PRESENTACIONES CEFÁLICAS DISTÓCICAS P R O F E S O R M T R N. S E R G I O P A V I É C E N F M

Transcripción

1 PRESENTACIONES CEFÁLICAS DISTÓCICAS P R O F E S O R M T R N. S E R G I O P A V I É C E N F M

2 ACOMODACION DEL FETO DURANTE EL EMBARAZO Durante el embarazo, la cabeza fetal se encuentra en una actitud indiferente por encima del estrecho superior. Al comenzar el parto, el mentón se aproxima al tórax, produciéndose la flexión de la cabeza fetal y su conversión en una presentación de occipucio. Si al inicio del parto la cabeza fetal permanece en una actitud indiferente o bien en lugar de realizar el movimiento de flexión, el mentón se separa del tórax, se producirá una presentación cefálica deflexionada. M T R N. S E R G I O P A V I É C 2

3 GENERALIDADES: En las presentaciones deflexionadas falta la actitud fisiológica de flexión de la cabeza y el tronco fetal, que es sustituida por una extensión más o menos completa. De esta forma, en vez del occipital, que en la flexión normal de la cabeza es el punto más inferior del feto, se presenta al canal del parto otra parte de la cabeza. M T R N. S E R G I O P A V I É C 3

4 GENERALIDADES Si la extensión es mínima, el mentón se aleja poco del tórax y es la región del sincipucio la que se encuentra en el centro del estrecho superior, diremos que la presentación es sincipital, bregmática o de sincipucio. Si la deflexión de la cabeza es más pronunciada, es la frente la parte que se presenta, y si la extensión es máxima será la cara la situada en el centro de la pelvis y tendremos las presentaciones de frente y de cara respectivamente. M T R N. S E R G I O P A V I É C 4

5 M T R N. S E R G I O P A V I É C 5

6 FACTORES RELACIONADOS CON LAS ANOMALÍAS DE LA FLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL. M T R N. S E R G I O P A V I É C 6

7 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LAS PRESENTACIONES DEFLEXIONADAS. M T R N. S E R G I O P A V I É C 7

8 IMPLICANCIAS CLÍNICAS Estas presentaciones ofrecen a la pelvis materna un polo fetal con diámetros de mayor longitud que la presentación cefálica flexionada. Desde un punto de vista clínico hay: oaumento de la frecuencia de las anomalías de la dinámica uterina durante el parto. o Mayor duración del parto. o Retraso o detención de la dilatación cervical y del descenso de la presentación. oaumento de la incidencia de desproporción pélvico-cefálica y de la cesárea. M T R N. S E R G I O P A V I É C 8

9 PRESENTACIÓN DE CARA

10 CONCEPTO La presentación de cara es una variedad de presentación cefálica, en situación longitudinal, con el grado máximo de deflexión de la cabeza fetal. M T R N. S E R G I O P A V I É C 10

11 CARACTERÍSTICAS La cara es la parte presentada. El punto guía de la presentación es la línea medio facial (desde la sutura frontal, pasando por la nariz y la boca hasta el mentón), que en la práctica clínica se identifica con el mentón. El diámetro que ofrece la presentación es el submentobregmático (9,5 cm), que tiene aproximadamente las mismas dimensiones que el suboccipitobregmático utilizado por las presentaciones cefálicas flexionadas. M T R N. S E R G I O P A V I É C 11

12 FRECUENCIA El parto de cara representa el 0,1-0,3 % de todos los partos. Casi siempre es el resultado de una presentación de frente que se ha deflexionado completamente en el curso del parto M T R N. S E R G I O P A V I É C 12

13 ETIOLOGÍA CAUSAS MATERNAS Multiparidad: Es casi dos veces más frecuente en multíparas que en primíparas, debido a la mayor capacidad de movilidad de la cabeza fetal. Distocias óseas: En las pelvis platipeloides o planas, la presentación de cara es tres veces más frecuente que en pelvis normales. M T R N. S E R G I O P A V I É C 13

14 ETIOLOGÍA CAUSAS MATERNAS Malformaciones y tumoraciones uterinas: Dificultan la correcta acomodación de la cabeza y favorecen las actitudes deflexionadas. Oblicuidad uterina. M T R N. S E R G I O P A V I É C 14

