Función y disfunción muscular

ix Función y disfunción muscular Resultados motores La exploración motora a través de las pruebas musculares manuales está indicada en trastornos musculares, también después de lesiones, y en afecciones degenerativas del sistema neuromuscular. Asimismo, está indicada en trastornos articulares que no son primariamente de tipo inflamatorio, como los estados álgicos y los bloqueos en las articulaciones de las extremidades y del órgano axial, así como para la exploración funcional ampliada de la neurología en el sentido de un examen diferenciado de los reflejos musculares propios (ver capítulo 12 en Garten, 2012). Disfunción muscular primaria y secundaria En las lesiones y las afecciones degenerativas de la musculatura puede hablarse de disfunciones musculares primarias (o trastornos intramusculares ), o de trastornos secundarios de la función muscular. Hablamos de trastornos secundarios cuando la disfunción se sitúa en el del arco reflejo neuromuscular y su modulación central, mientras que la estructura muscular (tendones, fibras intra y extrafusales y propioceptores) se encuentra intacta. Para el control motor, ver capítulo 12 en Garten, 2012. Las causas de las disfunciones musculares secundarias son los impingements o atrapamientos periféricos o centrales y los trastornos de la conducción central suprasegmentaria que, por su parte, se ve influenciada por fenómenos reflejos, cuyos mecanismos sólo se conocen en parte. Los fenómenos reflejos viscerosomáticos se han investigado en profundidad y la correlación de los músculos con los diferentes órganos es un conocimiento adquirido con la experiencia, cuyo origen se encuentra en la osteopatía. Chapman observó y definió zonas cutáneas y subcutáneas a través de las cuales puede mejorarse la función orgánica (Chapman, 1936; Lines, McMillan y cols., 1990). Por su parte, Goodheart constató que estos reflejos de Chapman pueden mejorar la función de determinados músculos de forma muy destacable (Goodheart, 1965; Goodheart, 1970). Esto dio lugar al establecimiento de correlaciones entre músculos y órganos. Tras determinar cuál es el nivel existente de función de un músculo (que es el aspecto que básicamente se trata en esta obra), debe encontrarse la causa de la disfunción aplicando los medios diagnósticos de la evaluación neuromuscular funcional. Para ello, se recurre a la provocación ( challenge ) diagnóstica, la cual se describe muy detalladamente en Garten (2012). En este libro se presentan los factores más importantes de la correlación muscular para que, después de la lectura de la bibliografía de base, el lector pueda comprobar la presencia de dichos factores causales y corregirlos: Inervación motora Relación con el reflejo viscerosomático segmentario Puntos reflejos neurolinfáticos Puntos reflejos neurovasculares Correlación orgánica Correlación con los meridianos de acupuntura Lista de los nutrientes que frecuentemente resultan útiles Apuntes sobre la realización de las pruebas musculares manuales En la Cinesiología Aplicada, es el paciente quien inicia la prueba muscular isométrica. El paciente tiene que tener la oportunidad de alcanzar su fuerza máxima. Al llegar a la fuerza isométrica máxima, el examinador aumenta mínimamente la pre-

