ACTUALIZACIÓN DE LA OMS SOBRE VACUNAS ANTIRRÁBICAS (*) p. 91. Estado de las Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria

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1 Boletín Epidemiológico de Castilla - La Mancha volumen 19 número 12 diciembre 2007 ACTUALIZACIÓN DE LA OMS SOBRE VACUNAS ANTIRRÁBICAS (*) p. 91 Estado de las Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria Situación general. p. 95 Distribución geográfica por Áreas Sanitarias. p. 96

2 Edita: Consejería de Sanidad Dirección General de Salud Pública y Participación Diseño e impresión: AGSM Depósito legal: TO

3 ACTUALIZACIÓN DE LA OMS SOBRE VACUNAS ANTIRRÁBICAS (*) Introducción La rabia es una zoonosis viral cuyos reservorios naturales son algunos carnívoros y especies de murciélagos. En humanos, la rabia es casi siempre mortal, una vez que aparecen los signos clínicos. Las mordeduras por perros domésticos rabiosos causan globalmente el 99% de las muertes. Más de 3,3 millones de personas viven en territorios enzoóticos. Aproximadamente personas mueren cada año a causa de la rabia, la inmensa mayoría en Asia y Africa, aunque se cree que esta cantidad puede estar infraestimada. Los niños tienen un riesgo especial. Más de 10 millones de personas reciben anualmente profilaxis postexposición frente a la rabia. La prevención de la rabia en humanos depende de una combinación de intervenciones que incluye la profilaxis postexposición en pacientes potencialmente expuestos, la inmunización preexposición de personas con riesgo por exposición habitual, el control de la infección en los reservorios animales (sobre todo perros domésticos) y el control de perros vagabundos. Este documento se refiere a las vacunas utilizadas en humanos para la profilaxis pre y postexposición. Desde hace muchos años las vacunas producidas en cultivos celulares (VCC), seguras y altamente eficaces, han estado disponibles comercialmente. En países enzoóticos, hay poca disponibilidad de VCC. Por el contrario, la administración intradérmica de VCCs se ha impuesto como alternativa eficaz y económica a los regímenes clásicos de administración intramuscular (IM). En algunos países, sobre todo de Asia, hay poblaciones de alto riesgo que todavía dependen de las vacunas derivadas de cerebros animales (vacunas de tejido nervioso-vtn-) para la profilaxis postexposición, ya que se dispensan gratuitamente en los centros gubernamentales de rabia. Estas vacunas, comparadas con las VCC, son más reactógenas y pueden causar polineuritis y encefalitis graves e incluso mortales; además, son menos potentes y requieren numerosas dosis. La prevención de la rabia humana tras una exposición a un animal sospechoso consiste en la limpieza inmediata de la herida, la administración de una VCC moderna y, en casos de exposición grave (categoría III), de inmunoglobulina antirrábica (IGR). Deberían eliminarse la producción y el uso de VTNs cuanto antes y ser reemplazadas por las modernas VCCs. La vacunación preexposición se recomienda a cualquier persona con riesgo elevado de exposición al virus de la rabia, por el tipo de residencia, ocupación o por motivo de un viaje. En zonas enzoóticas se recomienda el estudio de factibilidad e impacto de la introducción de la vacunación rutinaria en los programas de inmunización infantil, por el particular riesgo para este grupo de población. El coste-seguridad del uso de pequeñas cantidades de antigenos de VCCs por vía intradérmica en lugares donde la rabia supone un problema de salud pública y la disponibilidad de estas vacunas es pequeña, es una alternativa aceptable para la profilaxis, tanto preexposición como postexposición. El patógeno y la enfermedad El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae. Actualmente, este género comprende siete genotipos; el tipo I representa el virus clásico de la rabia. El RNA del virus codifica cinco proteínas, entre ellas la G glycoproteina, responsable de la mayor parte de la antigenicidad. La rabia es una zoonosis y la infección en humanos ocurre tras una mordedura o arañazo, que atraviesan la piel, producidos por animales infectados. La transmisión también puede ocurrir si un material infeccioso, usualmente saliva, entra en contacto directo con mucosa o piel recientemente lesionada. Más raramente la transmisión puede ocurrir por inhalación de aerosoles que contengan el virus o por trasplante de órganos infectados. En casos humanos, el período de incubación típico va desde varias semanas hasta varios meses, pero puede variar desde menos de una semana hasta más de un año. Ello depende de factores como la cantidad de inoculación viral, el grado de inervación de la zona de entrada del virus, y la