PROYECTO OBSERVATORIO DE LA SALUD LA SALUD EN EL PERÚ

PROYECTO OBSERVATORIO DE LA SALUD LA SALUD EN EL PERÚ Carlos Bardález del Águila 1 El presente documento constituye un diagnóstico panorámico de las condiciones sociales, el estado de la salud y el acceso de la población a servicios de atención y a la seguridad social en el Perú. Según el informe del gobierno de transición del Ministerio de Salud, la sociedad peruana ha estado signada por la crisis de gobernabilidad y el marcado debilitamiento institucional, la que tiene a su vez expresiones diversas. Primero: la ausencia de una política de mediano y largo plazo coherente y capaz de promover el crecimiento de la economía, el desarrollo del país y el bienestar de los peruanos, lo que se ha expresado en las mezclas entre el aperturismo no regulado y medidas puntuales de carácter netamente político, y en la limitada eficiencia, impredictibilidad, deshonestidad, falta de transparencia y responsabilidad del sector económico del gobierno. Segundo, el poco desarrollo de las condiciones necesarias para que el Estado pueda gobernar a la sociedad en su conjunto. Estas se refieren a aspectos relacionados con el mantenimiento del estado de derecho, la juridicidad de las acciones públicas, la elección del régimen político, la función legislativa, la administración de justicia, la gestión de los intereses regionales y locales, etc. Y tercero, la falta de una relación transparente entre el Estado y la sociedad civil que permita contar con el consenso necesario para cumplir de forma legítima, estable y eficiente con el desarrollo de las políticas públicas. El sector salud no estuvo al margen del contexto descrito. 2 Economía y población El Perú sufre desde hace más de dos décadas serios problemas estructurales en su economía. La década del ochenta se caracterizó por hiperinflación y la pérdida progresiva de la capacidad productiva del país. A inicios de la década del noventa se aplicó medidas económicas ortodoxas orientadas al control de la inflación y a la liberalización de los mercados, con las cuales se contuvo la inflación y se experimentó un transitorio crecimiento económico entre los años 1993 y 1997, luego de lo cual se entró a una persistente recesión, 3 que ha comenzado a revertirse desde el 2002. 4 El país ha desarrollado en el largo plazo un patrón de crecimiento de economía abierta, que modificó las actividades económicas más rentables, pero que no ha generado capacidades suficientes que favorezcan un crecimiento sostenido de las inversiones, del empleo y ha 1. Médic o de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con maestría en Salud Pública en la Universidad de Alabama. Consultor e investigador en proyectos de salud. 2. Ministerio de Salud: 2002. 3. Vásquez, E.; Mendizábal, E.: 2002. 4. Dancourt, O.: 2002. 1

provocado una movilidad ocupacional y geográfica muy intensa, que ha contribuido a la informalidad. La economía es aún frágil y vulnerable a las fluctuaciones del mercado internacional, a la inestabilidad política y jurídica, a los desastres naturales y a las epidemias. De esta forma, no se genera el crecimiento del empleo productivo a niveles similares al crecimiento de la población, es decir, que es insuficiente para absorber a los nuevos contingentes de fuerza laboral 5 que se incorporan cada año. 6 Esto produce alta precariedad en el empleo y pobreza extendida: el 5.4% de la PEA está desempleada y el 61.6% subempleada; 7 la pobreza alcanza al 54% de la población, con 15% de pobreza extrema. 8 El PBI per cápita es ligeramente superior al de 1985, pero 10% menor que el correspondiente a 1981. 9 Además de ello, la economía peruana es extremadamente concentrada: Lima es el centro económico del país con el 54% del PBI y las principales ciudades representan el 20%, existiendo una débil articulación entre Lima con el resto del país y entre las principales ciudades con sus alrededores rurales. Como consecuencia, existe una marcada desigualdad en el desarrollo económico y una pobreza marcada en las zonas rurales. 