TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO A) INTRODUCCION. El paciente que está dispuesto a dejar de fumar dispone a menudo de información suficiente, apoyo psicológico familiar y profesional, pero teme la aparición del síndrome de abstinencia y otros trastornos como es la ganancia de peso. Hoy día disponemos de fármacos que les ayudarán a vencer sus miedos, controlarán o disminuirán el síndrome de abstinencia y disminuirán la posibilidad de ganar peso obteniendo así otro punto de apoyo para alcanzar el éxito. Un tratamiento adecuado puede multiplicar hasta por 10 las posibilidades de dejar de fumar con éxito si lo comparamos con el esfuerzo personal aislado del fumador sin apoyo profesional (de un 3-30%). El tratamiento farmacológico del tabaquismo tiene por objetivo fundamental combatir la dependencia física que el fumador padece por la nicotina. Con estas terapias tenemos una herramienta para conseguir uno de los objetivos de la lucha contra el tabaquismo y que es disminuir el número de fumadores activos. Los tratamientos pueden ser indicados y prescritos por cualquier médico y precisan de esta prescripción para que la farmacia pueda suministrarlos. La mayor parte de ellos, hoy en dia, no están financiados por el estado y deben ser adquiridos con cargo al propio paciente, si bien hay alguna excepción. B) INDICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. Los pacientes que utilizarán la terapia son los que se encuentran en la fase de acción del abandono del tabaquismo. Las indicaciones habituales del tratamiento farmacológico son: fumadores de > 10 cigarrillos por día, motivados para el abandono del tabaco, en los que se prevea que el abordaje no farmacológico sistematizado no será suficiente y en los que se han descartado la existencia de contraindicaciones medicas, debiendo ser desestimado para adolescentes y embarazadas, en términos generales. C) CLASIFICACION DE LOS FARMACOS DISPONIBLES. Según el documento de consenso en España sobre tabaquismo el tratamiento farmacológico se puede clasificar en fármacos de primera y segunda línea: 1 Tratamientos de primera elección 1
Se consideran de primera línea o de elección los fármacos para el tratamiento del tabaquismo que han demostrado ser seguros y eficaces como medicamentos clínicamente adecuados y específicos para tratar la dependencia al tabaco. Estos medicamentos han demostrado su eficacia a través de ensayos clínicos experimentales donde se han prescrito asociados al consejo sanitario o a través de servicios especializados para dejar de fumar. Los fármacos considerados de primera elección son: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el bupropión. El uso apropiado de terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en personas que desean dejar de fumar se ha demostrado eficaz, duplicando las tasas de abstinencia a los 6 y 12 meses, con respecto a la intervención placebo. Sus resultados mejoran cuanto más se adecua su utilización a las características de cada paciente (presentación y dosificación) y cuando su administración va acompañada de una intervención de apoyo (intervención breve y/o terapia psicológica de apoyo). No obstante, se ha mostrado eficaz, aunque en menor grado, en ausencia de este tipo de apoyo. En todo caso, y a pesar de ser fármacos de venta libre en farmacias, su administración debe atenerse a las indicaciones que cada profesional de la salud establezca. La TSN puede utilizarse mediante la administración de nicotina por vía transdérmica (parches), oral (goma de mascar, comprimidos para chupar y comprimidos sublinguales), intranasal (spray nasal) o inhalatoria. En la actualidad, en nuestro país sólo se dispone de chicles, parches y comprimidos para chupar. La efectividad de la TSN ha sido evaluada mediante ensayos controlados realizados en diferentes niveles de actividad clínica (Atención Primaria, consulta de especialidades médicas y unidades especializadas de tratamiento a fumadores). La tasa de abstinencia media conseguida a los 6 meses y un año del tratamiento alcanza entre un 25% y un 35%. Por su parte, el hidrocloruro de bupropión de liberación prolongada (bupropión LP), es el