Documento de posición actualizado de la OMS sobre las vacunas antirrábicas Ginebra, Suiza Agosto de 2010 1
Introducción Remplaza el documento de posición sobre vacunas antirrábicas publicado en el Weekly Epidemiological Record de diciembre de 2007 El documento de agosto de 2010 incorpora los adelantos recientes en la esfera de las vacunas antirrábicas humanas, en particular con relación a los calendarios de vacunación En las notas a pie de página se presenta un número reducido de referencias bibliográficas esenciales Se puede consultar un documento separado con una lista bibliográfica más completa También se pueden consultar unos cuadros en los que se evalúa la calidad de los datos de investigación que respaldan las conclusiones clave 2
Antecedentes La rabia es una zoonosis vírica de los mamíferos Los seres humanos son infectados predominantemente por perros rabiosos El periodo de incubación es de 1 a 3 meses (desde <1 semana hasta >1 año) En los seres humanos, el virus de la rabia causa una encefalitis invariablemente mortal Se calcula que cada año la rabia humana causa unas 55 000 defunciones, muchas de ellas corresponden a niños de las zonas rurales de África y Asia La rabia puede ser objeto de una enorme subnotificación; se calcula que, si no se aplicara la profilaxis posterior a la exposición, unas 327 000 personas morirían de rabia cada año En los países industrializados y en la mayor parte de los centros urbanos de América Latina la rabia humana (mediada por los perros) casi se ha eliminado gracias a la vacunación de los perros domésticos y otras medidas de control 3
Vacunas antirrábicas derivadas de cultivos celulares (VACC) La mayoría de las VACC derivan de cultivos de células diploides humanas (es decir, fibroblastos embrionarios), células diploides fetales de macaco de la India, células Vero (es decir, células renales del mono verde africano), células renales primarias de criceto de Siria, células primarias de embrión de pollo o huevos de pato embrionados Las VACC son inocuas y eficaces y se han administrado a millones de personas en todo el mundo Las VACC se pueden inyectar por vía intramuscular, pero algunas pueden inyectarse también por vía intradérmica para que la vacuna rinda más 4
Obtención de las VACC Una vez que los virus se han multiplicado en los cultivos celulares correspondientes, el producto se recoge, se purifica, se inactiva y se liofiliza. Algunas VACC usan albúmina humana o gelatina procesada como estabilizante. A la mayoría de las VACC no se les agrega tiomersal Tiempo de conservación: 3 años a una temperatura entre +2 y +8 C. Almacenamiento al abrigo de la luz Una vez reconstituidas con el diluyente incluido, las VACC liofilizadas deben usarse de inmediato o en un plazo de 6 a 8 horas Las VACC deben tener la potencia recomendada por la OMS, a saber: 2,5 UI por dosis intramuscular individual 5
Administración por vía intradérmica Por comparación con la inyección intramuscular corriente de las VACC, la administración por vía intradérmica es igualmente inocua e inmunógena Las pautas intradérmicas requieren tan solo 1 o 2 frasquitos para la profilaxis posterior a la exposición, lo que reduce el volumen y los costos directos aproximadamente un 60% a un 80% Para ambas vías de administración se usa la misma potencia vacunal Las vacunas intradérmicas tienen que estar explícitamente autorizadas para su uso por esta vía La administración por vía intradérmica exige una capacitación suficiente del personal para lograr el almacenamiento, la reconstitución y la inyección correctas En países como Filipinas, la India, Sri Lanka y Tailandia, se han introducido con buenos resultados pautas de administración por vía intradérmica para la profilaxis posterior a la exposición 6
Eficacia de las VACC La administración apropiada de una serie de VACC provoca la aparición de anticuerpos neutralizantes en concentraciones 0,5 UI/ml en casi todas las personas sanas; hasta la fecha, ninguna persona con esta concentración antes de la exposición ha contraído la rabia La pronta vacunación después de la exposición, combinada con el tratamiento apropiado de las heridas y la administración de inmunoglobulina antirrábica resulta casi invariablemente eficaz para prevenir la rabia incluso tras una exposición de alto riesgo Las demoras en el inicio de la profilaxis correcta o el no completarla como es debido pueden acarrear la muerte, particularmente en el caso de mordeduras en zonas muy inervadas como la cabeza, el cuello o las manos, o cuando hay heridas múltiples 7
