ARTRODESIS DE TOBILLO Dr. Fernando Zabalaga Céspedes* RESUMEN El tobillo es una de las articulaciones más expuestas a daño traumático, sin embargo su afección degenerativa primaria es mas bien rara. El antecedente traumático está presente en la mayoría de los cambios degenerativos articulares. La artrodesis ha sido y es un arma terapéutica muy importante en el tratamiento de enfermedad degenerativa avanzada, ya que la artroplastía no esta completamente válida. Los tipos de artrodesis pueden ser in situ o de correción de ejes. En el caso de existir alteración de ejes se prefiere el tratamiento abierto al mínimamente invasivo. En este estudio retrospectivo, descriptivo, se evaluaron 5 pacientes con artrosis avanzada de tobillo. Todas con problemas de alineación, requirieron la técnica de artrodesis abierta. Se efectuó la planificación preoperatoria en todos los casos para determinar las osteotomías a realizarse. Por medio de abordaje, uno lateral transfibular y otro medial se hizo la artrodesis, utilizando tornillos como medio de fijación. El tiempo de consolidación promedio fué de 12.6 semanas. El tiempo de inmovilización sin carga fue de 8 semanas en todos los casos y la inmovilización con carga duró un promedio de 4.6 semanas. La escala de evaluación aplicada fué la de AOFAS y el promedio de puntaje preoperatorio fué de 19 puntos. A comparación del postoperatorio que fué de 78.8 puntos. Se concluye que el porcentaje de artrodesis es mayor en el caso de enfermedad degenerativa, en caso de alteración de ejes la técnica mínimamente invasiva es la operación de elección, con buenos resultados. Palabras Claves: Artrodesis abierta, mínimamente invasiva. INTRODUCCIÓN La articulación del tobillo es una de las más expuestas a lesiones traumáticas debido a su alta demanda de soporte de carga por centímetro cuadrado, sin embargo, la prevalencia de artritis es aproximadamente nueve veces menor que la presentada en otras articulaciones como la rodilla y la cadera, esto se explica por sus caracteristicas biomecánicas y anatómicas. Sin embargo, una vez presentada la artritis, su resolución no está tan claramente definida como en el caso de estas otras articulaciones, en las que el remplazo articular es la conducta a tomar casi sin discusión. En el caso del tobillo, una vez fracasado el tratamiento conservador, por muchos años y aún el la actualidad, la conducta tomada ha sido la artrodesis, ya que en el momento, la experiencia y los resultados en cuanto la artroplastía de recambio aún no son concluyentes. El procedimiento de fijación del tobillo, fue descrito por primera vez, por Albert en 1879, a partir de * Médico Traumatólogo Ortopedista. Cochabamba - Bolivia entonces, se han descrito muchas técnicas e infinidad de variaciones con la finalidad de conseguir la técnica más adecuada y aquella que permita mejores resultados en un menor plazo de tiempo. La artrodesis tibio-talar es un método efectivo para mejorar el dolor en pacientes con enfermedad articular degenerativa del tobillo. Esta puede desarrollarse secundariamente a infección, osteoartrosis, artritis reumática (AR) y trauma. La principal indicación para la artrodesis de tobillo, es la artrosis avanzada secundaria a: - Una causa traumática, (fractura de maleolos. Pilón tibial, grandes lesiones osteocondrales) Mecánica (inestabilidad crónica) - Con menor frecuencia artropatías, hemocromatosis, infección, artropática neuropática, tumores. - Actualmente artroplastia fallida. La artrodesis se ha asociado con un importante porcentaje de complicaciones, hasta un 60%, entre las cuales tenemos en orden de frecuencia: no unión, mala unión, infección, mala-alineación de la tibia y 28 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