primer medicamento no nicotínico que ha demostrado su eficacia en el tratamiento del tabaquismo. Se trata de un antidepresivo que inhibe de forma selectiva la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina, incrementando los niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales, sin que se inhiba la acción de la monoaminooxidasa. Por ello, bupropión actúa como un antidepresivo atípico con efectos a la vez dopaminérgicos y noradrenérgicos. Esta actividad puede simular los mismos efectos de la nicotina y así, disminuir los síntomas típicos de la abstinencia. Por otro lado, la eficacia del hidrocloruro de bupropión en el tratamiento del tabaquismo no parece provenir de sus efectos antidepresivos ya que este fármaco presenta los mismos efectos en la deshabituación del tabaco, tanto en pacientes sin diagnóstico de depresión como en pacientes con historia previa de depresión. El bupropión constituye un tratamiento eficaz para dejar de fumar, coadyuvante del consejo sanitario, así como del tratamiento psicológico especializado. El uso de bupropión dobla 2
las tasas de abstinencia a los 6 y 12 meses de la intervención, cuando se compara con placebo. La eficacia del hidrocloruro de bupropión se sitúa entre el 18% y el 36% a los 12 meses de finalizar el tratamiento. Estos resultados se han comprobado mediante ensayos clínicos randomizados, a doble-ciego y muestras amplias. 2 Tratamientos de segunda línea Existe otro grupo de fármacos (de segunda línea) que son medicamentos que han demostrado ser eficaces para el tratamiento del tabaquismo, pero tienen un papel más limitado que los citados hasta aquí (fármacos de primera línea), especialmente porque existe un mayor consenso en relación a sus efectos secundarios, al compararlos con los fármacos de primera elección. Se trata además de fármacos que no han sido aprobados por la Dirección General de Farmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo como medicamentos específicos para tratar la dependencia al tabaco. Los principales medicamentos de segunda línea son: La clonidina. Es un agonista noradrenérgico α2 que suprime la actividad sináptica. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la adicción a la nicotina, doblando los efectos respecto al tratamiento placebo. En la mayoría de los ensayos clínicos ha demostrado ser más eficaz en las mujeres que en los hombres. La clonidina debe prescribirse bajo supervisión médica en aquellos pacientes que no puedan utilizar los fármacos de primera elección bien por presentar contraindicaciones, bien por haber fracasado utilizando los medicamentos de primera elección. Su principal inconveniente, en relación con los fármacos de primera línea, está en que presenta mayores tasas de abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios. La nortriptilina. Se trata de un antidepresivo tricíclico, útil para el tratamiento del tabaquismo, con propiedades básicamente noradrenérgicas y, en menor medida, dopaminérgicas. También dobla la tasa de abstinencia con respecto al placebo. Parece que su actividad en el tratamiento de la adicción al tabaco no está asociada con la existencia de síntomas depresivos. La nortriptilina debe prescribirse bajo supervisión médica en aquellos pacientes que no puedan utilizar los fármacos de primera elección por presentar contraindicaciones, o por haber fracasado utilizando los medicamentos de primera elección. 3 Nuevos tratamientos farmacológicos: Vareniclina Vareniclina es un nuevo fármaco aprobado por la FDA en mayo de 2006 y autorizado para su venta en la UE en septiembre de 2006. Vareniclina es una medicación no nicotínica específicamente diseñada para la cesación tabáquica. Actúa como agonista parcial a nivel de los receptores α4β2 acetilcolina nicotínicos, produciendo un efecto suficiente para aliviar los síntomas del deseo de fumar, y de la abstinencia (actividad agonista), a la vez que produce de forma simultánea una 3