xv Aspectos terapéuticos El presente libro no es un tratado terapéutico, sino un atlas de consulta. Por este motivo, para cada músculo sólo se describen los factores específicos de interés para normalizar los músculos hiporreactivos o para relajar los músculos hipertónicos. Los músculos hiperreactivos suelen precisar un planteamiento más bien metabólico; estos pormenores se describen detalladamente en Garten (2012), así como en Garten y Weiss (2007). Factores para la normalización de los músculos hiporreactivos Los siete factores del sistema viscerosomático 1. Lesiones vertebrales a nivel espinal de la inervación motora y del segmento visceroparietal Las disfunciones vertebrales causan un potencial nociceptivo que da lugar a la disfunción de los músculos inervados por nervios motores que emergen por los agujeros intervertebrales de los segmentos disfuncionales. Aparte de los trastornos de los segmentos de las raíces motoras, pueden provocarse en el mismo sentido disfunciones en la relación refleja viscerosomática del órgano correspondiente al músculo. En consecuencia, han de examinarse y tratarse todos estos niveles. El tratamiento consiste en una manipulación quiropráctica con impulso o en técnicas osteopáticas; por ejemplo, la movilización sostenida por la respiración de la Cinesiología Aplicada (Garten, 2012). 2. Puntos reflejos neurolinfáticos (NL) Chapman fue el primero en describir estas zonas reflejas somatoviscerales (Chapman, 1936, Chaitow, 1988). Se trata de zonas nodulares y duras (del tamaño de una alubia hasta varios centímetros cuadrados) en el segmento viscerosomático del órgano. En casos crónicos, tienen una consistencia de hinchazón que indica una obstrucción. La duración del trastorno existente se correlaciona claramente con la intensidad del dolor. Aunque las zonas o los puntos reflejos se localizan también en el tronco y en las extremidades superiores y muslos, la mayor cantidad se encuentra en los espacios intercostales anteriores y posteriores a lo largo de la columna vertebral. Goodheart fue el primero en describir la utilización de los reflejos de Chapman en el contexto de las pruebas musculares manuales (Goodheart, 1965). Observó que la manipulación de algunas de estas áreas, descritas por Chapman, puede eliminar disfunciones musculares. De este modo, se asociaron las zonas reflejas descritas por Chapman con patrones de inhibición muscular funcionales específicos. Chapman comprobó que el tratamiento de estas zonas mejora el drenaje linfático en y alrededor de los correspondientes órganos. Por este motivo, Goodheart los denominó reflejos neurolinfáticos. El tratamiento consiste en un masaje circular relativamente firme del punto, que suele durar, por regla general, 30 segundos. Conforme avanza el masaje, debería ir cediendo progresivamente el dolor en el punto. Pueden hacerse necesarios períodos de estimulación de varios minutos, aunque debe evitarse una sobreestimulación, ya que ésta no sólo es desagradable, sino que también puede tener un efecto negativo en el flujo linfático. 3. Puntos reflejos neurovasculares (NV) Terrence Benneit, D.C. fue el primero en describir, en la década de 1930, los denomi-

Músculos

2 Músculos Musculatura de la masticación: Temporal Anatomía Origen: en la fosa temporal. Inserción: en la punta de la apófisis coronoides, con algunas fibras en el disco y en la cápsula articular. Función Cierre (fibras verticales, anteriores y posteriores), protrusión (fibras anteriores) y retracción (fibras posteriores) de la mandíbula. Prueba Indirecta, con un músculo indicador normorreactivo. El paciente indica la región del músculo a tratar (localización del tratamiento [LT]). En caso de disfunción muscular, la propia LT ya puede dar lugar a una disreacción del músculo indicador. Si esto no ocurre, debe activarse el músculo. Deben amortiguarse los posibles contactos precoces interponiendo una a tres capas de papel entre los dientes superiores y los inferiores. Debe comprobarse si la mordida final amortiguada de este modo ya provoca una disreacción del indicador, incluso sin la LT del músculo o de la articulación maxilar, lo que puede ocurrir en casos de malas oclusiones pronunciadas. Asimismo, el bloqueo no debe ser demasiado amplio ya que, en muchos casos, la elevación de la dimensión vertical, por prolongación del músculo, anula la disfunción existente, es decir, ya constituye una provocación diagnóstica. En caso de disfunción, el músculo suele presentar hipertonía, por lo que el estiramiento pasivo da lugar a una disreacción del indicador. Síndrome miofascial Prueba de estiramiento (para todos los elevadores mandibulares): el paciente abre activamente la boca, hasta el punto en el que caben tres dedos transversales entre las filas dentales. El terapeuta puede aumentar levemente el estiramiento. En caso de acortamiento, constatará una barrera relativamente elástica (no dura como en presencia de una resistencia ósea). RPI: Desde la posición de estiramiento, el paciente inicia una contracción hacia el cierre de la mandíbula; en la fase de relajación, el terapeuta aumenta levemente el estiramiento. 2 4 T E 41 6 8 S E 45 NL 10 NV