proximidad de la herida al sistema nervioso central. Una vez inoculado el virus, éste discurre desde los nervios periféricos hasta el sistema nervioso central. Al llegar al cerebro se replica y se disemina rápidamente, vía sistema nervioso, a diferentes tejidos, incluidas las glándulas salivares. El virus se disemina por todo el organismo a la vez que aparece el cuadro clínico de la rabia pero, habitualmente sin inducción de respuesta inmune detectable. No existen en la actualidad pruebas que detecten la infección en humanos antes de la aparición clínica de la enfermedad. El diagnóstico de la rabia se basa en la historia clínica, los signos y síntomas y la información epizoótica. Los síntomas iniciales de la rabia son frecuentemente fiebre moderada y dolor o parestesia en el lugar de la herida; cuando el virus se disemina al sistema nervios central, se desarrolla encefalitis progresiva, caracterizada por hidrofobia o aerofobia, hiperactividad y consciencia fluctuante, convulsiones generalizadas y, en unos días, parada cardiorrespiratoria. La rabia paralítica, que puede representar un 30% de los casos humanos, Boletín epidemiológico de Castilla-La Mancha Página 91

4 Respuesta inmune Durante la infección, el virus de la rabia es intraneuronal y los antígenos pueden estar ocultos para la vigilancia inmunológica. Usualmente no se detecta respuesta de anticuerpos en humanos infectados antes de la segunda semana de enfermedad. Las modernas VCCs inducen una alta y rápida respuesta de anticuerpos neutralizantes del virus (ANV), frente a la proteína G. La inmunidad mediada por células puede también jugar un papel en la protección frente a la infección. Con las vacunas de la rabia, no son posibles los ensayos o estudios de cohortes que incluyan grupos no tratados para la comparación; además, la información sobre eficacia de la vacuna se ha basado en la experiencia de campo de la profilaxis postexposición en humanos expuestos a perros con rabia Vacunas antirrábicas Vacunas basadas en tejido nervioso: Hace más de 100 años, Pasteur desarrolló la primera vacuna no purificada para la profilaxis postexposición, basada en virus atenuados en tejido nervioso desecado. Aunque ha sido mejorada continuamente a lo largo de los años, está asociada a reacciones neurológicas adversas (en 0,3-0,8 individuos por cada vacunados, la contaminación por neuroproteínas presentes en la vacuna causa encefalomielitis alérgica grave). Al ser menos potentes requieren un régimen de una inyección diaria durante 23 días. Dado su bajo coste, todavía se usan en un pequeño número de países, sobre todo en el sudeste asiático. Vacunas basadas en cultivo celular, disponibles internacionalmente: El virus ha sido inactivado después de su multiplicación en cultivos celulares o en huevos embrionados. Estas vacunas se utilizan tanto para inmunización preexposición como para profilaxis postexposición. La vacuna de células diploides humanas se introdujo en Más recientemente se han desarrollado vacunas purificadas de células embrionarias de pollo y basadas en células de riñón de mono verde africano, de características comparables y más baratas. Las VCCs se basan en virus fijos de genotipo I y han sido administradas a millones de personas en el mundo. Después del crecimiento en sus respectivos cultivos celulares, la colección de virus se concentra por centrifugación zonal/ultracentrifugación, se inactiva mediante beta- propiolactona y se liofiliza. La vida media de estas vacunas es de al menos tres años, almacenada a 2-8 grados de temperatura y protegida de la luz solar. En estas condiciones las vacunas conservan una potencia tiene un curso menos dramático, aunque finalmente fatal, se diagnostica menos, lo que contribuye a la infranotificación de la enfermedad. Los agentes antivirales, interferón y las dosis masivas de IGR, utilizadas en el tratamiento de casos humanos, casi invariablemente no han podido prevenir la muerte. Aunque recientemente un caso de rabia transmitida por murciélago sobrevivió, después de un coma inducido y el tratamiento antiviral; el mismo protocolo de tratamiento intensivo falló después en otros pacientes infectados por murciélagos rabiosos. confirmada por laboratorio. Se puede hacer una evaluación indirecta de la eficacia de la vacuna a través de estudios de inmunogenidad, comparando los títulos de ANV inducidos por el test de la vacuna con aquellos inducidos en el mismo estudio por una vacuna de referencia de conocida eficacia protectora. También se han utilizado modelos animales para este fin. Aunque no se puede establecer en humanos una concentración protectora de ANV, se usa como indicador de protección un nivel mínimo de 0,5 