reducción de los efectos gratificantes y de refuerzo del fumar al prevenir la unión de la nicotina a los receptores α4β2 (actividad antagonista). Vareniclina triplica las probabilidades de conseguir la abstinencia a largo plazo cuando se compara con intentos para dejar de fumar sin apoyo farmacológico. En los primeros ensayos clínicos realizados hasta el momento en personas fumadoras sanas, Vareniclina resulta más eficaz que bupropion. La efectividad de Vareniclina como ayuda para la prevención de las recaídas no ha sido claramente establecida. Existe aun la necesidad de realizar estudios que comparen la eficacia de Vareniclina con otros tratamientos (TSN y bupropion) para establecer la eficacia relativa de estos tratamientos. D) OTROS DATOS SOBRE TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA. Los avances en el conocimiento de la naturaleza farmacológica de la adicción a la nicotina han influido en el progreso de la investigación hacia la búsqueda de fármacos que sean de utilidad para ayudar a los fumadores a dejar el tabaco. La TSN se presentó en la década de los ochenta y ha demostrado hasta ahora con firmeza su eficacia, tolerancia y seguridad en estudios controlados y con placebo. La TSN consiste en administrar nicotina de modo continuo a dosis controladas y progresivamente decrecientes, con el objetivo de disminuir el síndrome de abstinencia en una cantidad ajustada a fin de evitar causar dependencia. En los últimos años se han desarrollado nuevas prácticas de utilización, como el empleo de altas dosis, terapia combinada y TSN en la reducción del consumo como paso previo al abandono definitivo. En nuestro país se encuentran comercializadas las siguientes presentaciones de TSN: chicle, parche y comprimido para chupar, que a continuación vamos a detallar. El spray nasal y el inhalador bucal no están disponibles. 1. Chicle de nicotina Es una pieza de goma de mascar que contiene 2 o 4 mg de nicotina. Mediante la masticación la nicotina se libera al interior de la cavidad bucal y es absorbida a través de la mucosa geniana, alcanza la sangre y desde allí estimula los receptores nicotínicos de las membranas de las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Con ello evita que el fumador que está dejando de serlo presente los síntomas del síndrome de abstinencia. En la última revisión Cochrane se muestra que la odds ratio (OR) para la abstinencia utilizando chicles de nicotina es de 1,66 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,52-1,81) y se recoge con un grado de evidencia A. Hay también pruebas suficientes para recomendar los chicles de 4 mg de nicotina, frente a los de 2 mg, en fumadores con alta dependencia física; la OR es en este caso de 2,20 (IC del 95%, 1,85-3,25) y el nivel de evidencia A. El chicle es una forma de administración de nicotina relativamente rápida. Ésta es una de sus características diferenciales. Por un lado, puede utilizarse de forma puntual con 4
el objetivo de controlar situaciones de deseo compulsivo (craving) intenso, y por otro, puede administrarse de forma pautada para conseguir valores contínuos de nicotinemia que ayudarán a aliviar los síntomas del síndrome de abstinencia que experimente el fumador. En la tabla I se especifican la dosis, los efectos adversos y las contraindicaciones para este tipo de tratamiento. 2. Parche de nicotina El parche es un dispositivo cargado de nicotina que está preparado para liberarla a través de la piel cuando se adhiere a ella. En el mercado español hay 3 tipos de parches de nicotina, que se diferencian entre sí por las concentraciones de nicotina que tienen y liberan, por su diferente tiempo de liberación y porque consiguen distintos valores de nicotinemia. El último metaanálisis demuestra que la OR para la abstinencia con parches de nicotina, en comparación con los controles, fue de 1,81 (IC del 95%, 1,63-2,02), correspondiente a un nivel de evidencia A. Los parches de 24 h son tan eficaces como los de 16 h. Un estudio reciente ha mostrado un leve incremento de la eficacia de los parches de nicotina al cabo de la primera semana de tratamiento como consecuencia de su utilización durante los 15 días previos al día de abandono del tabaco. El parche representa una forma de administración de nicotina lenta y progresiva. Para su correcta utilización conviene seguir las siguientes recomendaciones: Deben utilizarlos fumadores con una dependencia física de la nicotina leve-moderada. En fumadores con dependencia importante (? 