EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA Dra. S. Santisteban Consideramos que se deben precisar en primer lugar los conceptos que se van a utilizar para referirnos a la exploración del feto a través de las cubiertas abdominales de la madre y la relación que éste guarda en el claustro materno. CONCEPTOS Situación. Es la relación existente entre el eje longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, relación entre continente y contenido. Puede ser: 1. Longitudinal: ángulo de 0. 2. Transversa: ángulo de 90. 3. Oblícua: ángulo mayor que 0 y menor que 90. Presentación. Es aquella parte del feto que se encuentra en contacto con el estrecho superior y es capaz de desencadenar el mecanismo del parto. Los tipos de presentación pueden ser: 1. Cefálica o de cabeza. 2. Podálica o de pies. 3. Transversa o de hombros. La presentación cefálica puede tener 4 variedades de acuerdo con el grado de flexión, y se denominan por la región anatómica que presente el punto declive al estrecho superior: 1. De vértice: vórtice o fontanela lambdoidea o menor. 2. De sincipucio: sutura sagital. 3. De frente: bregma o sutura metópica. 4. De cara: mentón o cara. La presentación podálica, por su denominación, parece que sólo se refiere a los pies, pero no es así, también se refiere a las nalgas y por esto, de acuerdo con las partes que se presente al estrecho superior, serán las distintas variedades de la denominada presentación pelviana que pueden ser: 1. Nalgas: nalgas simples. 2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies). 3. Pie: a) Incompleta (nalgas y un pie). b) Completa (ambos pies). c) Incompleta (un solo pie). Posición. Es la relación existente entre el dorso del feto y el flanco materno, y sus 2 variedades más simples son: derecho e izquierdo. Existen las variedades de posiciones (anterior, transversa y posterior), que junto con los tipos de presentación hacen más compleja la nomenclatura que se utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto. Por ejemplo: un feto en presentación cefálica, bien flexionada la cabeza y con el dorso hacia el flanco izquierdo de la madre, y ese dorso algo hacia delante, hacia la línea media del abdomen materno, se denominará: occipitoiliaca-izquierda-anterior (OIIA), que es por cierto la variedad más frecuente en la presentación de cabeza. Este diagnóstico se presupone al realizar las maniobras de palpación del abdomen y se confirma al realizar el tacto vaginal, si es que existe trabajo de parto y dilatación del cuello uterino. EXAMEN FÍSICO PALPACIÓN Las características del feto en el útero, del líquido amniótico y, a veces, hasta del sitio placentario, se van a determinar por la palpación del abdomen. Una de las técnicas más comúnmente utilizadas es la de las 4 maniobras de Leopold, aunque en pacientes 73
muy obesas o primigrávidas con musculatura abdominal fuerte puede dificultarse el diagnóstico de la presentación, situación, etc., lo cual hará necesario en ocasiones recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografía. Consideramos que la palpación abdominal de la gestante debe realizarse del lado derecho, debe ser delicada e identificar al máximo las características del útero y de las cubiertas abdominales, así como de las partes fetales, lo que nos permitirá llegar con mayor precisión a la sospecha de gestaciones múltiples, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones del volumen de líquido amniótico, fetos pequeños y toda una gama de posibilidades diagnósticas que debemos valorar con cautela, con un mejor seguimiento de la paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnósticos tardíos que repercutan desfavorablemente en ella o en su feto. No necesariamente se debe tener un orden tan estricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo que deseamos buscar primero, por ejemplo, es el foco fetal ante una urgencia y, entonces, iniciaremos nuestra exploración de otra forma. No obstante, las maniobras de Leopold les sirven a los alumnos que comienzan a realizar este tipo de exploración como una guía para no dejar de buscar todos los datos que necesitan para un buen diagnóstico. PRIMERA MANIOBRA El examinador se sitúa frente a la paciente, del lado derecho de ésta, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen hasta delimitar el fondo del útero; esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación (fig. 7.1). En algunos países no se utiliza la cinta métrica para el cálculo de la edad gestacional. Fig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestación. Tomado de O Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1984. SEGUNDA MANIOBRA El explorador, en el mismo lugar, va descendiendo con las palmas de sus manos a ambos lados del útero, para precisar el dorso del feto, que lo deberá palpar como una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo. En esa zona podemos palpar pequeñas partes fetales que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición, según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia la columna materna. TERCERA MANIOBRA El examinador se mantiene en la misma posición, y con la mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior (suprapúbico). Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos plantear que se trata de una presentación cefálica. Si no existe la sensación de peloteo, debemos buscarla en el resto del abdomen con nuestras 2 manos, como quien busca un tumor abdominal; pero en este caso dentro del útero. En ocasiones no la encontramos porque se trata de una presentación muy encajada, y entonces nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior y auscultando el foco fetal. CUARTA MANIOBRA El examinador le da la espalda a la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus manos y profundizando hacia la pelvis por encima del pubis, intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está más alto que la frente, debe tener algún grado de deflexión. AUSCULTACIÓN FETAL La auscultación del foco fetal se realiza casi siempre con el auxilio del estetoscopio de Pinard (fig. 7.2) 74