UI/ML. En vacunados sanos, este nivel debería alcanzarse alrededor del día 14 después del régimen de inmunización postexposición, con o sin administración simultánea de IGR, indistintamente de la edad. de al menos 2,5 UI por dosis IM (0,5 ml o 1 ml). Después de su reconstrucción con el diluyente estéril, las vacunas deberían ser utilizadas inmediatamente o dentro de las seis horas siguientes, si han sido guardadas a 2-8 grados de temperatura. La vacunación induce una respuesta de anticuerpos en el 99% de los vacunados. El uso rápido de las modernas vacunas tras la exposición, combinado con el correcto tratamiento de la herida y la administración de IGR es efectivo casi en el 100% de los casos en la prevención de la rabia, incluso en exposiciones de alto riesgo. Sin embargo, el retraso en el comienzo o el fallo en la cumplimentación completa y correcta de la profilaxis, especialmente en lesiones graves en la cabeza, cuello, manos o múltiples heridas, puede dar lugar a la muerte. Han sido encontrados anticuerpos neutralizantes del virus en más del 96% de los vacunados que recibieron una serie preexposición con VCCs diez años antes, seguida de una dosis booster un año más tarde. Vacunas para administración intradérmica: El alto coste de las VCCs para el volumen que se requiere para la administración IM es prohibitivo en muchas áreas donde la distribución es amplia por ser endémica en ellas la rabia en los perros. Se ha demostrado la misma inmunogenicidad de algunas VCCs cuando se utilizan por vía ID, usando al menos el 60% menos de vacuna que cuando se utiliza por vía IM. Esta vacunación ofrece una alternativa más segura, efectiva y económica al uso de las VTNs, comparada con el uso de VCCs intramusculares. Desde 1991 la OMS las ha recomendado para la profilaxis pre y postexposición. Página 92 Boletín epidemiológico de Castilla-La Mancha

5 Efectos adversos Contraindicaciones y precauciones Al ser la rabia una enfermedad mortal, no existen contraindicaciones a la profilaxis tras una exposición de alto riesgo. Esto también es válido para la profilaxis postexposición en niños y embarazadas. Cuando ha habido una reacción grave a alguno de los componentes de la vacuna, está contraindicado el uso de la misma vacuna en la profilaxis preexposición. En individuos inmunocomprometidos, incluidos Las modernas VCCs se consideran seguras y bien toleradas. Tras la administración IM de vacuna de células diploides humanas, aparecen reacciones locales moderadas y autolimitadas, como dolor en el sitio de inyección, enrojecimiento e inflamación, en un 21-74% de los casos. Las reacciones sistémicas moderadas como fiebre, dolor de cabeza, mareos y síntomas gastrointestinales ocurren en un 5-40% de los casos. La hipersensibilidad sistémica después de inyecciones booster, en un 6% de los vacunados; éstas son menos comunes en la inmunización primaria. Cuando además se han añadido grados de purificación, las reacciones de hipersensibilidad son muy raras. Éstas no se han notificado en las vacunas basadas en células embrionarias de pollo y en células de riñón de mono verde africano. En comparación con la administración IM, la administración ID es, al menos, igual de segura, si bien puede dar más frecuentemente irritación local. pacientes VIH/SIDA, el cuidadoso tratamiento de la herida y la infiltración local con IGR, en combinación con las series de VCC, es de suma importancia para el éxito de la prevención de la rabia. En estas condiciones, la respuesta de ANV debería ser determinada a las 2-4 semanas tras la vacunación, para evaluar la posible necesidad de administrar dosis adicionales de vacuna. RECOMENDACIONES ACTUALES PARA LA VACUNACIÓN DE LA RABIA Vacunación preexposición La vacunación preexposición, usando cualquiera de las vacunas de cultivos celulares modernas (VCCs), está recomendada para cualquier persona con riesgo aumentado de exposición al virus de la rabia. Esta recomendación incluye al personal de laboratorio, veterinarios, trabajadores de establecimientos de animales, guardas de espacios naturales que se exponen frecuentemente a animales potencialmente infectados, visitantes de áreas de alto riesgo de rabia. Sin embargo, de acuerdo con los estudios de incidencia estratificada por edad, los que tienen más alto riesgo son los niños que residen en regiones de rabia enzoóticas de países en desarrollo. Administración intramuscular (IM): La vacunación preexposición IM requiere dosis de 1 ml o 0,5 ml, dependiendo del tipo de vacuna, administradas los días 0, 7 y 28 (ésta se podría adelantar al día 21 si el tiempo es limitado). En los adultos, la vacuna debería ser administrada siempre en la región deltoidea del brazo; en los niños