7 puntos en el test de Fagerström), usados por sí solos, no han demostrado incrementar el porcentaje de éxitos. Las bajas concentraciones de nicotina en sangre que se alcanzan con ellos podrían explicar este hecho. Por ello, en algunos casos es recomendable emplear 2 parches al mismo tiempo. Deben utilizarse durante un período no inferior a 6-8 semanas y no superior a 12. La interrupción precoz del tratamiento con parches de nicotina, antes de las 6-8 semanas, facilita la recaída, y su prolongación más allá de 12 semanas no incrementa las posibilidades de éxito. Los parches deben emplearse a dosis altas durante las primeras 4-6 semanas. En el caso de los parches de 16 h, la dosis alta recomendada es de 25 mg/día; esta dosis se consigue utilizando conjuntamente un parche de 15 mg y otro de 10 mg. Para el parche de nicotina de 24 h la dosis alta es de 21 mg/día. En la tabla a continuación se muestra la dosificación habitual. 5
3. Comprimidos para chupar Se trata de unos comprimidos que contienen 1 o 2 mg de nicotina. Su mecanismo de absorción y su farmacocinética son relativamente similares a los chicles de 2 o de 4 mg, respectivamente. La eficacia de esta forma de TSN se ha comprobado en un estudio doble ciego y controlado con placebo. Se observó que los fumadores que utilizaron pastillas con nicotina tenían el doble de posibilidades de dejar de fumar que aquellos que utilizaron placebo. 4. Otras formas de administración o uso de la terapia sustitutiva con nicotina: 1. Terapia con nicotina a altas dosis Utilizando las dosis recomendadas de TSN se obtienen niveles de entre 30-45% de los que mantiene el fumador cuando fuma. Existen casos de fumadores severos en los que está indicado realizar niveles de cotinina previos antes de ajustar la dosis de TSN para aproximarnos a niveles del 80-90% de sustitución mediante al empleo de altas dosis de TSN. Aunque algunos estudios han encontrado que el uso de parches a altas dosis mejora la eficacia, otros no han constatado estos resultados. En cualquier caso, sí parece demostrada la seguridad en este tipo de indicación de la terapia. Debido a la dificultad para conseguir establecer correctamente este tipo de tratamiento, se recomienda que la terapia con altas dosis se realice en Unidades Especializadas. El ultimo metaanálisis que valora la eficacia del uso de TSN a elevadas dosis en comparación con placebo ha sido presentado en la publicación de la última Guía americana de recomendaciones prácticas para el tratamiento del tabaquismo. Este metaanálisis ha revisado cuatro estudios clínicos en los que se usó parches a dosis de más de 25 mg (30, 35 y 42 mg) en estudios controlados con placebo. Los resultados observados fueron de una OD de 2,3 (IC 95%; 1,7-3,0) y el porcentaje de abstinencia de 26,5 (IC 95%; 6
21,3-32,5). El uso de este tipo de indicación de la TSN se limita a pacientes son severa dependencia y que han fracasado en intentos previos, a pesar de haber sido correctamente tratados, con una cotinina en sangre menor de 200 ng/ml se puede emplear un parche que libere 21 o 22 mg al día de nicotina, niveles entre 201 y 300 ng/ml precisaría de un parche de 33 o 35 mg/día, y con niveles mayores de 301 ng/ml se indicaría la utilización de un parche con 44 mg de liberación de nicotina al día. 2. Terapia combinada La combinación de dos tipos de TSN de diferente forma de liberación, una rápida, como el chicle, el comprimido para chupar o el spray nasal, para conseguir controlar más eficazmente el craving, y otra lenta, generalmente el parche, para controlar mejor los síntomas del síndrome de abstinencia, es una forma de utilización de TSN que ha mostrado ser eficaz. Conviene destacar que este incremento de la eficacia que se alcanza con la terapia combinada se debe más a la interacción de dos presentaciones distintas (rápida y lenta) que a la utilización de dosis elevadas de nicotina. La eficacia de la combinación de parches de nicotina con chicles o spray nasal ha sido revisada en un reciente metaanálisis, mostrando unos resultados que triplican los resultados frente a placebo, OD 3,6 (IC 95%; 2,5-5,2) y un porcentaje de abstinencia de 36,5 (IC 95%; 28,6-45,3). Este metaanálisis revela que esta combinación es la que alcanza los mejores resultados de abstinencia. La utilización de la TSN combinada ha demostrado ser segura, y está indicada en fumadores severos con intentos previos frustrados y cuando la monoterapia funciona como nosotros deseamos y aparezcan recaídas a causa del síndrome de abstinencia. La TSN puede ser combinada con otros fármacos para ayudar a dejar de fumar. Las más utilizadas han sido parches con bupropión y chicles con bupropión. 