y, actualmente, mediante fonocardiógrafo, electrocardiografía o ultrasonografía, se puede visualizar y registrar por el efecto Doppler. Fig. 7.2. Auscultación fetal. Foco máximo de auscultación de los latidos fetales en una presentación cefálica de vértice en posición izquierda y variedad anterior. Tomado de O Rigol, op. cit. El foco máximo de auscultación se localizará en el hombro fetal anterior, debido a que se propagan mejor todos los sonidos a través de los sólidos que de los líquidos. La frecuencia cardíaca fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rítmicos y limpios. A veces, se debe tomar el pulso materno de forma simultánea, mientras se ausculta el foco fetal, para evitar errores de interpretación en la auscultación. MEDICIÓN UTERINA La técnica de McDonald se realiza con un centímetro, y se mide la altura del útero desde la porción superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. La medición uterina se debe realizar en cada consulta y se iniciará la palpación suprapúbica del útero después de las 14 a 16 semanas; esto dependerá de la posición que poseía el útero no grávido y de las cubiertas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la altura uterina coincidirá con la EG con 2 cm de desviación. Después de este período, se plantea que la altura uterina normal para la EG se calcula restando 4 al nú- mero de semanas, y esa cifra es la normal, con una desviación también de 2 cm. Ejemplo: EG de 32 semanas - 4 = 28 cm (± 2) 7 meses 4 = 28 PELVIS ÓSEA El médico deberá evaluar de manera cuidadosa las variaciones en la arquitectura pélvica, porque el progreso del parto está directamente determinado por la secuencia de las actitudes y posiciones que el feto podrá asumir en su paso a través del canal del parto. Por esta razón, la valoración de los diámetros pélvicos es una parte importante durante el trabajo del parto. Se debe conocer que existen 4 tipos básicos de pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy, y que son los aceptados internacionalmente: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. Basados en los diámetros del estrecho superior y algunos rasgos de la verdadera pelvis o estrecho inferior, la mayoría de los autores plantean que casi todas las pelvis son mixtas. La pelvis femenina está constituida por la unión de 3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los cuales se unen al sacro que recoge la presión de todo el tronco y lo trasmite a los huesos iliacos, y éstos lo pasan luego a los fémures. La pelvis femenina es más amplia que la masculina; el plano del estrecho superior (ES) tiene una inclinación de 60 a 70 sobre la horizontal. ESTRECHO SUPERIOR La pelvis de entrada o ES está limitada por la rama superior de la sínfisis del pubis en la porción anterior, lateralmente por la línea ileopectínea y posteriormente por la porción superior del sacro. Técnicamente la distancia entre la porción superior de la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro constituye el diámetro anteroposterior o conjugado verdadero del ES que debe medir 11,5 cm (fig. 7.3); pero éste no es el más corto de los diámetros de este estrecho. El punto crítico del paso del feto estará en el conjugado obstétrico o diámetro promontorretropúbico, que en una pelvis ginecoide debe medir 11 cm.y, por último, se mide el conjugado diagonal (12,5 cm), que es la distancia entre el promontorio y la parte inferior de la sínfisis del pubis (fig. 7.3), y nos sirve para realizar la pelvimetría interna (fig. 7.4). Los otros diámetros del ES son el transverso, que se extiende de una a otra línea innominada y que es de unos 13 cm, y los diámetros oblicuos que miden 12 cm y se extienden desde la articulación sacroiliaca y los tubérculos iliopubianos de cada lado. Estos 2 diámetros deben cortarse en el punto central del ES, en la unión del tercio posterior y los dos tercios anteriores. 75