el talo, osteonecrosis del talo, problemas de cicatrización de partes blandas y otros. Adicionalmente se ha encontrado la asociación de fumar con la no unión después de artrodesis de tobillo. La evolución en este tratamiento para la artrosis avanzada se inicio con incisiones grandes y osteotomías, con mejor exposición y mejores resultados, sin embargo la tendencia actual según los reportes recientes de Morgan, Mauere, Myerson y Paremain demuestran que se logra la fusión aun en caso de que no se utilizan incisiones externas y resecciones óseas. Estas técnicas permiten desbridamiento intraarticular de cartílago de superficies osteoartrósicas sin compromiso importante de los tejidos blandos. Tanto la miniartrotomía como la técnica artroscópica, han presentado buen resultado en caso que no se presenten variaciones importantes de más de 15º en varo o valgo. Al no practicar resecciones óseas extensas se minimiza la inestabilidad triplanar de las resecciones amplias. Por su parte, la fijación también ha evolucionado; la tendencia actual es lograr la compresión de las superficies cruentas con tornillos transarticulares de compresión interfragmentaria. A pesar de todos estos avances, la cirugía abierta con osteotomías es el tratamiento de elección en el caso de existir alteraciones rotacionales y de ejes. La posición óptima de fusión ha sido debatida, llegándose al consenso que se debe dejar en 0 grados de flexo-extensión 5-10 grados de rotación externa y 5 grados de valgo. Se debe tener especial cuidado en la posición final pues cada una de las alteraciones que dejemos tendrán alguna connotación en la fusión final. Aunque se ha debatido la necesidad de trasladar el talo posteriormente sobre la tibia esto no es necesario, pero sí se debe evitar la alteración anterior para no tener un aumento de brazo de palanca que se genera sobre el tobillo. Con la técnica de miniartrotomía o de aquella asistida por artroscopía la traslación posterior no se hace necesaria. Junto a la evaluación clínica, los exámenes complementarios solicitados serán las radiografías simples, en dos proyecciones, que nos ayudaran a definir el tiempo de artrodesis y el número de articulaciones a fusionar (tobillo vs tibio-talocalcánea). No se requiere la tomografía computarizada para la evaluación preoperatorios y en los casos de necrosis avascular del talo se hace necesaria la resonancia magnética para cuantificar la severidad y la extensión de la necrosis. La decisión del tipo de artrodesis depende entonces de sí existe o no, deformidad al nivel del tobillo. Además depende de la experiecia del cirujano, la posición del tobillo, la presencia de neuropatía, pérdida ósea, infección, calidad ósea y condiciones circulatorias locales. El proceso de toma de decisiones para la artrodesis del tobillo sin infección y neurológicamente intacta, se define por la presencia o no de deformidad articular. Hay dos tipos básicos de artrodesis: la primera que es la artrodesis in situ y la otra que requiere de alineación de la extremidad. (10) La técnica de artrodesis asistida por artroscopía tiene altos índices de consolidación y fusión más rápida que las artrodesis abiertas convencionales, pero es una técnica difícil con un índice frecuente de complicaciones como lo reporta Ferkel en un artículo con un 9.8%. OBJETIVOS Este estudio, busca en primer lugar, mostrar los resultados obtenidos con la técnica de artrodesis abierta, en pacientes con artrosis de tobillo, con gran deformidad y alteración de ejes, secundaria a las patologías frecuentes descritas en la literatura (artrosis postraumática, osteoartrosis y neuroartropatía), observando en las mismas principalmente el tiempo de consolidación y las complicaciones. MATERIALES Y MÉTODOS Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional en el cual se incluyen 5 pacientes con artrosis de tobillo secundaria a trauma (3) osteoartrosis (1) y neuroartropatía por poliomielitis (1), con deformidades angulares de la articulación tibiotalar. Los estudios imagenológicos incluyeron radiografías en planos anteroposterior y lateral. La justificación para la artrodesis se basó en los hallazgos clínicos y radiológicos que se describen en la literatura para prácticar dicha intervención. Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 29