menores de dos años, en la zona anterolateral del muslo. La vacuna de la rabia no debe ser administrada Profilaxis postexposición La indicación de profilaxis postexposición, con o sin IGR, depende del tipo de contacto con el animal sospechoso de rabia: Categoría I: tocar o dar de comer a animales, lameduras en la piel. Categoría II: mordisqueo de piel no cubierta, arañazos o abrasiones sin sangrado, lameduras sobre piel lesionada. Categoría III: mordeduras o arañazos transdérmicos, con- en la zona glútea, ya que la inducción de una respuesta inmune adecuada puede ser menos fiable. Administración intradérmica (ID): La administración ID de una dosis de 0,1 ml en los días 0, 7 y 28 (el día 28 es el preferible, pero puede ser adelantada hasta el día 21, como límite), puede ser una alternativa aceptable a la vía IM. Sin embargo, la administración ID es técnicamente más exigente y requiere un entrenamiento apropiado del personal y una supervisión cualificada. Inyecciones Booster: Las inyecciones booster periódicas, se recomiendan sólo para aquellas personas con riesgo frecuente y mantenido de exposición a la rabia. Dichas inyecciones vendrían pautadas en función de tests de anticuerpos realizados regularmente. La exposición potencial en laboratorio a altas concentraciones de virus de la rabia motivaría la realización de estos tests con una periodicidad de seis meses; títulos de, al menos, 0,5 UI/ml indican protección. Cuando no es posible una prueba de serología, el booster cada cinco años puede ser una alternativa aceptable. taminación de membranas mucosas con saliva de lameduras, exposición a murciélagos. Para las exposiciones de categoría I no se requiere profilaxis; para las de categoría II, se requiere vacunación inmediata y para las de categoría III, se recomienda vacunación inmediata y administración de IGR. Para las categorías II y III, se debería lavar y enjuagar la herida con jabón y abundante cantidad Boletín epidemiológico de Castilla-La Mancha Página 93

6 de agua (durante unos 15 minutos), inmediatamente o lo antes que se pueda. La profilaxis postexposición puede ser suspendida si se demuestra mediante una prueba de laboratorio apropiada que el animal sospechoso está libre de rabia o, en el caso de perros y gatos domésticos, si el animal permanece sano durante los diez días del período de observación. Los factores que deberían ser tenidos en cuenta, para decidir si iniciar o no la profilaxis postexposición, incluyen la probabilidad de que el animal implicado tenga rabia, la categoría de exposición (I-III), la situación clínica del animal, así como la posibilidad de su observación y realización de pruebas de laboratorio. En países en desarrollo no se debe tener en cuenta el estado de vacunación del animal agresor. Administración intramuscular: La pauta de vacunación postexposición se basa en la administración de dosis IM de 0,5 ml o 1 ml, dependiendo del fabricante, cinco o cuatro dosis. a) Pauta de 5 dosis: una dosis inyectada en el deltoides (o el muslo en el niño menor de dos años de edad), los días 0, 3, 7, 14 y 28. b) Pauta de cuatro dosis: dos dosis el día cero (en distintos brazos o muslos), y una dosis los días 7 y 21. Administración intradérmica: Tanto la pauta de ocho puntos como la de dos deberían ser usadas según la recomendación del fabricante. a) El régimen ID de ocho puntos, prescribe en el día cero inyecciones de 0,1 ml en cada brazo (parte alta), en cada muslo (parte lateral), en cada lado de la región supraescapular, en cada cuadrante inferior del abdomen; en el día 7, una inyección en cada brazo (parte alta) y en cada muslo (parte lateral); y en los días 30 y 90, 1 inyección en uno de los brazos. La dosis del día 90 podría ser reemplazada por dos dosis en el día 30. b) El régimen de dos puntos, prescribe 1 inyección ID de 0,1 ml en dos de los sitios, los días 0, 3, 7 y 28. En pacientes expuestos a la rabia que han recibido previamente la vacunación preexposición completa o la profilaxis postexposición con una VCC, son suficientes 2 dosis IM o ID administradas los días 0 y 3; en estos casos no es necesaria la IGR. La misma pauta se aplica en personas vacunadas frente a la rabia que demuestran un título de ANV de, al menos, 0,5 UI/ml. Las tarjetas de registro de vacunaciones previas correctamente cumplimentadas son de un valor inestimable a la hora de tomar la decisión. Inmunoglobulina antirrábica (IGR) para la inmunización pasiva La IGR debería ser administrada en todos los casos de exposición de categoría III y en los de categoría II cuando los individuos implicados son inmunodeficientes. Dado su relativamente lento aclaramiento, la inmunoglobulina humana antirábica (IGHR) es el