe en sentido inferior a nivel nasal. 5
Fractura LeFort III TIPO Pared externa de órbita, pared medial. Se necesita un gran impacto. Por ello se asocia a lesiones intracraneales ( rinorraquia). Golpe en linea media El segmento flotante es la cara entera Seno maxilar Suelo orbita Nasofrontal + Soporte nasofrontal Nasoetmoidal + + Tabique nasal Pared lateral orbita Trimalar + + + + Arco cigomático Pared medial orbita LeFort I + + + LeFort II + + + + LeFort I-II + + + + + LeFort II-trimalar + + + + + + LeFort III + + + + + Le Fort III-I + + + + + + Le Fort III-II + + + + + + + + Apofisis pterigoides Gentry LR et al. Fractura LeFort mixta Fractura LeFort mixta Son asimétrica ( se debe describir cada hemicara). LeFort II + trípode. LeFort II /III. LeFort III/II/trípode Fr Pterigoides bilat = LeFort. LeFort III+II+I der. LeFort I+II izq Fr Suelo órbita, pared interna, pared externa. Aumento contenido orbitario. Fr Trípode. Desp inf-ext-posterior.lefort III+II+I der. Fracturas smash Clasificación Fr conminutada. Pacientes inestables con otras fracturas. Subtipos: Frontal Nasofrontal. Centrofacial. Cuerpo 30-40 % Angulo 25-31 % Cóndilo 15-17 % Sinfisis 7-15 % Rama 3-9 % Arcada alveolar 2-4 % Ap Coronoides 1-2 % 6
Fractura mandibular Regla del anillo. si ves una fractura una dislocación en un hueso en anillo descarta otra fractura o luxación. Fractura favorable Fr Desfavorable: Se separa por acción de los músculos. Fr Favorable: Se aproxima por acción de la musculatura. Lesiones faciales de P. Blandas Lesiones Extrafaciales Globo ocular. Nervio óptico. Musculatura extraocular. Aparato lacrimal. Vasos. Fractura de peñasco. Lesiones intracraneales. Vía aérea Vía aérea Las fracturas de mandíbula pueden obstruir la vía aérea por desplazamiento posterior de la lengua. La obstrucción ser mayor por acción de la lengua y de un posible edema de pared faringea. Las fracturas Le Fort desplazan posteriormente las estructuras óseas faciales y las partes blandas del cuello con posible obstrucción de la vía aérea. 7
Vía aérea Vía aerea Las fracturas de paladar causan un hematoma palatino posterior y provocan obstrucción de la vía aérea. Las lesiones por arma de fuego se acompañan de un mayor edema y pueden provocar obstrucción de la vía aérea. Vía aerea Riesgo de infección. El enfisema es un signo de fractura o perforación laringea y puede ser un signo precoz de obstrucción de la vía aérea. Fractura alveolar. Fractura de fosas nasales. Fractura de senos paranasales ( pared posterior). Fractura abierta- Indice Tecnicas radiológicas Tipos de lesiones. Técnicas radiológicas. Para el diagnóstico radiológico las técnicas disponibles son: Radiografía simple. TC craneal. RM. Angiografía. 8
RX-CT Radiografía craneal Desde 1992 a 2002 se ha incrementado el uso de TC y se ha reducido el uso de RX en el dx del Tr facial. Sin embargo el coste real se ha reducido Estudio de 890 ( 1992) y 128 (2002) 1992: 874 RX, 219 TC, 1.23 ex /ptte, 160.71 Dólar / paciente. 2002: 254 RX, 600 TC, 1.03 ex/ptte 124.96 dolar/ paciente. Ha disminuido su uso. Indicaciones: Método de screening. Fractura facial localizada ( Fr nasal). CT no disponible Turner BG et al. AJR 2004: 183:751-754. Radiografía craneal Fracturas Ha disminuido su uso. Proyecciones: Waters ( PA)--La más útil Towne ( submento vertex) Lateral------Fr nasal Caldwell Signos directos: Defecto o ruptura de cortical. Superposición de cortical. Densidad linear anormal. Angulación anormal. Desplazamiento de fragmento óseo. Ausencia de hueso. Fracturas Radiografía simple Signos indirectos: Tumefacción de partes blandas. Ocupación de senos paranasales. Colección aérea localizada. Desplazamiento de partes blandas. Limitaciones No valora la compleja anatomía facial. El edema de partes blandas puede ocultar la fractura. No detecta cuerpos extraños radiolúcidos. No valora las lesiones de partes blandas. No es posible ver un fragmento óseo en un plano paralelo al rayo. 9