10 En 1993, el 64% de la población extremadamente pobre se ubicaba en el área rural: 44.5% en la sierra rural, 12.9% en la selva rural y 6.4% en la costa rural. Por todo ello, el rostro social del Perú de hoy es el de una población básicamente urbana, joven, subempleada y pobre. En las periferias de las ciudades y comunidades dispersas en las áreas rurales de la sierra y de la selva se concentran enormes bolsones de pobreza y postergación. Evolución demográfica Se estima que actualmente el Perú tiene una población cercana a los 27 millones de habitantes. El país está en transición demográfica y la población está envejeciendo paulatinamente, aunque todavía es relativamente joven, con 34.7% de menores de 15 años y 18.8% entre 15 y 24 años. 11 La edad promedio de la población es de 27 años, 12 siendo más joven en el área rural con una mediana de 19 años en comparación con los 25 años del área urbana. El 63.7% de la población habita en áreas urbanas y el 36.3% en las rurales; por otro lado, el 51.8% reside en la costa, el 36.1% en la sierra y el 12.1 en la selva. Por su parte, Lima concentra al 31% de la población total del país. 13 La tasa anual de crecimiento poblacional en el Perú ha disminuido de 2.8% en 1972 a 1.7% en el año 2000, identificándose dos etapas: antes de 1985 fue de 2.7 a 2.8% anual y después de 1985 alrededor de 1.7%. Por ello, en las décadas pasadas se produjo un incremento significativo del número absoluto de adolescentes y jóvenes (gráfico Nº 1), generando nuevas demandas en aspectos económicos, de salud y seguridad social; sin embargo, este crecimiento se estabilizó en 1985, produciéndose más bien un incremento relativo de los grupos de mayor edad (gráfico Nº 2). 5. Como consecuencia del crecimiento poblacional ocurrido hace dos décadas. 6. INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 7. Ministerio de Economía y Finanzas: 2001. 8. CUANTO: Encuesta Nacional de Niveles de Vida 2000. Lima. 9. Ministerio de Economía y Finanzas: 2001. 10. Gonzales de Olarte, E.: 2002. 11. INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 12. La Rosa, Liliana: 2001. 13. INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 2

Gráfico Nº 1 Crecimiento poblacional del Perú, 1970-1995. 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Grupo etáreo Fuente: Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud Gráfico Nº 2: Proyección de población del Perú, 1985-2020. 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Grupo etáreo Fuente: Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud El Perú es un país multilingüe y pluricultural, con cerca de 70 grupos etno-lingüísticos agrupados en 16 zonas culturales, constituyendo un total de 8 793,295 personas, siendo 8 000,000 quechua-andinos, 603,000 aymaras y 190,295 indígenas amazónicos, distribuidos en todo el territorio nacional. Las poblaciones indígenas están organizadas mayorita riamente en comunidades, reconocidas por la constitución como personas jurídicas autónomas protegidas (5,666 comunidades campesinas y 1,450 comunidades indígenas). 14 Las poblaciones indígenas se encuentran principalmente en las zonas rurales (32% vs. 10% en el caso de quechua hablantes y 6.9% vs. 1.4% en el caso de las demás lenguas indígenas). 15 A estos grupos hay que agregar los afro-peruanos y los descendientes orientales. Condiciones sociales Acceso a la educación En las últimas décadas se ha producido un incremento significativo del nivel de instrucción de la población, aunque aún se observa iniquidad. Así, en el 2000 las mujeres de 6 años y más habían alcanzado 5.6 años de estudios, con diferenciales importantes entre las zonas rurales y las urbanas (2.9 y 8.1 años respectivamente) y con respecto a los varones (6.6 años). La diferencia en la instrucción según el lugar de residencia también se presenta entre los hombres, aunque en menor intensidad (4.7 años en el ámbito rural y 9.3 años en el urbano). 