15 ETIOLOGÍA CAUSAS FETALES Determinadas malformaciones: Malformaciones cefálicas (anencefalia, encefalomeningocele, acrania) Tumoraciones cervicales (bocio Congénito, higroma quístico) favorecen una mala adaptación de la cabeza fetal a la pelvis. M T R N. S E R G I O P A V I É C 15

16 ETIOLOGÍA CAUSAS FETALES Peso fetal: En los fetos macrosómicos, al igual que en los fetos de bajo peso, se observa con mayor frecuencia una presentación de cara. M T R N. S E R G I O P A V I É C 16

17 ETIOLOGÍA CAUSAS OVULARES: Polihidramnios. Circulares de cordón. Gemelaridad. Inserción baja de la placenta. M T R N. S E R G I O P A V I É C 17

18 Mentón es el punto guía: VARIEDADES DE POSICIÓN PRESENTACION DE CARA mento-ilíaca derecha anterior (MIDA)* mento-ilíaca derecha posterior (MIDP) * mento-ilíaca izquierda anterior (MIIA) mento-ilíaca izquierda posterior (MIIP) mento-ilíaca derecha transversa (MIDT) mento-ilíaca izquierda transversa (MIIT) (*) MAS FRECUENTES M T R N. S E R G I O P A V I É C 18

19 M T R N. S E R G I O P A V I É C 19

20 MECANISMO DE PARTO EVOLUCIÓN EN POSICIÓN MENTOANTERIOR El mentón está situado en uno de los cuadrantes anteriores de la pelvis. El diámetro submentobregmático utiliza uno de los diámetros oblicuos de la pelvis. El descenso de la presentación ocurre en esta posición. M T R N. S E R G I O P A V I É C 20

21 MECANISMO DE PARTO EVOLUCIÓN EN POSICIÓN MENTOANTERIOR Cuando el mentón alcanza el suelo de la pelvis, se produce la rotación interna. El mentón gira hacia delante 45º y se sitúa debajo de la sínfisis del pubis. El diámetro sagital de la presentación coincide con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis M T R N. S E R G I O P A V I É C 21

22 MECANISMO DE PARTO EVOLUCIÓN EN POSICIÓN MENTOANTERIOR El descenso de la presentación continúa hasta que el mentón se desprende por debajo del pubis. Por un movimiento de flexión de la cabeza se desprende la boca, la nariz, la frente, el sincipucio y el occipucio. La rotación externa y el desprendimiento de los hombros se realiza de la forma habitual. M T R N. S E R G I O P A V I É C 22

23 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una presentación de cara es difícil y con frecuencia (1/3-2/3). No se realiza hasta el período expulsivo del parto. Los hallazgos de la exploración física pueden sugerir presentación de cara. El punto de auscultación del foco fetal está Elevado,debido al menor descenso de la presentación. M T R N. S E R G I O P A V I É C 23

24 DIAGNÓSTICO Las maniobras de Leopold pueden proporcionar los siguientes datos: La presentación fetal está alta, con una gran parte de la cabeza fetal por encima del pubis. La prominencia del occipital está más alta que la frontal. Signo del hachazo, definido por una profunda depresión entre el dorso del feto y la prominencia del occipital. El dorso del feto puede ser cóncavo más que convexo M T R N. S E R G I O P A V I É C 24

25 DIAGNÓSTICO El tacto vaginal es la exploración de mayor utilidad. Proporciona los siguientes hallazgos: No se palpa un polo fetal liso y duro, ni se pueden identificar las suturas ni las fontanelas craneales. Existe un polo fetal blando, irregular y con orificios y eminencias. Se pueden palpar las órbitas oculares, la nariz, las eminencias de los pómulos y el orificio de la boca. Los pómulos y la boca son los vértices de un triángulo. el vértice de la boca indica la localización del mentón. M T R N. S E R G I O P A V I É C 25

26 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Presentación podálica. Presentación compuesta. Malfirmaciones Fetales (anencefalia). M T R N. S E R G I O P A V I É C 26