Musculatura de la masticación: Temporal 3 Inervación motora: N. mandibular (V) Correlación con meridiano: estómago Correlación orgánica: cabeza-linfático Correlación con nutrientes: vitaminas C y E, betacaroteno, selenio, yodo Localización del tratamiento en el músculo temporal durante la mordida final con eliminación de la oclusión (capa de papel) y prueba de un músculo indicador VB 3, 5, 6, 7, 8 TR 19, 20, 22 TR 5 E 35 VB 34 Relajación postisométrica (RPI) Puntos distales eficaces

4 Músculos Musculatura de la masticación: Masetero Anatomía Origen: en el borde inferior del arco cigomático, en el hueso cigomático y la apófisis cigomática maxilar. La porción superficial se sitúa más ventral, mientras que la profunda es más dorsal. Trayecto: Fibras superficiales: desde craneal en dirección postero-caudal. Fibras profundas: desde craneal en dirección antero-caudal. Inserción: en el ángulo mandibular y en la cara externa de la rama mandibular; algunas fibras se insertan en la apófisis coronoides. Función Cierre y protrusión de la mandíbula. Las fibras profundas también provocan la retracción de la mandíbula En condiciones fisiológicas, el masetero se activa cuando se ejercen fuerzas importantes con el contacto de los dientes laterales. Prueba Indirecta, con un músculo indicador normorreactivo. El paciente indica la región del músculo a tratar (localización del tratamiento [LT]). Deben amortiguarse los posibles contactos precoces interponiendo de una a tres capas de papel entre los dientes superiores e inferiores. Debe comprobarse si la mordida final, amortiguada de este modo, provoca una disreacción del músculo indicador, incluso sin LT del músculo o de la articulación maxilar, lo que puede ocurrir en casos de malas oclusiones pronunciadas. Asimismo, el bloqueo no debe ser demasiado amplio ya que, en muchos casos, la elevación de la dimensión vertical por prolongación del músculo anula la disfunción existente, es decir ya constituye una provocación diagnóstica. En caso de disfunción, el músculo suele presentar hipertonía, por lo que el estiramien to pasivo da lugar a una disreacción del indicador. Síndrome miofascial Prueba de estiramiento (para todos los elevadores mandibulares): el paciente abre activamente la boca, hasta el punto en el que caben tres dedos transversales entre las filas dentales. El terapeuta puede aumentar levemente el estiramiento. En caso de acortamiento, constatará una barrera relativamente elástica (no dura como en presencia de una resistencia ósea). RPI: Desde la posición de estiramiento, el paciente inicia una contracción hacia el cierre de la mandíbula; en la fase de relajación, el terapeuta aumenta levemente el estiramiento. 2 4 T E 41 6 8 S E 45 NL 10 NV

18 Músculos Abductor del dedo gordo Anatomía Origen: en la apófisis medial de la tuberosidad calcánea, retináculo flexor, aponeurosis plantar y septo plantar medio. Trayecto: delimita la bóveda longitudinal por la cara medial y se sitúa en la capa superficial medial del m. flexor corto de los dedos. Inserción: en la cara medial de la base de la falange proximal del dedo gordo. Función Abducción del dedo gordo. Asiste en la flexión de la falange proximal del dedo gordo. Signos de debilidad: hallux valgus, descenso del hueso navicular hacia medial. Síndrome miofascial Causa del impingement: las ramas del n. plantar medio, que inerva la musculatura intrínseca del pie, pueden verse pinzadas por los puntos gatillo del abductor del dedo gordo. Trastornos característicos relacionados Fascitis plantar: es muy probable que en esta afección dolorosa se produzcan microdesgarros de la fascia plantar, favorecidos por la hipertonía de los músculos que se insertan en la misma, entre otros, el abductor del dedo gordo. Debilidad por impingement: síndrome del túnel tarsiano. Prueba Estabilización: en el antepié del paciente. Punto de contacto durante la prueba: en el borde tibial de la falange proximal del dedo gordo. Paciente: empuja hacia tibial. Examinador: ofrece resistencia en dirección peroneal. Este movimiento resulta complicado para la mayoría de las personas.

