Quimioprofilaxis de la malaria Mª Martínez Servicio de Medicina Preventiva Madrid, 15 de junio de 2016
2012 12,2 900 millones millones de viajeros de viajeros españoles 18,7% 40% a zonas a países tropicales en desarrollo / subtropicales Fuente: OMT
Riesgo para los viajeros Destino (áreas de riesgo) Características del viaje Duración Estación en que se realiza Condiciones de vida (tipo de alojamiento, actividades, ) Propósito del viaje (trabajo, turismo, ayuda humanitaria, ) Características del viajero (edad, situación inmune) Medidas preventivas adoptadas
Consejo sanitario al viajero internacional Precauciones generales Educación sanitaria Vacunaciones Profilaxis antipalúdica
Paludismo - Malaria Protozoo género Plasmodium Especies P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. Knowlesi (normalmente infecta monos Sudeste asiático) Transmisión especies mosquito Anopheles hembra Transmisión ocasional por transfusión, compartir agujas, congénita
Paludismo- Epidemiología Una de las enfermedades más prevalente en el mundo 2 billones de personas viven en áreas de malaria (36% de la población mundial) Datos OMS, 2015 214 millones de casos nuevos (149 303 millones) 438.000 muertes (236.000 635.000) - Mayoritariamente niños < 5 años en África subsahariana
En abril 2016 la OMS ha declarado a Europa como la primera región libre de Malaria en el mundo. OMS. Informe mundial 2015 sobre el Paludismo. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205559/1/who_htm_gmp_2016.2_spa.pdf?ua=1
Paludismo- Epidemiología AFRICA subsahariana 82% de casos y 90% de muertes (78% del total en < 5 años) Pueden sufrir diversos episodios / año (inmunidad parcial) Limita severidad síntomas pero NO previene la reinfección OCCIDENTE Aumento de: - Turismo - Negocios internacionales - Intervenciones militares - Cooperación humanitaria - Inmigrantes (hijos de inmigrantes) Paludismo importado 10.000 casos/año 0,01% total mundo
3,1% 13,7% 51,0% 32,2%
Paludismo-Susceptibilidad Susceptibilidad universal No existe inmunidad absoluta Para los viajeros es la primera causa infecciosa de complicaciones graves y muerte
Paludismo - Riesgo para los viajeros Riesgo para los viajeros 1. Zona geográfica visitada Itinerario 2. Especie Plasmodium predominante Patrón de resistencias 3. Actividades a realizar 4. Estación en que se realiza el viaje 5. Duración de la estancia 6. Medidas de prevención 7. Acceso a cuidados médicos
Paludismo - Riesgo para los viajeros 1. Zona geográfica visitada Variable dentro mismo país Ruta, duración, tipo de viaje o estación año
Paludismo - Riesgo para los viajeros 2.- Especie parasitaria predominante P. falciparum Única especie que causa paludismo grave (puede ser mortal) Áreas tropicales y subtropicales (África subsahariana) Responsable 40-60% de los casos Resistencia a antipalúdicos (cloroquina) P. vivax Predomina en América Central y del Sur También se encuentra en Asia y algunas zonas de África Menos frecuente (30-40% de los casos) Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente)
Paludismo - Riesgo para los viajeros 2.- Especie parasitaria predominante P. ovale Mayoritariamente en África (s/t Occidental) e Islas del Pacífico Occidental Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente) P. malariae Distribución mundial, pero poco frecuente Puede persistir de forma subclínica durante largos periodos Resistencia a antipalúdicos Posible respuesta terapeútica inadecuada.