Fig. 7.3. Medidas de los diámetros anteroposteriores de una pelvis ósea normal: CA) conjugado anatómico (diámetro promontosuprapubiano); CO) conjugado obstétrico (diámetro promontorretropubiano); CD) conjugado diagonal (diámetro promontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (diámetro sacrorretropubiano); E) excavación pelviana (diámetro midsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho inferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la retropulsión del cóccix. Tomado de O Rigol, op. cit. Fig. 7.4. Pelvimetría interna. El diámetro promontosubpubiano o conjugado diagonal (CD) es medido directamente para deducir en forma indirecta la longitud del diámetro promontorretropubiano mínimo o conjugado obstétrico (CO). Tomado de O Rigol, op. cit. El feto entrará en la pelvis, en la mayoría de los partos, con el polo cefálico ligeramente flexionado, y su encajamiento debe ocurrir en variedad de posición transversa. Se dice que el polo cefálico está encajado cuando el ecuador de la presentación está por debajo del ES. EXCAVACIÓN PÉLVICA En este nivel nunca se detiene la presentación, pues es su porción más ancha y está delimitada por la parte inferior del pubis hasta la parte más excavada del sacro (aproximadamente S III) y por los lados la cara interna de los acetábulos. Sus diámetros anteroposteriores y transversos tienen igual medida (12,5 cm). ESTRECHO MEDIO Está delimitado por la parte inferior de la sínfisis del pubis y las espinas ciáticas y sus diámetros. En una pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm. ESTRECHO INFERIOR Es el de mayor importancia después del estrecho superior, y en éste tienen un papel preponderante las partes blandas del canal del parto; a cada lado se extienden los poderosos ligamentos sacrociáticos junto con las ramas isquiopubianas por delante y el cóccix por detrás, para formar el estrecho inferior. El diámetro transverso está entre ambas tuberosidades del isquión (11 cm) y el anteroposterior, que va desde el pubis hasta el cóccix y mide 9 cm; pero como éste último retropulsa puede ser de 11 cm. Por lo tanto, el feto entra por el ES con diámetros de 11 13 cm, y en la salida los diámetros son de 11 11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y por eso el polo cefálico ha de realizar una rotación de 90 y se orienta en sentido transverso en el ES y en sentido sagital en el EI. PLANOS DE HODGE El otro sistema de planos de la pelvis es el denominado de Hodge, que es un sistema de coordenadas obstétricas, que nos permite situar la presentación durante el trabajo de parto. Estos planos son 4: I plano. Línea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis. II plano. Línea paralela a la anterior y pasa por el borde inferior del pubis. III plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por las espinas ciáticas. IV plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por la punta del cóccix (fig. 7.5). 76
La otra medición se realiza con un pelvímetro (Baudelocque, Martin y Budin), y se extiende desde la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar a la cara anterior del pubis. Esta medida nos da el denominado conjugado externo de Baudelocque que puede medirse con la paciente de pie, y a su valor normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm de partes blandas y óseas. De esta forma puede deducirse el valor del promontopúbico mínimo (fig. 7.7). Fig. 7.5. Planos de Hodge y su relación con los grandes espacios pelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo por encima el I plano de Hodge, y por debajo sus límites coinciden con el II plano de Hodge. La excavación está comprendida entre el II y III planos de Hodge, mientras que el espacio de salida de la pelvis empieza en la línea tangencial del III plano y termina en la vulva. La flecha indica el eje del canal del parto. Tomado de O Rigol, op. cit. PELVIMETRÍA Se entiende por pelvimetría la medición de los diámetros de la pelvis ósea, y puede ser externa e interna. En la pelvimetría externa se debe analizar el rombo de Michaelis, constituido por la apófisis de la quinta vértebra lumbar, el punto más declive del sacro, el pliegue interglúteo y las espinas iliacas posterosuperiores, cuyas características varían de acuerdo con la pelvis (fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en 2 (fig. 7.6 b). Fig. 7.7. Técnica para medir el diámetro sacropubiano o conjugado externo de Baudelocque, con el pelvímetro de Martín. Tomado de O Rigol, op. cit. Fig. 7.6. Cuadrilátero de Michaelis: a) embarazada vista por detrás, en la que se indican los puntos de reparo para trazar el cuadrilátero de Michaelis; b) cuadrilátero con sus lados y diagonales. Tomado de O Rigol, op. cit. Las otras medidas serían la distancia del diámetro biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas iliacas (28 cm) y el diámetro bitrocantéreo, cuyo valor normal es de 32 cm. A la pelvimetría interna le corresponde medir el conjugado obstétrico calculando a través del tacto vaginal el conjugado diagonal, al medir la distancia que media entre el dedo explorador que se pone en contacto con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el promontorio. El conjugado obstétrico es 1,5 cm menos que la distancia del CD (ver fig. 7.4). En el estrecho inferior debe evaluarse el diámetro biisquiático (fig. 7.8). El diámetro anteroposterior de este estrecho se mide tomando la distancia entre el cóccix y el punto inferior de la sínfisis del pubis (ver fig. 7.2); y, por último, en este estrecho inferior se debe 77
explorar el ángulo que forman entre sí las 2 ramas isquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudo en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y recto en la pelvis femenina. Este ángulo se evalúa colocando a la paciente en posición de talla, con las piernas flexionadas sobre el tronco, y los dedos pulgares del explorador palpan dichas ramas isquiopubianas. Fig. 7.8. Técnica para medir el diámetro biisquiático con el pelvímetro. Tomado de O Rigol, op. cit. 78