16 La población en pobreza extrema logró estudiar 4.5 años en promedio, mientras que la población no pobre 9.3 años. 17 Sólo el 1.8% de los extremadamente pobres cursó estudios superiores, a diferencia del 26% de la población que no es pobre que los efectuó. 18 A lo largo de los años ha disminuido la población mayor de 6 años sin instrucción, tanto en varones como en mujeres. Así, en el año 2000, el 6.1% de los varones y el 12.9% de las mujeres no tenían ningún nivel de instrucción, con importantes diferencias entre el ámbito urbano y rural: para los varones fue del 10.8% en el ámbito urbano y el 3.5% en el rural; mientras que para las mujeres del 24.2% y el 7.0% respectivamente. 19 Aunque actualmente, el 14. INEI: Censo de Comunidades Indígenas de 1992. 15. INEI: Censo Nacional de población y vivienda de 1993. Lima, 1994. 16. INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 17. Iguíñiz, Javier: 2001. 18. Vásquez, E.; Mendizábal, E.: 2002. 19. INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 3

91.52% de los adolescentes de 11 a 15 asiste a la escuela, las oportunidades de acceso a la educación son menores para las niñas y adolescentes de las zonas rurales (86.2% en el ámbito rural y 95.1% en el urbano). 20 A ello se agrega, que en el ámbito rural la asistencia escolar sólo representa 250 horas de clase en un año, siendo el mínimo recomendable de 1050; además de la pobre calidad de la educación. Al respecto, según los estudios del Laboratorio latinoamericano de evaluación de la calidad educativa, el Perú obtuvo el tercer puntaje más bajo en lenguaje y el últ imo en matemáticas entre los países latinoamericanos; mostrando la educación rural peruana los puntajes más bajos tanto en lenguaje como en matemáticas en todo Latinoamérica. 21 Acceso a servicios básicos En la zona rural sólo el 28.9% de los hogares tiene electricidad (92.5% en área urbana), 35% tiene red pública de agua potable dentro de la vivienda (77.7% en área urbana), 51.4% no tiene ningún servicio de eliminación de excretas (8.2% en área urbana). 22 Acceso a servicios de salud En el Perú hasta la década del setenta existía exclusión de servicios de salud de amplios sectores de la población, como consecuencia de su marginación ciudadana, ya que fue a finales de esa década en que se instituye la universalidad de los derechos ciudadanos en la constitución política del país. Incluso la constitución vigente es contradictoria e insuficiente en la institución de derechos en salud; así, establece que la seguridad social es universal pero a la vez progresiva 23 y que el Estado sólo garantiza el libre acceso a los servicios, 24 restringiendo la ciudadanía a una condición de clientes de servicios en un libre mercado, 25 sin instaurar el derecho a la atención de salud. Es por ello, que el desarrollo de los servicios primarios recién se inicia desde esa década; sin embargo, un serio problema era la escasez de personal en los establecimientos rurales, especialmente de profesionales, debido a la falta de asignación de plazas; los establecimientos funcionaban con personal no profesional y con poco entrenamiento. Es recién en la década del noventa que se dota de profesionales a estos establecimientos; sin embargo, la cobertura de atención primaria ha crecido lentamente, 26 con limitaciones en los ámbitos rurales 27 a pesar de la importante expansión de infraestructura producida. Sólo una cuarta parte de la población tiene un seguro de salud: 20.1% en ESSALUD (seguro público); 2% en seguros privados y 1.3% en la sanidad militar o policial; habiendo decaído la cobertura discretamente en la última década. Esto ocurre debido a la gran informalidad en el 20. Ibídem. 21. Ortiz de Zevallos, G.: 2002. 22. INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 23. Constitución política del Perú, 1993: Artículo Nº 10.