Tiempo que dura la protección La inmunidad duradera contra la rabia depende de la memoria inmunitaria, que puede demostrarse por la aparición de una rápida respuesta de anticuerpos (respuesta anamnésica) a una dosis de refuerzo La inyección de dosis de refuerzo ha provocado respuestas anamnésicas incluso 21 años después de la primovacunación La inmunidad duradera se logra sea cual fuere la vía de administración (intramuscular o intradérmica) y lo mismo si la vacuna se aplica antes o después de la exposición En virtud de la protección duradera, no se recomienda aplicar regularmente dosis de refuerzo después de haberse aplicado la serie completa antes o después de la exposición, salvo en ciertos grupos con riesgo constante, frecuente o aumentado (véase la diapositiva 15) 8
Eventos adversos e inocuidad de las vacunas En general, se ha comprobado que las VACC son inocuas y se toleran bien No obstante, en un 35% a un 45% de los vacunados puede haber eritema, dolor o tumefacción pasajeros en el sitio de la inyección (más en el caso de la intradérmica). Además, en un 5% a un 15% de los vacunados se observan reacciones sistémicas leves (fiebre, cefalea, mareo y síntomas del tubo digestivo, todos ellos pasajeros) En raras ocasiones se producen eventos adversos graves, principalmente alérgicos o neurales El antecedente de una reacción grave a alguno de los componentes de la vacuna es una contraindicación para usarla en la profilaxis anterior a la exposición; para completar la serie se debe utilizar otra VACC Habida cuenta de que la rabia es una enfermedad mortal, no hay contraindicaciones para la profilaxis posterior a la exposición después de la exposición de riesgo elevado 9
Inmunoglobulina antirrábica La inmunoglobulina antirrábica se debe administrar a todas las personas con una exposición de la categoría III* y a las que tienen una exposición de la categoría II* pero padecen inmunodeficiencia El producto preferible es la inmunoglobulina antirrábica humana (semivida de aproximadamente 21 días), pero es costosa y escasea La inmunoglobulina de origen equino o sus productos F(ab )2 se eliminan con más rapidez pero se consiguen más fácilmente y son mucho menos costosos La mayoría de los nuevos preparados de inmunoglobulia equina son potentes, están muy purificados y son inocuos; sin embargo, debido a su naturaleza heteróloga se produce una reacción anafiláctica por cada 45 000 casos, aproximadamente *Las categorías de riesgo se describen más adelante 10
Consideraciones económicas Se calcula que en el África y Asia las defunciones por rabia ocasionan la pérdida anual de 1,74 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) El costo anual de la rabia, que incluye los costos de la profilaxis posterior a la exposición y el control de la rabia canina, se ha calculado en US$ 583,5 millones Se calcula que el gasto mundial para la prevención de la rabia en 2005 sobrepasó los US$ 1000 millones Se prevé que la frecuencia y los costos de la profilaxis posterior a la exposicion aumenten extraordinariamente en todos los países donde la rabia sigue afectando a los perros, particularmente cuando las vacunas de tejidos nerviosos son remplazadas por VACC 11
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (1) Vacunas de tejidos nerviosos La producción y el uso de las vacunas de tejidos nerviosos deben suspenderse cuanto antes y ser remplazadas por las VACC Administración intradérmica de las VACC 12 Las VACC destinadas a la administración por vía intradérmica deben cumplir los mismos requisitos de producción y control que la OMS exige para las vacunas destinadas únicamente a la administración intramuscular La capacidad inmunógena y la inocuidad de las vacunas para las pautas de administración intradérmica se deben demostrar mediante ensayos clínicos apropiados Para avalar las nuevas pautas para la profilaxis posterior a la exposición por vía intradérmica es imprescindible que estas tengan ventajas prácticas o económicas claras con relación a las pautas existentes de administración por vía intramuscular En los países donde la administración intradérmica se ha aprobado para la profilaxis posterior a la exposición, los fabricantes de vacunas que comprobadamente son inocuas y eficaces deben manifestar claramente que dicho producto se puede usar por vía intradérmica