Abductor del dedo gordo 19 Abductor del meñique Flexor corto de los dedos Abductor del dedo gordo PG B 4 Aponeurosis plantar Prueba del abductor del dedo gordo Inervación motora: n. plantar medial (del n. tibial), L5, S1

24 Músculos Aductores Anatomía Origen: Pectíneo: en el pecten del hueso púbico o cresta pectínea y en el tubérculo púbico. Aductor largo: en la superficie anterior del pubis en el paso de la cresta púbica a la sínfisis. Aductor corto: en la superficie externa de la rama inferior del hueso púbico. Aductor mayor, fibras anteriores: en la rama inferior hueso púbico y en la rama del isquion. Aductor mayor, fibras posteriores: en la tuberosidad isquiática. Trayecto: Pectíneo, aductor corto y aductor largo, así como las fibras ventrales del aductor mayor: las fibras transcurren desde medial superior hacia distal inferior y algo posteriores. Fibras posteriores del aductor mayor: desde medial craneal posterior hacia distal lateral y anterior. Inserción: Pectíneo: en la línea pectínea del fémur (el más ventral y craneal). Aductor largo: en el tercio medio de la línea áspera del fémur (el más ventral y caudal del pectíneo). Aductor corto: en los dos tercios distales de la línea pectínea y en la mitad proximal de la línea áspera, entre los dos primeros y el aductor mayor. Aductor mayor: caudal al trocánter menor, a lo largo de la línea áspera y tubérculo aductor; es el más posterior y prácticamente discurre a lo largo de todo el fémur. Función Aducción de la articulación de la cadera: todos. Flexión de la articulación de la cadera: pectíneo, aductor corto, aductor largo y en escasa proporción, las fibras ventrales del aductor mayor. Rotación interna de la articulación de la cadera: aductores largo y corto, así como dos porciones del aductor mayor con las inserciones craneales (parte del aductor mínimo del aductor mayor y porción media del aductor mayor). Extensión de la articulación de la cadera: fibras dorsales del aductor mayor (porción isquiotibial de los aductores). Mecanismo de la marcha: el aductor largo se activa antes, durante y brevemente después de la fase de apoyo de la marcha ( Toe-off-Phase, Travell y Simons, 1992). El aductor mayor se activa antes, durante y brevemente después del apoyo del talón (final de la fase de oscilación y comienzo de la fase de apoyo). El aductor mayor se activa al subir escaleras, pero no al bajarlas. Los músculos actúan como estabilizadores del patrón de la marcha, pero no como agonistas primarios. Signos de debilidad: en bipedestación, desviación de la pelvis al lado contralateral a la debilidad; posible genu varum; posible marcha miopática o anserina.

Aductores 25 Pectíneo Aductor corto Aductor mayor, fibras craneales Aductor largo Aductor mayor Aductor mayor, fibras medias Aductor mayor, fibras caudales Pectíneo, aductor largo Aductor mayor Pectíneo y aductor largo alejado Aductor mayor, fibras craneales Aductor corto Aductor mayor, fibras medias Aductor largo Aductor corto Aductor mayor, fibras medias Aductor mayor, fibras caudales (isquiotibiales) Aductor mayor, fibras isquiotibiales Aductor corto Aductores desde la cara medial