producto preferente, particularmente en casos de exposiciones múltiples graves. Sin embargo la disponibilidad y suministro, salvo en países industrializados, son escasos. Donde la IGHR no está disponible o no es asequible, deberían ser utilizados la inmunoglobulina equina purificada (IGER) o productos F(ab )2. La mayoría de los preparados de IGER son potentes, altamente purificados, seguros y bastante más baratos que la IGHR, sin embargo, al ser de origen heterólogo, conllevan un pequeño riesgo de reacciones de hipersensibilidad. La IGR no debe ser administrada más tarde del día 7 tras el inicio de la vacunación postexposición. La dosis de IGHR es de 20 UI/Kg de peso corporal y para la IGER o productos F(ab )2, 40 UI/Kg de peso corporal. Todas las IGR deberían ser administradas en la herida/s o alrededor de ella/s; una parte del producto debe ser inyectado por vía IM en un lugar distante del sitio en que se ha inyectado la vacuna. Conclusiones Las vacunas para intervenciones de salud pública deben reunir estrategia óptima, que lamentablemente no está disponible en los requerimientos actuales de calidad de la OMS: ser seguras todas las zonas enzoóticas del mundo, por falta de recursos. y tener un impacto significativo frente a la enfermedad en las La inmunización preexposición se recomienda para todos poblaciones diana; si se dirigen a niños y jóvenes, ser fácilmente integrables en los calendarios y ritmo de los programas ticas o para aquellas expuestas a la rabia por la naturaleza los individuos que viven o viajan a áreas altamente enzoó- nacionales de inmunización; y no interferir con la respuesta inmune de otras vacunas dadas simultáneamente; ser formuladas La OMS recomienda estudios adicionales de factibilidad y de su ocupación. dentro de las limitaciones técnicas comunes, en términos de coste-efectividad de la introducción de VCCs en programas refrigeración, capacidad de almacenaje, entre otras, y tener un infantiles de inmunización de comunidades donde la rabia es precio adecuado a los diferentes mercados. un problema importante. La profilaxis postexposición a la rabia se recomienda para contactos de las categorías II y III con animales potencialmente controlada mediante la vacunación sistemática de las poblacio- La principal fuente de exposición para humanos puede ser infectados. La inmunización combinada, activa y pasiva es una nes locales de perros. (*)Traducido y extractado de: Grupo de expertos de la OMS sobre inmunización y vacunas. WER Nº 49/50, 2007, 82 ( ). Página 94 Boletín epidemiológico de Castilla-La Mancha

7 Estado de las Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria Tabla i. Casos notificados de ciertas enfermedades transmisibles. Castilla La Mancha. Año 2007 SEMANAS ACUMULADO HASTA SEMANA = 48 ENFERMEDADES CIE OMS 9Rv. 04nov - 01dic nov - 02dic 2006 MEDIANA dic dic 2007 MEDIANA F.TIFOPARATÍFICA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , excluidas y Tabla ii. Casos notificados de enfermedades de baja incidencia. Castilla-La Mancha Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE OMS 9Rv ENFERMEDADES CIE OMS 9Rv DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO 005,1 2 RABIA RUBEOLA CONGÉNITA 771,0 0 TÉTANOS SIFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL 771,3 0 CÓLERA ENF. INVASIVA POR HIb 038.4, , Boletín epidemiológico de Castilla-La Mancha Página 95

8 Tabla iii. Casos notificados de enfermedades transmisibles. Distribución por áreas sanitarias. Año 2007 ALBACETE MANCHA CENTRO CIUDAD REAL PERIODO = 12 SEMANAS CUENCA GUADALAJARA TALAVERA TOLEDO ENFERMEDADES C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. F.TIFOPARATÍFICA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESP SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS EXNT.MEDITERRANEA SÍFILIS I. GONOCÓCICA E.MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS DIFTERIA LEPRA PALUDISMO POLIOMIELITIS RABIA TÉTANOS TRIQUINOSIS CÓLERA FIEBRE AMARILLA PESTE TIFUS EXANTEMÁTICO BOTULISMO RUBEOLA CONGÉNITA SÍFILIS CONGÉNITA TÉTANOS NEONATAL ENF.INVASIVA POR HIb NEUMONÍA Servicio de Epidemiología/Dirección General de Salud Pública y Participación SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN Deseo recibir el Boletín Epidemiológico a la dirección siguiente: PUESTO, CARGO OFICIAL... DIRECCIÓN DEL CENTRO O INSTITUCIÓN... POBLACIÓN... C.P... PROVINCIA... NOMBRE Y APELLIDOS... FECHA FIRMA La suscripción del Boletín Epidemiológico es gratuita, siempre que sea dirigida a cargo oficial. Solicitudes: Servicio de Epidemiología. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Sanidad Avda. de Francia, TOLEDO. España. Página 96 Boletín epidemiológico de Castilla-La Mancha