3. Reducción del consumo del tabaco como paso previo al abandono completo utilizando tratamiento sustitutivo con nicotina. Se define como reducción del consumo de tabaco la disminución del número de cigarrillos diarios en al menos el 50%, disminución que ha de mantenerse como mínimo durante 4 meses. La reducción debe verificarse por un descenso sostenido de los valores de monóxido de carbono en el aire espirado. Eficacia y seguridad del tratamiento sustitutivo con nicotina en la reducción del consumo de tabaco como paso previo a la cesación. Durante los últimos años se ha realizado un gran número de estudios y ensayos clínicos en los que se han analizado la eficacia y seguridad de la reducción del consumo de tabaco como paso previo a su abandono. De los resultados de la mayoría de ellos se deduce que reducir el número de cigarrillos consumidos al día no 7
sólo incrementa la motivación para realizar intentos de abandono definitivo del tabaco, sino que también aumenta las posibilidades de conseguirlo. Además, todos estos estudios concluyen que es seguro utilizar TSN (fundamentalmente chicles de nicotina) conjuntamente con el consumo de cigarrillos. Los efectos adversos que aparecen son similares a los que se manifiestan en los estudios en los que el TSN se emplea sin consumo de tabaco y, además, en ningún caso se observaron signos o síntomas de intoxicación nicotínica. El Ministerio de Sanidad y Consumo español ha aprobado la utilización de chicles de nicotina para reducir progresivamente el consumo de cigarrillos como paso previo a la cesación completa. L as indicaciones de la reducción del consumo de tabaco como paso previo a la cesación. Hay 3 tipos de fumadores en los que estaría indicado un planteamiento terapéutico de esta índole: los que no quieren dejar de fumar pero se muestran proclives a reducir significativamente el número de cigarrillos consumidos al día; los que, queriendo dejar de fumar, encuentran muchas dificultades para conseguirlo y se sienten frustrados ante la idea de abandonar de forma brusca el consumo de tabaco, y por último, los que quieren dejar de fumar pero no de forma brusca y prefieren reducir progresivamente el número de cigarrillos diarios. E) OTROS DATOS SOBRE FARMACOS NO NICOTINICOS: 1. Clasificación según su mecanismo de acción: Estimulantes del SNC: Metilfenidato. Estimulante utilizado para el tratamiento de los trastornos de la concentración e hiperactividad en niños y como tratamiento de deshabituación a cocaína y otros psicoestimulantes. En virtud a esta última utilización, mantuvo altos índices de abstinencia nicotínica, aunque durante un breve período de tiempo. Terapias sobre los receptores nicotínicos Clonidina. Usándose principalmente en la disminución de la irritabilidad y del deseo urgente de fumar. Alternativa para los fumadores que prefieren no utilizar nicotina. Tiene efectos secundarios. Vareniclina: Agonista parcial de receptores de nicotina alfa4 beta2. De esta forma tiene una acción doble: es capaz de atenuar la respuesta dopaminérgica a la nicotina (control del craving) y produce un nivel bajo del tono dopaminérgico (control craving y síntomas del síndrome de abstinencia). Existen estudios que demuestran que el índice de abstinencia a las 4 y 8 semanas es mayor que bupropion o placebo. Otro estudio analizaba la eficacia, tolerancia y seguridad en 8