Los criterios de inclusión fueron: 1. Pacientes adultos de ambos sexos que consultaron por dolor al nivel de la articulación tibiotalar secundaria a un compromiso artrósico grado 4 de la misma. 2. Alteraciones de más de 15 grados en alguno de los ejes. 3. Ausencia de infección activa de la artrodesis al momento de la cirugía. 4. Aceptación por parte de pacientes de la inmovilización de la extremidad artrodesada por un período no menor de 8 semanas, con posibilidad de extensión en caso de no cumplir los parámetros de consolidación clínicos y radiológicos. 5. Pacientes operados por los autores con la técnica y el instrumental descrito en la literatura. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1. Infección activa en el sitio de la artrodesis. 2. Ausencia de alteraciones en el eje. Vale decir se excluyó a los pacientes que podrían haber sido tratados mediante miniartrotomías o procedimientos artroscópicos. 3. Utilización del material de osteosíntesis diferente a los propuestos como fijación en nuestros pacientes. Tiempo de evaluación: El tiempo de seguimiento varía entre 6 y 36 meses. Todos los pacientes fueron diagnosticados como artrosis tibiotalar grado IV. En los 5 casos fue realizada una planificación preoperatoria mediante moldes de papel en los que se practicaron los cortes a realizar en el intraoperatorio. Técnica Quirúrgica: Los pacientes fueron valuados con la siguiente escala tanto pre como postoperatoriamente: Dolor (40 puntos) Ninguno. 40 Leve, ocasional. 30 Moderado, diario. 20 Severo, casi todo el tiempo. 0 Función. 50 puntos 1. Actividad, limitaciones y necesidad de soporte Sin limitación, sin soporte. 10 Sin limitaciones de actividades de la vida diaria. Ni recreacional, sin soporte. 7 Actividades limitadas de vida diaria y recreacional, usa de bastón. 4 Severa limitación, muletas, silla de ruedas, brace. 0 2. Caminata medida en cuadras Más de 6 5 Entre 4-6 4 Entre 1-3 2 Menos de 1 0 3. Superficies de caminata Sin dificultad cualquier superficie. 5 Alguna dificultad en gradas, pacientes, laderas 3 Severa dificultad 0 4. Anomalías de la marcha Ninguna o leve 8 Obvia 4 Marcada 0 5. Movilidad sagital Flexión vs. Extensión Normal o leve restricción movilidad de 30º o más 8 Restricción moderada. Entre 1-29º 4 Estricción marcada Menos de 15º 0 6. Movilidad del medio pie Inversión vs. Eversión Normal o leve restricción 75-100% normal 6 Restricción moderada 25-74% 3 Restricción marcada menos del 25% 0 7. Estabilidad del tobillo y retropie AP y Varo-valgo Estable 8 Inestable 0 Alineamiento (10 puntos) Bueno, plantígrado, tobillo y retropie alineado. 10 Regular, plantígrado, algún grado malalineamiento, sin síntomas. 5 Pobre, no plantígrado Malalinamiento severo, sintomático. 0 Siendo 100 el puntaje más alto, la escala evalúa la presencia de dolor, función y alineamiento en relación a su patología en tobillo o retropie, dando una medición de la mejoría experimentada por los pacientes luego de la artrodesis. RESULTADOS A 5 pacientes que cumplían los criterios de inclusión se les practicó artrodesis tibiotalar abierta con osteomatías. Del total de pacientes, 3 presentaron 30 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
artrosis secundaria a traumatismos del tobillo con compromiso de la articulación tibiotalar. Los traumatismos ocurridos con una artritis degenerativa posterior, fueron: _ Fractura de pilón tibial en un caso. _ Necrosis avascular del talo secundario a una fractura de tobillo tipo C de Weber a la que se le había practicado reducción quirúrgica y que evolucionó hacia la necrosis con colapso parcial del cuerpo por talo. _ El otro caso con artrosis de tobillo secundario a una fractura de tobillo no tratada. Los restantes casos de artrosis fueron ocacionados por neuropatía y el último por neuróartrosis primaria. Todos los pacientes fueron intervenidos con la misma técnica quirúrgica, con el seguimiento y evaluación, hasta la consolidación del sitio de la artrodesis. Se evaluaron las siguientes variables preoperatorias: 1. Edad: Entre 35 y 68 años. Con una edad promedio de 53.6 años. 2. Sexo: 2 pacientes de sexo masculino y 3 de sexo femenino. 3. Diagnóstico preoperatorio: artrosis de tobillo. 