- El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida. 24. Constitución política del Perú, 1993: Artículo Nº 11.- El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. 25. Planas, Pedro: 1999. 26. Si bien ha existido un incremento importante de la cobertura de inmunizaciones, la de control prenatal por profesional sólo ha tenido un aumento discreto (49% en 1975-1978 a 71% en 1996-2000), mientras que la de atención del parto no ha variado significativamente (48% en 1975-1978 a 55% en 1996-2000), a pesar que el número de nacimientos anuales no ha variado durante esos años (ENDES 2000.) 27. En el 2000, en zonas rurales sólo el 21.5% de los partos fueron atendidos por un profesional de salud, la cobertura de cesárea fue de 3.7%, la de vacunación completa en niños entre 18 y 29 meses fue de 59% y sólo el 46.3% de los niños menores de 5 años con fiebre accedieron a los servicios (ENDES 2000.) 4

empleo y a la pobreza extendida, porque el aseguramiento depende de contribuciones en la planilla de pago de los trabajadores. A este problema hay que agregar que sólo el 57% de los asegurados en ESSALUD usa sus servicios de atenció n ambulatoria. 28 Por su lado, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), de carácter privado y creadas en 1998 con la modernización de la seguridad social, tienen una cobertura insignificante (1.3%). 29 En 1998, el gasto total del sector salud fue de US $ 2,651.2 millones, representando US $ 100 por habitante y el 4.4% del PBI, menor al promedio de América Latina y el Caribe (7.2%). Sin embargo, este gasto no es equitativo; así, mientras que ESSALUD asigna US $ 108 por asegurado, los seguros privados efectúan un gasto de US $ 200. Del total del gasto, 63% se dedica a servicios de salud, 32% a medicamentos y 5% a inversión. La distribución por prestador fue la siguiente: 27.9% en el Ministerio de Salud; 0.4% en otro servicio público; 25.1% en ESSALUD; 3.8% en la sanidad militar y policial; 20.3% en el sector privado y 22.5% en las farmacias. 30 Actualmente el sistema de salud peruano es fragmentado, desorganizado e injusto, organizado en función de la condición social de los grupos sociales, existiendo atención y gastos marcadamente diferenciados y una gran iniquidad en la distribución del subsidio público, que margina a los grupos más desposeídos; lo que obedecía a un estado excluyente que establecía categorías de ciudadanos con derechos diferenciados. El problema de la exclusión en salud es también compartido en otras áreas como educación, justicia y demás derechos de carácter social y político. Esta organización del sistema de salud tiene consecuencias importantes: 31 Existe una importante derivación del subsidio público hacia los otros subsectores: el 21.5% de los asegurados en ESSALUD, el 29.3% de los asegurados de pólizas privadas individuales, el 14.2% de los de póliza privada colectiva y el 13.5% de los de la sanidad militar y policial usan los servicios de l MINSA. Los servicios del MINSA constituyen el principal proveedor para todos los grupos socioeconómicos, especialmente de los más pobres (quintiles I, II y III), siendo para el más pobre casi el único. ESSALUD cubre a los quintiles III, IV y V, al igual que los establecimientos privados. Existe un serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en especial en zonas rurales, pese a tener mayores necesidades de salud por presentar mayor morbimortalidad, debido a su escasa capacidad adquisitiva y la carencia de un seguro de salud. Sin embargo, el acceso a los hospitales del MINSA es perverso: éste se incrementa de acuerdo al nivel de ingreso, mientras que disminuye para la atención primaria. 32 En la práctica existen dos modelos de atención: uno basado en atención primaria para los más pobres y otro hospitalario de mayor gasto y que concentra la mayor parte del subsidio público para la población de ingresos medios y altos. Así, el 75% del subsidio al quintil de mayores ingresos de las zonas urbanas es para atención hospitalaria, siendo mayor que el otorgado a las zonas rurales. 33 28. Ministerio de Salud / OPS: diciembre del 2001. 29. OPS: 2001. 30. Ministerio de Salud / OPS: abril del 2001. 31. Ministerio de Salud / OPS: diciembre del 2001. 32. Ibídem. 33. Ministerio de Salud / SEPS / OPS: 1999. 5