12 semanas de tratamiento concluyendo que la dosis más eficaz y segura es la de 1 mg dos veces al día (1 mg al día la primera semana). Las posibilidades de dejar de fumar eran 7-8 veces mayor en los sujetos que usaron varenicline frente a placebo. El efecto adverso más común fue la aparición de náuseas, aunque la mayoría fueron leves y en un bajo porcentaje obligó a la suspensión del tratamiento. Mecamilamina. Antagonista de los receptores nicotínicos. Farmacoterapia sobre el síndrome de abstinencia nicotínico (SAN) Son tratamientos destinados a la eliminación o atenuación de los síntomas del SAN. La clonidina ya mencionada. El resto, actúan sobre los cambios de humor asociados al SAN y al proceso de dejar de fumar, como son los antidepresivos (AD) y los ansiolíticos (AS). Bupropion. Ya referido previamente. Primera terapia no nicotínica de ayuda para dejar de fumar. Es un inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina, comportándose como antagonista no competitivo del receptor de nicotina. Comparado con placebo presenta tasas de abstinencia al año más elevadas. Existen datos de mayor eficacia en asociación con TSN, pero las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas. Sí se observó una menor ganancia de peso en el grupo de tratamiento combinado frente al que usaba placebo y al que usaba bupropion solo. Es un fármaco bien tolerado y con efectos adversos que rara vez obligan a la suspensión del tratamiento (sequedad de boca, insomnio, náuseas y cefalea). Nortriptilina (AD). duplicar las tasas de abstinencia tabáquica tanto en pacientes con depresión como sin ella. Se considera un fármaco de segunda línea. Selegilina. Inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa Clorhidrato de buspirona (AS). Ansiolítico no benzodiazepínico. Estimulantes de las vías aéreas superiores Receptores en la boca y en la garganta que, al ser estimulados por el humo del tabaco, podían contribuir en el proceso de adicción al mismo. Se han propuesto diferentes sustancias inhaladas con capacidad para irritar estos receptores con la finalidad del cese del tabaquismo. Inhaladores con ácido cítrico. Inhaladores de ácido ascórbico. Inhaladores de extracto de pimienta negra. 9
Farmacoterapia aversiva o efecto antabús Acetato de plata. chicles y píldoras; al ponerse en contacto con el humo del cigarrillo, produce unas sales argénticas muy desagradables. Terapia genética: vacuna antinicotinica o anticuerpos monoclonales: lo que pretenden es evitar el paso de la nicotina a través de la barrera hematoencefalica o placentaria. Se obtiene mediante la union de la nicotina con una proteina grande con alto poder inmunogenico. Este inmunogen se inyecta en el fumador hasta obtener niveles adecuados de anticuerpos. En el fumador vacunado la nicotina que inhala queda atrapada en su sangre periferica por los anticuerpos, evitando asi que hasta 60% de nicotina inhalada alcance el sistema limbico. Por tanto hay una disminucion de liberacion de dopamina en el nucleo accumbens con disminucion de la sensación placentera. En los estudios existentes no hay efectos secundarios locales ni sistemicos importantes. 2. Otros datos sobre Bupropión: Bupropión fue el primer fármaco no derivado de la nicotina que mostró ser efectivo en la cesación tabáquica y fue aprobado para este uso por la FDA en 1997. Originalmente comercializado en forma de liberación inmediata para el tratamiento de la depresión, es un fármaco que no contiene nicotina y que, en su actual presentación en comprimidos de 150 mg de liberación controlada, ha resultado de utilidad en el tratamiento del tabaquismo. Se desconoce el mecanismo por el cual este fármaco potencia la capacidad de los fumadores de abandonar el tabaco, si bien se supone que está mediado por ciertos componentes dopaminérgicos y noradrenégicos. Bupropión es un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina), con un mínimo efecto sobre la recaptación de indolaminas (serotonina) y no inhibe la acción de la monoaminoxidasa. Se sabe que actúa en el nucleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina, este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan. Se ha encontrado que en fumadores con un especial genotipo DRD2-taqlA A2/A2, este efecto es significativamente mayor, obteniéndose tres veces mejores resultados de abstinencia al final del tratamiento frente a placebo OR 3,25 (IC 95%; 2,0-5,28). Estos datos sugieren que bupropión puede ser más efectivo en este subgrupo de fumadores con ese tipo de genotipo. En un reciente metaanálisis, bupropión aproximadamente duplicó las posibilidades de éxito en seguimiento de más de 5 meses, comparado con placebo OD de 2,0 (IC 95%; 1,8-2,2) y un porcentaje de abstinencia de 24,2 (IC 95%; 22,2-26,4). Es generalmente admitido que el abandono del tabaco está relacionado con la ganancia de peso. Algún estudio indica que los fumadores tratados con bupropión presentan una menor ganancia de peso después del abandono, o un 10