4. Lado comprometido: 3 derechos, 2 izquierdos. Se realizó la misma técnica quirúrgica descrita anteriormente, sin complicaciones intraoperatorias. El tiempo de inmovilización promedio fue de 12.6 semanas, con períodos desde 12 a 14 semanas. Al principio se colocó bota corta de yeso sin taco con prohibición de carga. Y en todos los casos posterior al retiro del yeso bota corta con taco, se utilizó una ortesis termomoldeable OTP por un lapso de 6 semanas. El tiempo de consolidación radiológica es promedio fue de 12.6 semanas con variaciones de 12 a 14 semanas. Se dejó drenaje y yeso post operatorios. Una vez realizada la evalución de los pacientes se encontró que el puntaje promedio preoperatorio fue de 19 con rangos de 17 y 21 puntos. Mientras que en la evaluación final, dicho porcentaje aumentó a 78.8 puntos como promedio y con rangos de 70-89 puntos, lo que nos da resultado promedio bueno y una importante mejoría en actividades de vida diaria. Al final de la evaluación al realizarse la pregunta sobre la satisfacción en relación al resultado, el 100% de los pacientes indicó que volverían a realizarse la cirugía. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La artritis degenerativa de tobillo, a pesar de no ser tan frecuente como la de otras articulaciones, plantea un desafío terapéutico una vez que se presenta, ya que su recambio protésico aun no es considerado el tratamiento a elección sin discusión. Este trabajo, describe el resultado de uno de los tratamientos posibles en la artritis degenerativa avanzada, que es la artrodesis. En los casos evaluados, se realizó el tratamiento abierto, ya que es el recomendado en el caso de existir desejes, y alteraciones rotacionales. Como indica la literatura del tema, la mayor frecuencia de artritis secundaria, fue a traumatismos (3 de los 5 casos presentados). Los otros dos corresponden a las otras probables causas de degeneración de la articulación. El protocolo aplicado nos permite evaluar dolor, función y alineación. Los resultados obtenidos, nos muestran la mejoría de la calidad de vida de los pacientes, lo que recomendaría la cirugía, a pesar de la posibilidad de presentarse las temidas complicaciones, siendo la no unión la más temida. Afortunadamente en esta serie de pacientes, dicha complicación está ausente y solamente se presentaron: una infección superficial y dolor en zona donadora de injerto en 3 de 5 pacientes (aún más intenso que el dolor de la cirugía misma). Ambas son totalmente controlables, consiguiéndose un resultado final satisfactorio. A pesar de que toda la literatura actualmente apunta al uso de técnicas menos invasivas en el tratamiento de la artrosis avanzada, se indica el uso de técnicas abiertas en la resolución de patologías que han causado alteraciones en el eje y rotacionales, como son los casos expuestos, a pesar que el resultado estético no es ideal, sin embargo desde el punto de Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 31
vista funcional, se logra una mejoría considerable. Lamentablemente, no se dejan atrás una serie de posibilidades de complicaciones como en las técnicas mínimamente invasivas en las que el traumatismo a partes blandas es menor. Como futuros desafíos en este tema, es planteable para una mejor evaluación incorporar más casos, con la finalidad de tener un panorama más claro sobre este tipo de tratamiento y sus complicaciones. Continuar el seguimiento de estos pacientes es muy importante para evaluar el futuro de las articulaciones vecinas, que como es sabido, son sometidas a una sobrecarga de fuerzas al estar artrosado el tobillo. ANEXOS Dolor Dolor Post Operatorio Actividad, Limitaciones y Nacionales de Soporte Preoperatorias Actividad, Limitaciones y Necesidad de Soporte 32 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Caminata Medida en Cuadras Caminata Medida en Cuadras Superficies de Caminata Superficies de Caminata Anomalías de La Marcha Anomalías de La Marcha Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 33
Movilidad Sagital Flexión Vs Extensión Movilidad Sagital Flexión Vs Extensión Movilidad del Medio Pie Inversión vs Eversión Movilidad del Medio Pie Inversión vs Eversión Estabilidad Tobillo y Retropie Estabilidad Tobillo y Retropie 34 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Caminata Medida en Cuadras Caminata Medida en Cuadras Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 35