Situación de salud La salud de la población peruana es un reflejo de su realidad social: se ha alcanzado una importante mejora en algunos indicadores de salud del país, sin embargo, las grandes diferencias que enmascaran los promedios nacionales ocultan las inequidades existentes en la salud. La mayor o menor probabilidad de muerte y enfermedad está en función de factores como el estrato socioeconómico, la condición de ruralismo, el género y el nivel educativo en que se encuentren las personas y las comunidades. Así, en las últimas décadas se ha producido una mejoría en la salud de la población peruana, debido al proceso de urbanización, al aumento del nivel de instrucción y acceso a servicios de saneamiento básico, los cambios en los estilos de vida de la población, los cambios demográficos y el desarrollo de servicios en el primer nivel de atención. Este último permitió incrementar el acceso de grupos marginados a ciertos servicios de salud y mejorar algunos indicadores de salud, en especial la mortalidad infantil de las zonas urbanas, mediante el control de las enfermedades diarreicas e inmuno-prevenibles; sin embargo, en las zonas rurales persisten altas tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna (que no se ha modificado sustancialmente en las últimas dos décadas.) Sin embargo, considerando el contexto latinoamericano, la situación de salud en el Perú es bastante insatisfactoria e inicua, comparada con países de similar o inclusive menor desarrollo económico. Así, la mortalidad infantil en el Perú es una de las más altas de América Latina, sólo superada por la República Dominicana, Nicaragua, Bolivia y Haití, países con un ingreso per cápita bastante menor; aquellos países con un ingreso per cápita similar al de Perú tienen tasas mucho menores: la mitad en Colombia, cuatro veces menor en Costa Rica y cinco veces menor en Cuba. 34 Asimismo, en las últimas décadas la razón de muerte materna no ha variado sustancialmente en el país, siendo de 185 por 100,000 nacidos vivos entre 1994 y el 2000, 35 una de las más altas de América Latina, sólo superada por Haití y Bolivia; aquellos países con similar ingreso per cápita tienen tasas mucho menores: la cuarta parte en Colombia y cinco veces menor en Costa Rica y Cuba. 36 Adicionalmente, la situación de la salud del Perú es muy heterogénea, existiendo grandes diferencias relacionadas con el nivel de pobreza. Las desigualdades sociales, las malas condiciones de vida y el escaso acceso a servicios explican las enormes brechas que existen entre la población urbana y la rural. En el siguiente cuadro se muestra los principales indicadores demográficos y de salud en el Perú para el año 2000: 34. Ministerio de Salud: 1999. 35. INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 36. Ministerio de Salud: 1999. 6

Cuadro Nº 1: Tabla resumen de indicadores demográficos y de salud, Perú - 2000. Indicador Perú Ámbito Urbano Rural Población total 27 000,000 63.7% 36.3% Tasa global de fecundidad en 15 a 49 años, 1998 2000 2.9 2.2 4.3 Número promedio de nacidos vivos a mujeres de 40 49 años 4.4 3.6 6.3 Tasa de mortalidad infantil, 1996 2000 (por mil) 33 24 45 Tasa de mortalidad neonatal, 1996 2000 (por mil) 18 14 24 Tasa de mortalidad post-neonatal, 1996 2000 (por mil) 15 10 21 Tasa de mortalidad en la niñez, 1996 2000 (por mil) 47 32 64 Tasa de mortalidad peri-natal, 1996 2000 (por mil) 23 19 28 Tasa de mortalidad adulta en hombres, 1994-2000 (por mil) 2.143 Tasa de mortalidad adulta en mujeres, 1994-2000 (por mil) 1.388 Razón de mortalidad materna, 1993 2000 (por cien mil) 185 Retardo de crecimiento en niños menores de 5 años, 2000 25.4% 