retraso de la misma en comparación a aquellos que fueron tratados con TSN o con placebo. La posología de bupropión recomendada es de 1 comprimido de 150 mg dos veces al día por vía oral. La dosis inicial es de 1 comp/día durante la primera semana, y aumentar a dos comprimidos (300 mg) a partir de la segunda semana. Entre la administración de dos dosis deberá mediar un intervalo de 8 horas, no se administrará dosis superiores a 300 mg diarios, la fecha de abandono se deberá fijar dentro de las dos primeras semanas, habitualmente el primer día de la segunda semana. La duración recomendada del tratamiento es de 7-9 semanas. Si al cabo de la 7ª semana de tratamiento un paciente sigue fumando, se deberá considerar la posibilidad de suspender el tratamiento, no siendo necesario reducir progresivamente la dosis. El fármaco está contraindicado en pacientes con antecedentes de epilepsia, bulimia y anorexia nerviosa. Igualmente está contraindicado tomarlo conjuntamente con los inhibidores de la MAO. 3. Otros datos sobre vareniclina: Es un fármaco que ha sido desarrollado específicamente para dejar de fumar. La vareniclina es un agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos de acetilcolina α4β2 neuronales. Al ser agonista parcial, se comporta como agonista y antagonista. Como agonista parcial estimula a los receptores nicotínicos provocando un incremento sostenido de liberación de dopamina en el sistema mesolímbico, aproximadamente al 60% del efecto máximo de la nicotina, con lo que se puede controlar el craving y el síndrome de abstinencia. Puesto que también actúa como antagonista en presencia de nicotina, la vareniclina evita que la nicotina se una y active los receptores α4β2. De esta manera consigue evitar también el aumento de la concentración de dopamina mesolímbica inducido por la nicotina, con lo que bloquea el mecanismo neuronal subyacente a las sensaciones de refuerzo, placer y recompensa experimentadas al fumar, ayudando a evitar recaídas y fracasos. La FDA y la Agencia Europea del Medicamento aprobaron la vareniclina como tratamiento específico para dejar de fumar. En España se autorizó y está disponible para este uso desde enero de 2007. Se prepara como una sal de tartrato, el tartrato de vareniclina, tiene un color blancuzco y amarillento, y es muy soluble en agua. Se absorbe casi al completo tras la administración oral, con concentraciones máximas alcanzadas a las 3-4 horas. La biodisponibilidad oral del fármaco no se ve afectada por las comidas; cuando ha tenido lugar la absorción, la unión a proteínas plasmáticas es menor del 20%. La vareniclina experimenta un metabolismo mínimo y cuenta con una semivida de eliminación de aproximadamente 24 horas. La eliminación renal tiene lugar principalmente mediante la filtración glomerular junto con la secreción tubular, tras la administración oral de vareniclina a hombres sanos, aproximadamente el 92% de la dosis se eliminó como vareniclina tal cual, sin cambios. Los ajustes de la dosis no son 11