26 Músculos Prueba Para la prueba global, se aplica el test según Kendall (Kendall y Kendall, 1983). Posición: en decúbito lateral, situándose abajo la extremidad inferior que se examina. Estabilización: el examinador sostiene la extremidad inferior que se encuentra arriba (extremidad que no se examina) en una abducción de unos 45 o. Punto de contacto durante la prueba: en la parte distal de la pierna de la extremidad que se examina. Paciente: eleva la extremidad inferior que se examina en dirección medial en una aducción de unos 20 o. Examinador: ofrece resistencia a la aducción del paciente en dirección de la abducción. Prueba global en decúbito supino Posición: la extremidad inferior que no va a examinarse se abduce 30 o, mientras que la extremidad que se examina se aduce 20 o. Sin rotación. Prueba del pectíneo / aductor largo Modificada según Beardall (Beardall,1981): Posición: en decúbito supino, el miembro inferior extendido se flexiona 30 y se moviliza por encima del miembro contralateral (30-40 de aducción), en rotación interna máxima. Estabilización: en la extremidad inferior contralateral. Punto de contacto durante la prueba: desde medial y ventral. Paciente: empuja en dirección de una aducción y leve flexión. Examinador: aplica resistencia. Prueba del aductor corto Posición: el paciente se encuentra en decúbito supino. Estabilización: se estabiliza la extremidad inferior que no se va a examinar. La otra extremidad pasa a aducción de 20 o, flexión de 10-15 o y rotación interna de unos 15 o Paciente: empuja en dirección de una aducción y mínima flexión. Examinador: ofrece resistencia en dirección contraria. Prueba del aductor mayor, fibras craneales Posición: el paciente se encuentra en decúbito supino. La extremidad que no va a examinarse se abduce 20 o y se estabiliza. La extremidad que se examina se aduce unos 20 o en la posición neutra respecto a la rotación. Punto de contacto durante la prueba: desde medial. Paciente: empuja en dirección de una aducción. Examinador: aplica resistencia. Prueba de las fibras caudales del aductor mayor (porción isquiotibial) Posición: el paciente se encuentra en decúbito prono. La extremidad que no va a examinarse se abduce 20 grados y se estabiliza. La extremidad que se examina se extiende 15 grados y se aduce 15 grados. Punto de contacto durante la prueba: desde medial y dorsal. Paciente: empuja la extremidad inferior, con la rodilla extendida, en dirección medial hacia la aducción y extensión. Examinador: aplica resistencia. Errores en la prueba, medidas preventivas: falta de estabilización de la pelvis en la posición neutra; aplicación inexacta del vector de prueba por el contacto de la mano que examina.

Aductores 27 Prueba global de los aductores según Kendall: Mediante la flexión aumentada y la rotación interna de la pierna examinada se comprueban el pectíneo, el aductor largo, el aductor corto y las fibras craneales del aductor mayor; en extensión, las fibras isquiotibiales del aductor mayor Prueba del pectíneo y del aductor largo Prueba del aductor mayor, fibras craneales Prueba de las fibras caudales (isquiotibiales) del aductor mayor. Imagen a la derecha: perspectiva lateral. La posición de la mano en la imagen izquierda es más ergonómica (brazo de prueba en extensión)

28 Músculos Síndrome miofascial Prueba de estiramiento: con el paciente en decúbito supino, se abduce y flexiona ligeramente la extremidad inferior extendida para la prueba de estiramiento del aductor mayor, y se abduce y extiende para la prueba de estiramiento del pectíneo y de los aductores largo y corto. RPI: a partir de la mencionada posición y en inspiración, la extremidad inferior se aduce y se elonga en abducción. En el caso de los aductores que también son flexores y rotadores internos, una buena posición de partida para la relajación postisométrica es la posición de Patrick (el talón se sitúa a la altura de la rodilla contralateral sobre la camilla). Durante la inspiración, el paciente levanta ligeramente su rodilla contra el peso propio; el terapeuta empuja más (empuja la rodilla hacia abajo). Causa del impingement: en casos aislados, estrechamiento de la arteria femoral al pasar por el conducto aductor con acortamiento y puntos gatillo en el aductor mayor. Por el conducto también pasa el n. safeno, que transmite la sensibilidad de la cara medial de la pierna y el borde interno del pie. Trastornos característicos relacionados Inestabilidad crónica de la articulación sacroilíaca (Leaf, 1996). Se forman puntos gatillo en los aductores y dolor crónico en la zona medial del muslo. En deportistas, se presentan problemas en la musculatura del antebrazo por un patrón reactivo (Goodheart, 1976; Goodheart, 1979), en el que, tras la contracción de los aductores, puede generarse un efecto prolongado de inhibición en los extensores de la muñeca según un patrón cruzado (Shafer, comunicado verbal). Debilidad por impingement: en la zona del conducto obturador, puede irritarse el n. obturador. Esto puede ocurrir en lesiones de la cadera y fijación de la vejiga. RPI del pectíneo, aductor largo, corto y mayor, fibras craneales: fase de estiramiento RPI del pectíneo, aductor largo, corto y mayor, fibras craneales, fuertemente acortados: fase de tensión RPI del aductor mayor, fibras isquiotibiales: fase de tensión MC 7 S MC 9 T