27 CONDUCTA OBSTÉTRICA Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto vaginal atraumático, se debe realizar una cesárea. Si se estima que las dimensiones pélvicas son adecuadas para el paso fetal, se debe adoptar una conducta expectante con control del estado maternofetal y del progreso del parto. M T R N. S E R G I O P A V I É C 27

28 CONDUCTA OBSTÉTRICA Una posición mentoposterior o mentotransversa durante el período de dilatación no es indicación de cesárea. Si la dilatación cervical progresa adecuadamente no es necesario intervenir. Si la dilatación y el descenso de la presentación ocurren con normalidad, con rotación a mentoanterior, se debe mantener la conducta expectante y permitir el parto vaginal. Se aconseja practicar una episiotomía amplia para evitar desgarros vaginales y vulvoperineales. M T R N. S E R G I O P A V I É C 28

29 PRONÓSTICO El pronóstico materno empeora debido a un mayor intervencionismo. La morbilidad aumenta en comparación con el parto de vértice. los desgarros del canal blando del parto y la infección puerperal son más frecuentes. La mortalidad perinatal está discretamente incrementada, con cifras entre 1,6 y 5% respecto a las medias de mortalidad. M T R N. S E R G I O P A V I É C 29

30 PRONÓSTICO La mortalidad está elevada también por las posibles causas o factores que favorecen esta presentación como pueden ser anencefalia, prolapso de cordón, prematuridad y otras. Son frecuentes las enfermedades del aparato respiratorio por compresión de las vías altas, las conjuntivitis y las infecciones de la cara debido a las excoriaciones frecuentes en esta presentación. M T R N. S E R G I O P A V I É C 30

31 M T R N. S E R G I O P A V I É C 31

32 PRESENTACIÓN DE FRENTE M T R N. S E R G I O P A V I É C 32

33 CONCEPTO La presentación de frente es una variedad de presentación cefálica, situación longitudinal, con un grado intermedio de deflexión (extensión) de la cabeza fetal

34 CARACTERÍSTICAS El punto guía de la presentación es la sutura metópica. El diámetro de la presentación es el occipitomentoniano (13,5 cm), que es la mayor longitud de la cabeza fetal. La presentación de frente es la más distócica de las presentaciones cefálicas deflexionadas. M T R N. S E R G I O P A V I É C 34

35 FRECUENCIA Es la variedad más rara de las presentaciones cefálicas deflexionadas. La frecuencia de la presentación de frente persistente es del 0,05-0,1 % de todos los partos. M T R N. S E R G I O P A V I É C 35

36 ETIOLOGÍA La etiología es la misma que la del resto de las actitudes en deflexión. M T R N. S E R G I O P A V I É C 36

37 VARIEDADES DE POSICIÓN La nariz es el punto de referencia para designar las distintas variedades, siendo posibles las siguientes posiciones: Naso-ilíaca izquierda anterior (NIIA). Naso-ilíaca izquierda posterior (NIIP). Naso-ilíaca derecha posterior (NIDP). Naso-ilíaca derecha anterior (NIDA). Naso-ilíaca izquierda transversa (NIIT). Naso-ilíaca derecha transversa (NIDT). (*) las posiciones anteriores constituyen del 45 al 55% del total M T R N. S E R G I O P A V I É C 37

38 MECANISMO DEL PARTO El diámetro de la presentación es el occipitomentoniano y su longitud es mayor que la de cualquier diámetro de la pelvis. El parto no es posible, al no poder introducirse la cabeza fetal en la pelvis. M T R N. S E R G I O P A V I É C 38

39 MECANISMO DEL PARTO Salvo que ocurra una flexión hacia una presentación de occipucio o extensión hacia una presentación de cara. La actitud puede persistir durante todo el parto en caso de un feto pequeño permitiendo la evolución por vía vaginal. M T R N. S E R G I O P A V I É C 39

40 DIAGNÓSTICO La mayoría de las presentaciones de frente se diagnostican en el curso del parto. La exploración vaginal permite: Palpar el polo cefálico fetal; La fontanela mayor o bregma se palpa con facilidad, así como la sutura metópica o frontal. Los rebordes orbitarios y la base de la nariz; la posición se clasifica de acuerdo con la localización de la frente. M T R N. S E R G I O P A V I É C 40