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (2) Profilaxis anterior a la exposición (PAE) La PAE se recomienda para toda persona que tenga un riesgo constante, frecuente o aumentado de exposición al virus de la rabia como consecuencia del lugar donde habita o de su ocupación Los viajeros que pasan mucho tiempo a la intemperie en zonas rurales de riesgo elevado donde el acceso a la atención médica apropiada es limitado deben vacunarse, independientemente del tiempo de estancia Los niños que viven en zonas afectadas por la rabia o que están de visita en ellas tienen un riesgo aumentado La OMS alienta la realización de estudios cuidadosamente diseñados sobre la factibilidad, la costoeficacia y los efectos a largo plazo de la incorporación de las VACC en los programas de vacunación infantil 13
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (3) Administración de la profilaxis anterior a la exposición Por vía intramuscular: requiere la inyección de dosis de 1 o 0,5 ml (el volumen depende del tipo de vacuna) los días 0, 7 y 21 o 28 En los adultos y niños 2 años la vacuna intramuscular se inyecta en la zona del deltoides en el brazo; en los niños <2 años, en la cara anterolateral del muslo. Las vacunas intramusculares no deben inyectarse en la región glútea Por vía intradérmica: la inyección de 0,1 ml los días 0, 7 y 21 o 28 es una opción aceptable frente a la administración intramuscular corriente Para lograr ahorros considerables, las sesiones de inyección intradérmica deben incluir un número suficiente de personas para utilizar todos los frasquitos abiertos en un plazo de 6 a 8 horas 14
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (4) Dosis de refuerzo de la vacuna antirrábica No es necesario aplicar dosis de refuerzo a las personas que han recibido una serie completa de una VACC como profilaxis anterior o posterior a la exposición Las dosis de refuerzo periódicas se recomiendan como una precaución adicional únicamente en las personas que por motivo de su ocupación tienen un riesgo de exposición constante, frecuente o aumentado (por ej., personal de laboratorio y veterinarios) Si es factible, el monitoreo de los anticuerpos es preferible a la administración periódica de dosis de refuerzo. La prueba de anticuerpos se debe efectuar cada 6 a 24 meses, lo que depende del riesgo determinado. La dosis de refuerzo se recomendará únicamente si los títulos de anticuerpos antirrábicos desciende a <0,5 UI/ml. 15
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (5) Profilaxis posterior a la exposición (PPE) Las indicaciones para la PPE dependen del tipo de contacto con el animal presuntamente rabioso, sa saber: Categoría I. Tocar o alimentar animales, sufrir lameduras sobre la piel íntegra Categoría II. Mordiscos en la piel desnuda, arañazos o abrasiones que no sangran Categoría III. Mordeduras o arañazos únicos o múltiples que perforan la dermis, contaminación de mucosas con saliva por lameduras, lameduras de lesiones cutáneas, exposición a exposición a murciélagos A ser posible, el animal presuntamente rabioso debe mantenerse bajo observación durante 10 días como mínimo; alternativamente, se le puede matar con el fin de obtener muestras apropiadas para los exámenes de laboratorio 16
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (6) Profilaxis posterior a la exposición (PPE) continuación Categoría I: no es necesaria la profilaxis Categoría II: vacunación inmediata Categoría III: vacunación inmediata y administración de inmunoglobulina humana En las exposiciones de las categorías II y III hay que lavar a fondo, lo antes posible, todas las mordeduras y arañazos Siempre que sea posible, se debe aplicar a las heridas un preparado yodado tópico u otro virucida semejante Cuando no se pueda completar la PPE con la misma VACC, se debe usar otra del mismo tipo 17