13.4% 40.2% Adelgazamiento en niños menores de 5 años, 2000 0.9% 0.7% 1.2% Deficiencia de talla en mujeres de 15 49 años (menos de 145 cm) 13.2% 11.0% 18.1% Sobrepeso u obesidad en mujeres de 15 49 años, 2000 46.6% 50.8% 36.9% Prevalencia de anemia en mujeres de 15 49 años, 2000 31.6% 29.2% 37.0% Prevalencia de anemia en niños menores de 5 años, 2000 49.6% 46.6% 53.4% Violencia física por parte de del esposo entre mujeres unidas, 2000 41.2% 42.0% 39.6% Maltrato con golpes a los niños 41.2% 32.5% 54.7% Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. A ello se debe agregar que el Perú presenta una situación de mosaico epidemiológico donde coexisten las enfermedades transmisibles como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, que han resurgido en las últimas cuatro décadas, con el incremento de las enfermedades no transmisibles como los accidentes, violencias, el cáncer, la diabetes y la hipertensión arterial. En las dos últimas décadas se ha sumado la epidemia del VIH/SIDA. 7

BIBLIOGRAFÍA 1) Congreso Constituyente Democrático 1992 1993: Constitución política del Perú, 1993. Lima, 1993. 2) CUANTO: Encuesta Nacional de Niveles de Vida 2000. Lima, 2000. 3) Dancourt, O.: Desafíos de la reactivación económica. En: Seminario Retos y perspectivas de la economía peruana. Consorcio de Investigación Económica y Social. Lima, diciembre del 2002. 4) Gonzales de Olarte, E.: El financiamiento de la descentralización. En: Seminario Retos y perspectivas de la economía peruana. Consorcio de Investigación Económica y Social. Lima, diciembre del 2002. 5) Iguíñiz, Javier: La pobreza se ensaña con los jóvenes. Artículo publicado en el diario El Comercio. 18 de febrero del 2001. 6) Instituto Nacional de Estadística e Informática: Censo de Comunidades Indígenas de 1992. Lima, 1993. 7) Instituto Nacional de Estadística e Informática: Censo Nacional de población y vivienda de 1993. Lima, 1994. 8) Instituto Nacional de Estadística e Informática: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 9) La Rosa, Liliana: Modelos de atención de salud para adolescentes en el sector público. Estudio de diez experiencias en el Perú. Ministerio de Salud. Proyecto Salud Sexual y Reproductiva del Adolescente GTZ. Lima, 2001. 10) Ministerio de Economía y Finanzas: Lineamientos de política económica y social 2001. Lima, 2001. 11) Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Prioridades de salud. Documento no publicado. Lima, 1999. 12) Ministerio de Salud. Por una vida saludable, Propuesta de Políticas para la Salud. Lima, julio del 2001 13) Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Cuentas nacionales en salud 1995 1998. Lima, abril del 2001. 14) Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Base de datos del Estudio de utilización de servicios de salud en el Perú, 1985 2000. Documento de trabajo. Lima, diciembre del 2001. 15) MINISTERIO DE SALUD / Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud: Análisis de la situación de salud en el Perú: Fecundidad, planificación familiar y salud reproductiva en el Perú. Volumen Nº 2. Lima, 1996. 8

16) Ministerio de Salud / Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Equidad en la atención de salud, Perú 1997. Lima, 1999. 17) Organización Panamericana de la Salud: Proyecciones de financiamiento de la salud 2001 2005. Documento borrador. Lima, diciembre del 2001. 18) Ortiz de Zevallos, G.: Desafíos de las políticas sociales. En: Seminario Retos y perspectivas de la economía peruana. Consorcio de Investigación Económica y Social. Lima, diciembre del 2002. 19) Planas, Pedro: La difícil integración de las ciudadanías en el Perú. En: Repensando la política en el Perú. Red para el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999. 20) Vásquez, E.; Mendizábal, E.: Los niños... primero? El gasto público social focalizado en niños y niñas en el Perú 1990 2000. Universidad del Pacífico / Save the Children Suecia. Lima, 2002. 9