necesarios en el caso de pacientes con insuficiencia renal leve o moderada, pero las dosis y su frecuencia deben reducirse a 0,5 mg/día en pacientes con insuficiencia renal grave o que estén sometidos a diálisis. En estudios realizados in vitro, vareniclina no inhibió el complejo de isoenzimas del citocromo P450 (CYP), por ello no interacciona con fármacos cuyo metabolismo esté asociado a este complejo. A concentraciones terapéuticas no inhibe las proteínas transportadoras renales, por lo que raramente interactuará con otros fármacos que sean eliminados mediante la secrección renal. La farmacocinética de la vareniclina no debería verse afectada en pacientes con insuficiencia hepática, puesto que el fármaco no conlleva un metabolismo hepático importante. Todas estas características farmacocinéticas indican un perfil de seguridad del fármaco y su fácil uso en la práctica asistencial por sus escasas posibilidades de interacciones con otros medicamentos. La dosis recomendada es iniciar con 0,5 mg una vez al día durante los 3 primeros días, continuar con 0,5 mg/12 h hasta completar la 1ª semana, durante este periodo se permite fumar. Pasado este tiempo, es decir, a partir del 8º día, se debe dejar de fumar y el tratamiento debe continuar con 1 mg/12 h, recomendándose un período total de tratamiento de 12 semanas. Los sujetos que no puedan tolerar los efectos secundarios pueden reducir la dosis a la mitad. La eficacia del tratamiento de 12 semanas con vareniclina es superior a la de bupropión y a la de placebo. Las posibilidades de alcanzar el éxito en la abstinencia llegan casi a cuadriplicarse al final del tratamiento, al compararlo con placebo, y casi se triplican al año de seguimiento. Los resultados de dos ensayos clínicos en los que se utilizaba vareniclina a largo plazo demostraron que la tasa de abstinencia mantenida fue significativamente mayor en el grupo de vareniclina que en el grupo placebo. No se detectaron mayor intensidad en los efectos adversos, ni aparecieron otros no esperados. Los resultados de un reciente metaanálisis con el uso de vareniclina 2 mg/día muestran una OR de 3,1 (IC 95%; 2,5-3,8) y un porcentaje de abstinencia de 33,2 (IC 95%;28,9-37,8) frente a placebo. Aunque, en general, la vareniclina es bien tolerada, sin embargo se ha informado de algún caso de exacerbación de pacientes con enfermedad psiquiátrica como esquizofrenia o enfermedad bipolar, que estaban tomando vareniclina. A diferencia de un reciente estudio utilizando vereniclina con pacientes diagnosticados de enfermedad mental (depresión, enfermedad bipolar y/o psicosis), en el que no se encontró que el fármaco empeorara el curso de su enfermedad mental. En febrero de 2008, la FDA publicó una recomendación en relación con el uso de vareniclina. Especialmente advertía que casos de síndrome depresivo, ansiedad, cambios de conducta, ideas de suicidio y suicidio habían sido notificados en pacientes que intentaban dejar de fumar, mientras estaban usando vareniclina. En este sentido, la FDA aconseja: a) que los fumadores informen a su médico sobre cualquier 12
antecedente de enfermedad mental antes de iniciar el tratamiento, y b) que los clínicos vigilen rigurosamente a los pacientes, en las visitas de seguimiento, cualquier cambio del estado de ánimo o del comportamiento cuando prescriben esta medicación. A la luz de estas recomendaciones de la FDA, los clínicos deberíamos recabar información en estos pacientes sobre la existencia de enfermedad mental previa. Como se comentaba al inicio de este capítulo, el tratamiento del tabaquismo ha de ser multidisciplinar y hay que tener en cuenta tanto la dependencia física como la dependencia psicológica del fumador. Existe evidencia que al combinarse el tratamiento farmacológico con el tratamiento psicológico, en base a la terapia cognitivo-conductual, ya sea en su modalidad individual o en grupo, se mejoran las tasas de éxito. Como efectos secundarios y contraindicaciones en el uso de Vareniclina: -Náuseas (30%), sequedad de boca (6%), trastornos/alteraciones del sueño (18%), cefaleas (15%). Las náuseas y demás acontecimientos adversos aparecen en las primeras semanas, en la mayoría de los casos son leves y no obligan a retirar el tratamiento. Si persisten, se puede disminuir la dosis a la mitad (1 mg), que también ha demostrado su eficacia -No se recomienda en menores 18 años -No usar en embarazo ni lactancia -No existen interacciones con otros fármacos. -Insuficiencia renal grave: disminuir la dosis a 1 mg/día (iniciar dosis con 0,5 mg una vez al día durante los tres primeros días y evitar durante este tiempo el uso de cimetidina) -No existe experiencia clínica en epilepsia -Enfermedades mentales (esquizofrenia, trastorno bipolar, síndrome depresivo) 13