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (7) PPE en las exposiciones de las categorías II y III La administración intramuscular requiere entre 1 y 0,5 ml (según el tipo de vacuna) que se inyectan en el músculo deltoides (o en la cara anterolateral del muslo en los niños <2 años) a) La pauta de 5 dosis prescribe 1 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28 b) La pauta de 4 dosis prescribe 2 dosis el día 0 (1 en cada deltoides o en cada muslo) seguidas de 1 dosis los días 7 y 21 Una pauta alternativa para las personas sanas y plenamente inmunocompetentes que reciben tratamiento de la herida más inmunoglobulina antirrábica human de gran calidad más una vacuna antirrábica precalificada por la OMS consiste en administrar 4 dosis intramusculares los días 0, 3, 7 y 14 18
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (8) PPE en las exposiciones de las categorías II y III Administración intradérmica La pauta de dos sitios prescribe la inyección intradérmica de 0,1 ml en 2 sitios (deltoides o muslos) los días 0, 3, 7 y 28 Esta pauta se puede aplicar en las personas con exposición de las categorías II y III en los países donde la vía intradérmica ha sido autorizada por las autoridades sanitarias nacionales 19
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (9) La PPE en las personas vacunadas con anterioridad En las personas expuestas a la rabia que anteriormente recibieron la profilaxis completa anterior o posterior a la exposición con una VACC, es suficiente con inyectar 1 dosis intramuscular o intradérmica los días 0 y 3. En esta situación no está indicado administrar inmunoglobulina antirrábica Esta pauta de 1 sitio y 2 días por vía intradérmica o intramuscular se aplica por igual a las personas en quienes los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia son 0,5 UI/ml Como alternativa a esta pauta, al paciente se le puede ofrecer la inyección intradérmica en 4 sitios de 0,1 ml cada una, distribuidas uniformemente en los músculos deltoides izquierdo y derecho o las regiones subescapulares a cada lado del cuerpo Las cartillas de vacunación en las que se consignan las vacunaciones recibidas son un elemento muy valioso para tomar las decisiones correctas 20
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (10) Vacunación de personas inmunodeficientes En los individuos inmunodeprimidos, en particular los enfermos de sida, cuya exposición es de las categorías II o III, hay que aplicar una serie completa de 5 dosis intramusculares de una VACC, combinada con el tratamiento integral de las heridas y la infiltración local de inmunoglobulina antirrábica humana Si es factible, la respuesta de anticuerpos neutralizantes se debe determinar a las 2 a 4 semanas de la vacunación para evaluar la posible necesidad de una dosis más de la vacuna 21
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (11) La inmunoglobulina antirrábica para la inmunización activa La inmunoglobulina antirrábica se administra una sola vez, tan pronto como se posible una vez que se ha iniciado la profilaxis posterior a la exposición (no está indicada si ya han transcurrido 7 días de la aplicación de la primera dosis de vacuna) La dosis de inmunoglobulina antirrábica es de 20 UI/kg de peso corporal; la de la inmunoglobulina equina y sus productos F(ab )2, de 40 UI/kg de peso corporal La totalidad de la inmunoglobulina antirrábica, o tanto como lo permitan las características anatómicas (evitar el síndrome del compartimiento), se debe aplicar dentro de las heridas y alrededor de estas Si sobre inmunoglobulina, se debe inyectar por vía intramuscular en un punto alejado del sitio donde se inyecta la vacuna. La inmunoglobulina antirrábica se puede diluir hasta un volumen que sea suficiente para infiltrar todas las heridas de manera eficaz e inocua 22
Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas antirrábicas (12) Coordinación de esfuerzos para el control de la rabia La eliminación de la rabia en la población canina disminuye la exposición de las personas a la enfermedad La vacunación en masa de los perros es la intervención individual más costoeficaz para controlar y eliminar la rabia canina El buen resultado del control de la rabia también depende de medidas como las siguientes: - promoción de la responsabilidad por parte de los propietarios de perros - notificación obligatoria de los casos de rabia en seres humanos y animales - disponibilidad de procedimientos de diagnóstico fiables - realización de la necropsia para confirmar la causa de la muerte de personas presuntamente infectadas por el virus de la rabia - coordinación de las partes interesadas en el control de la rabia 23