41 CONDUCTA OBSTÉTRICA El parto depende de la relación entre las dimensiones de la pelvis y del feto. Se debe realizar una evaluación de la capacidad de la pelvis y de las posibilidades de una conversión espontánea a una actitud más favorable Si se estima que la pelvis es capaz de permitir el paso del feto, se debe adoptar una conducta expectante, valorando la progresión del parto. M T R N. S E R G I O P A V I É C 41

42 CONDUCTA OBSTETRICA El diámetro presentado es el mayor de la cabeza fetal, la desproporción céfalo-pélvica es la complicación más común. El progreso del parto, si ocurre, es lento, a pesar de una buena actividad contráctil uterina. Si se produce una detención secundaria de la dilatación o una prolongación de la fase de dilatación es muy posible que exista una desproporción por lo que se debe realizar una cesárea. M T R N. S E R G I O P A V I É C 42

43 CONDUCTA OBSTETRICA La presentación de frente puede ser una actitud transitoria de la cabeza fetal. Como la cabeza se encuentra en una actitud de flexión parcial, la resistencia de la pelvis puede causar la flexión o la deflexión completa y permitir el parto. El parto vaginal sólo es posible si la pelvis materna es amplia, el feto es muy pequeño, y la actividad uterina y de la prensa abdominal son muy eficaces. M T R N. S E R G I O P A V I É C 43

44 CONDUCTA OBSTETRICA Tras el diagnóstico, si las dimensiones pélvicas son adecuadas, se puede establecer una conducta expectante. Las maniobras de conversión a una presentación de occipucio son traumáticas y no están indicadas. La presentación de frente persistente es indicación de cesárea. La evolución a presentación de occipucio o de cara sólo ocurre en el 10% de los casos. M T R N. S E R G I O P A V I É C 44

45 PRONOSTICO La mortalidad y morbilidad materna sólo están Incrementadas por el aumento del Intervencionismo. La elevada mortalidad, aproximadamente del 50% gracias al uso de la cesárea. En estas presentaciones son más frecuentes las malformaciones y los prematuros. M T R N. S E R G I O P A V I É C 45

46 PRESENTACIÓN DE SINCIPUCIO

47 CONCEPTO La presentación sincipital, de sincipucio o de bregma es una variedad de presentación cefálica, situación longitudinal, con una ligera deflexión de la cabeza fetal. El occipucio y la frente se encuentran al mismo nivel en la pelvis materna (actitud militar) M T R N. S E R G I O P A V I É C 47

48 CARACTERÍSTICAS El punto guía de la presentación es la fontanela mayor o bregmática. El diámetro cefálico que se ofrece a la pelvis es el occipitofrontal (12 cm). M T R N. S E R G I O P A V I É C 48

49 FRECUENCIA Aproximadamente se sitúa en un 1%, aunque es muy variable según la fuente consultada debido a su difícil diagnóstico. M T R N. S E R G I O P A V I É C 49

50 ETIOLOGÍA La etiología es la misma que la del resto de las actitudes en deflexión. M T R N. S E R G I O P A V I É C 50

51 VARIEDADES DE POSICIÓN Se distinguen las siguientes posiciones: Sincípito-ilíaca izquierda anterior (SIIA). Sincípito-ilíaca izquierda posterior (SIIP). Sincípito- ilíaca derecha anterior (SIDA). Sincípito-ilíaca derecha posterior (SIDP). Sincípito-ilíaca izquierda transversa (SIIT). Sincípito-ilíaca derecha transversa (SIDT). (*) La variedad más frecuente es la SIIA. M T R N. S E R G I O P A V I É C 51

52 MECANISMO DEL PARTO El diámetro occipitofrontal es mayor que el suboccipitobregmático, y no es posible el encajamiento de la presentación, salvo que ocurra la flexión de la presentación. Esta presentación es más frecuente al comienzo del parto y, en general, es una situación transitoria. M T R N. S E R G I O P A V I É C 52