Paludismo - Riesgo para los viajeros 6.- Realización de las medidas de prevención En zona de riesgo la elección y seguimiento de QP es el factor más importante 65-80% de todas malarias importadas No realizan QP o de forma irregular
Paludismo - Estrategias de Prevención Informar al viajero Concienciar sobre el riesgo de malaria Riesgo de contraer malaria a pesar de tomar profilaxis Signos de alerta (periodo de incubacion, clínica) Riesgo de muerte por malaria (P. falciparum) - Especialmente en caso de retraso en el tratamiento Adecuar la información al viajero Medidas barrera evitar picaduras Quimioprofilaxis
Paludismo - Quimioprofilaxis Objetivo Prevenir o suprimir los síntomas cuando el parásito pasa a fase hemática, evitando que la infección progrese llegando a la clínica de la enfermedad Elección del fármaco Varía según la zona a visitar Contraindicaciones Reacciones adversas (2-5%)
Paludismo - Quimioprofilaxis Prescripción médica individualizada Valorar Historia médica del viajero función renal, hepática, cardiovascular, psiquiátrica, inmunosupresión, psoriasis, epilepsia,.. Fármacos antiarrítmicos, anticoagulantes, antidepresivos, antirretrovirales, corticoides.. Alergias Embarazo actual o planeado
Paludismo - Quimioprofilaxis Fármacos utilizados en profilaxis Cloroquina Mefloquina Atovacuona / Proguanil Doxiciclina Tomar el fármaco siguiendo exactamente la prescripción Tolerancia Valorar empezar antes si existen dudas Los fármacos que se toman semanalmente ofrecen mayor margen de error en caso de retraso de dosis. Efectos adversos Graves Discontinuar. Solicitar asistencia médica inmediata Leves / Moderados Continuar. Solicitar asistencia médica
Cloroquina Dosis recomendada: 300 mg cloroquina base/semana 100 mg cloroquina base/ día- 6 días a la semana Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de riesgo, continuar con 2 comp/sem durante el tiempo de estancia y 2 comp/sem hasta 4 semanas después de salir de zona de riesgo. Efectivo en caso de P. falciparum sensible. Aceptable en embarazo y niños pequeños. Puede reducir respuesta de Acs a vacuna rabia administrada ID Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, diarrea,...), cefalea, mareos, alteraciones de la visión y prurito. Exacerba la psoriasis. Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, psoriasis generalizada, insuficiencia renal severa
Mefloquina (Lariam ) Dosis recomendada: 250 mg/semana (1 comp/sem) Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de riesgo, continuar con 1 comp/sem durante el tiempo de estancia y 1 comp/sem hasta 4 semanas después de salir del área de riesgo. Efectos secundarios: gastrointestinales, mareos, vértigos, alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), cuadros neuropsiquiátricos (irritabilidad, cefalea, ), arritmia cardiaca. Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, antecedentes de enfermedades psiquiátricas (incluida depresión), arritmias, alteración hepática grave, insuficiencia renal, niños < 5 Kg.
Atovacuona-Proguanil (Malarone ) Dosis recomendada: 250 mg de atovacuona y 100 mg de proguanil (1 comp/día, en adultos > 40 kg) [Existe formulación pediátrica] Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo, continuar con 1 comp/día durante estancia y 1 comp/día hasta 7 días después de salir del área de riesgo. Si se omite alguna de las dosis diarias, debe tomarse hasta 4 sem. después de salir de zona de riesgo. Efectivo frente a P. falciparum, pero no documentada eficacia frente a otros plasmodium. Tomar con comida y /o derivados lácteos aumenta absorción. Efectos secundarios: dolor abdominal, náuseas, vómitos, cefalea y estomatitis. Contraindicaciones: insuficiencia renal severa (C Cr < 30 ml/min), embarazo, lactancia y niños < 11 Kg.
Doxiciclina Dosis recomendada: 100 mg /día (adultos) Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo, continuar con 1 cápsula/día durante estancia en zona de riesgo y continuar con 1 cápsula/día hasta 4 semanas después de salir del área de riesgo. Tomar con agua abundante para prevenir irritación esofágica. Antibiótico de amplio espectro (perspectiva ecológica). Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, esofagitis), fotosensibilidad, candidiasis vaginal. Contraindicaciones: porfiria, lupus eritematoso sistémico, disfunción hepática, alergia, embarazo, lactancia y niños < 8 años.