TC TC Es la principal técnica en el DX del TF Tipos: TC secuencial. TC Helicoidal. TC multicorte. Es útil el 3D?. Ventajas. Método rápido, no invasivo, económico, disponible. Gran resolución espacial par diagnosticar fracturas. Puede ver cuerpos extraños radiolúcidos ( madera, plástico, vidrio). Permite valorar lesiones de partes blandas ( hematoma de órbita,). TC-screening 1. Estudio de screening. Realizar un estudio de cráneo desde paladar duro/ mandíbula a base de cráneo y de aquí a vertex. Estudio en ventana de hueso y partes blandas. TC-Alta resolucion 2. Estudio de alta resolución Cortes paralelos a paladar duro Algoritmo de alta resolución con ventana de hueso ( 800/4000). Filtro D, matrix 512, 310 mas. Cortes de 1.5-3 mm o superponer 2.5/2 Reconstrucción de raw en algoritmo de partes blandas. Reconstrucción en plano coronal. TC-Alta resolucióna TC-Técnica 2. Estudio de alta resolución 2 planos: Axial Coronal directo o reconstrucción MPR ( puede tener mala calidad en TC secuencial o helicoidal). 2 ventanas ( hueso y partes blandas). 3. Estudio con TC multicorte. Protocolo de politrauma ( craneo-facial-cervical-torax-abdomen). Ideal: Colimación fina: 2 x 0.5. Opcional: Colimación media de 4 x 1 mm. 120 KV, 120 ma 180 FOV 10
TC-Técnica Es útil el 3D? 1.Ultra alta resolución con 120 mas es obligatoria. 2. Colimación 4 x 1 es suficiente. Colimación: tamaño de elementos detectores en eje Z. Colimación 2 x 0.5 es superior. 3.Reconstrucción multiplanar fina ( 0.5 y 0.5 mm). Philipp MO et al. AJR 2003:180:1707-1713. Todas las fracturas se ven en los cortes 2D. El 3D aporta una visión del desplazamiento de los fragmentos óseos en el espacio y permite una mejor comunicación con el clínico. El 3D podría ocultar fracturas según la técnica o por artefactos. Inicialmente no mejoraba la fiabilidad de la exploración 2D. Los estudios actuales con TC multicorte han mejorado mucho la resolución. RM RM Ventajas. Técnica no invasiva. No usa radiaciones ionizantes ( no riesgo sobre el cristalino). Gran sensibilidad diagnóstica. Limitaciones. No valora adecuadamente el detalle óseo ( no ve fragmentos óseos ni defectos óseos). Más lenta. Menor disponibilidad y mayor coste. Requiere colaboración o sedación del paciente para que no resulte artefactado. Existen contraindicaciones (Cuerpos extraños) RM Angiografía Indicaciones: Lesiones de partes blandas. Lesiones vasculares. Lesiones de articulación temporomandibular. Diagnóstico de lesiones intracraneales. Diagnóstico de secuelas Ventajas. El método de mayor sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones vasculares. 11
Angiografía Angiografía Limitaciones. Técnica invasiva Usa radiaciones ionizantes. Mayor coste. Requiere un personal experimentado. Menos asequible. Indicación. Diagnóstico de lesiones vasculares postraumáticas potencialmente tratables: Fístula carótido cavernosa. Pseudoaneurisma. Disección. Conclusión El estudio de TC es que que da la máxima información. Describir el tipo de fractura Describir Vía aérea y lesiones P blandas. 12