53 MECANISMO DE PARTO Si la dilatación progresa de forma adecuada, debe adoptarse una conducta expectante. La mayoría de los partos con presentación de sincipucio evolucionan por vía vaginal. Tiene una mayor duración del periodo de dilatación. M T R N. S E R G I O P A V I É C 53

54 MECANISMO DE PARTO Si el progreso del parto es excesivamente lento, se debe excluir la existencia de una posible desproporción céfalo-pélvica, la cual es indicación de cesárea. En el caso de evolución, la sutura sagital atraviesa oblicuamente el estrecho superior. El sincipucio está, desde un principio, dirigido hacia la pared anterior de la pelvis. M T R N. S E R G I O P A V I É C 54

55 MECANISMO DE PARTO Cuando la cabeza se encaja encontrándose la sutura sagital dispuesta transversalmente, tiende a rotar el bregma hacia delante. La rotación se hace completa en el estrecho inferior por la contraprestación ejercida por el suelo de la pelvis. Cuando la cabeza aparece por la vulva, se ve primero la región de la fontanela frontal. M T R N. S E R G I O P A V I É C 55

56 MECANISMO DE PARTO Tan pronto como el Sincipucio ha pasado del periné y la cabeza ha recobrado su movilidad, ejecuta un movimiento de deflexión y sale por debajo del pubis. El mecanismo del parto recuerda al que ocurre en occipitoposterior, ya que en ambos casos la frente y el bregma están dirigidos hacia la cara anterior de la pelvis, mientras que el occipucio se desliza sobre el periné. M T R N. S E R G I O P A V I É C 56

57 DIAGNÓSTICO Los datos de exploración son menos aparentes que en las presentaciones de frente y cara, el diagnóstico es más difícil y pasa frecuentemente inadvertido. El diagnóstico de la presentación de sincipucio es sugerido por la exploración abdominal. Aquí no se no se puede palpar la eminencia occipital. M T R N. S E R G I O P A V I É C 57

58 DIAGNÓSTICO El tacto vaginal, realizado durante el parto y con bolsa rota, es la única exploración que puede afirmar con seguridad el diagnóstico. La parte más descendida de la presentación es la fontanela mayor, continuada en un sentido por la sutura sagital, tras la que no se llega a alcanzar la fontanela menor y, por otro lado, se continúa con la sutura interfrontal o metópica. M T R N. S E R G I O P A V I É C 58

59 DIAGNÓSTICO Diagnóstico diferencial : Debe establecerse con la posición posterior de una presentación de vértice. Debe valorarse cuál es la fontanela que se halla más introducida en la pelvis: o si es la fontanela mayor, se trata de una presentación de bregma. M T R N. S E R G I O P A V I É C 59

60 CONDUCCIÓN DEL PARTO La presentación de sincipucio es más frecuente al comienzo del parto. Es una situación transitoria. Cuando la cabeza es empujada hacia la pelvis, se suele producir la flexión y la presentación desciende. Si el parto progresa adecuadamente, se debe adoptar una conducta expectante. M T R N. S E R G I O P A V I É C 60

61 CONDUCCIÓN DEL PARTO Cuando el progreso es lento, se debe excluir la existencia de una desproporción céfalo-pélvica. En un feto pequeño puede persistir la actitud de la cabeza fetal hasta la expulsión. En el caso de parto vaginal la integridad del periné está muy comprometida. M T R N. S E R G I O P A V I É C 61

62 CONDUCCIÓN DEL PARTO Al desprenderse la cabeza por la circunferencia fronto-occipital, el periné es distendido al máximo en el sentido transversal por la parte más ancha del cráneo, que es el diámetro biparietal. M T R N. S E R G I O P A V I É C 62

63 PRONÓSTICO Al igual que en el resto de la presentaciones deflexionadas la mayor morbimortalidad viene condicionada por un mayor intervencionismo, aunque en este aumento también influye la existencia de una mayor tasa de fetos prematuros y/o malformados. M T R N. S E R G I O P A V I É C 63

64 PRESENTACIONES PODÁLICAS M T R N. S E R G I O P A V I É C 64