Paludismo - Profilaxis terminal PRIMAQUINA (Primaquina ) CDC (recomendación): Profilaxis terminal para prevenir recidivas por hipnozoitos de P. vivax y P.ovale Generalmente sólo se recomienda en viajeros de larga estancia. Dosis: 14 días después que el viajero salga de zona de riesgo Generalmente se toma coincidiendo con las 2 últimas sem de QP Contraindicadaciones: embarazo, niños < 4 años (hemólisis), déficit de G6PD.
Quimioprofilaxis Embarazadas El paludismo incrementa el riesgo de muerte materna, aborto, mortinatos y bajo peso al nacer ( neonatal) No viajar a zonas P. falciparum (s/t en 1 er trimestre) Áreas de riesgo P. vivax Cloroquina (incluso 1º trimestre) Áreas de riesgo P. falciparum Mefloquina (2º y 3º trimestre) Doxiciclina Contraindicada Atovacuona - Proguanil No datos Evitar el embarazo durante la profilaxis y: Mefloquina 3 meses Doxiciclina 1 semana Atovacuona - Proguanil 3 semanas
Quimioprofilaxis Lactancia Cloroquina y mefloquina seguros Doxiciclina Contraindicada Atovacuona - Proguanil No datos No protege a los niños.
Quimioprofilaxis Niños El paludismo por P. falciparum es una emergencia médica, ya que puede ser rápidamente mortal. No viajar a zonas con riesgo de P.falciparum Cloroquina Segura en lactantes y niños pequeños (Especialmente tóxica en caso de sobredosis) Mefloquina En niños > 5 kg de peso Atovacuona Proguanil En niños > 11 Kg ( países > 5 Kg) Doxiciclina Contraindicada en niños < 8 años Ajustar dosis al peso del niño Sabor amargo triturar los comprimidos, darlos con algo dulce
Quimioprofilaxis Inmunodeprimidos Los viajeros inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de enfermar de paludismo. Consejo individualizado Pacientes VIH Aumento del riesgo de fracaso terapéutico, aunque generalmente no es necesario modificar su tto. Cuando se administra atovacuona-proguanil con efavirenz o inhibidores de la proteasa potenciados, las concentraciones de atovacuona descienden hasta un 75% Evitar esta combinación si es posible (Ficha técnica Malarone )
Quimioprofilaxis Viajes de larga estancia Hay pocos estudios sobre uso de QP en viajes > 6 meses Cloroquina Riesgo bajo de efectos adversos graves asociados a toma prolongada. Toxicidad retiniana si dosis acumulada de 100 gr. de cloroquina Examen oftalmológico (2 veces/año) si QP > 5 años. Mefloquina No aumentan efectos adversos si se tolera a corto plazo. No se acumula durante tomas prolongadas. Doxiciclina Experiencia limitada en QP > 12 meses Atovacuona Proguanil Limitaciones sobre duración de su uso (5 sem-1 año) según países. En EE.UU. y Reino Unido no se aplican restricciones.
Quimioprofilaxis - Resumen La selección del fármaco la realizará el médico y el viajero, basado en información de riesgo y efectos secundarios. Ninguna pauta QP es 100% eficaz (aunque la combinación de las medidas preventivas ofrece una alta protección frente a malaria). Consultar inmediatamente con el médico para un diagnóstico y tto adecuados en caso que aparezca fiebre a partir de 1 EMERGENCIA MÉDICA semana después de haber entrado en un área donde hay riesgo de paludismo y hasta 3 meses después (o, en raras ocasiones, incluso más tarde) de salir de ella.
El número de casos de paludismo en viajeros en los últimos años ha aumentado continuamente. A pesar del progreso aparente en la reducción de la prevalencia global de malaria, muchas áreas permanecen endémicas para malaria y el uso de medidas de prevención en los viajeros en ocasiones es inadecuado.
Consejo sanitario al viajero internacional Fuentes de información Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msssi.es Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/ith/en Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov
MUCHAS GRACIAS