Pectíneo Aductores 29 Aductor corto Aductor largo 6 Aductor mayor 8 4 5 10 6 NL anterior NL posterior Inervación motora: Pectíneo: n. femoral, n. obturador, L2, 3, 4 Aductor corto y largo: n. obturador, L2, 3, 4 Aductor mayor: n. obturador, L2, 3, 4 y n. ciático, L4, 5 Segmento visceroparietal (línea TE): L5 Bomba costal: EIC, articulación costotransversa 1, 2, 4, 5, 7 Correlación con meridiano: Maestro Corazón Correlación orgánica: gónadas Correlación con nutrientes: vitaminas A, B3, C y E, AGPI, Mg, Se, Zn B 13 B 12 NV B 13 B 12 B 11 B 11 R 10 B9 R 3, 4, 5, 6 Puntos gatillo de la porción isquiotibial del aductor mayor. Irradiación del dolor a la región del perineo, recto y próstata (ver figura central). 01 manual.indd 29 B5 Los puntos gatillo se sitúan cerca del meridiano de Riñón y Bazo; los puntos distales eficaces se sitúan en una zona alrededor del maléolo interno. B9 B5 PG de pectíneo, aductores largo y corto de la extremidad inferior derecha. PG del aductor mayor craneal de la extremidad inferior izquierda. 10/09/14 8:16

Extensor radial del carpo (largo y corto) 59 Extensor radial largo del carpo Extensor radial corto del carpo Supinador corto con rama profunda del n. radial IG 11 IG 10 TR 5 Punto distal eficaz 2 4 6 8 10 Inervación motora: n. radial, C5, 6, 7 Correlación con los nutrientes: suplementos del metabolismo aerobio/ anaerobio: Ca, Mg, Fe, vitamina B5, AGPI, fosfatasa NL anterior Relajación postisométrica: fase de contracción Prueba del extensor radial del carpo

60 Músculos Extensor cubital del carpo Anatomía Origen: en el epicóndilo lateral del húmero, borde posterior del cúbito y fascia del antebrazo. Trayecto: dorsal; es el músculo más cubital del antebrazo, situado cubital respecto al extensor de los dedos. Inserción: cara cubital de la base del quinto metacarpiano. Función Extensión y aducción cubital de la muñeca. Signos de debilidad: aducción radial y flexión de la mano. Prueba Posición: aducción cubital y extensión de la mano. Estabilización: en la parte distal del antebrazo del paciente. Punto de contacto durante la prueba: en la cara dorsal y cubital del quinto metacarpiano. Paciente: empuja en abducción cubital y extensión. Examinador: ofrece resistencia en dirección de la flexión y la abducción radial. Errores en la prueba, medidas preventivas: provocar dolor durante la prueba, falta de estabilización. Síndrome miofascial Prueba de estiramiento: se apoya el codo en extensión, y se coloca la muñeca en flexión y abducción radial. RPI: desde la posición de estiramiento descrita arriba, el paciente contrae mínimamente hacia la extensión y aducción cubital de la mano; en la fase de relajación, el examinador aumenta suavemente el estiramiento hacia la flexión y abducción radial. Como sólo puede efectuarse una pequeña abducción radial en flexión, es mejor recurrir a otras terapias miofasciales. Trastornos característicos relacionados Dolores como en el codo de tenista. Nota: un examen global para el n. radial es la prueba conjunta de los extensores radial y cubital del carpo. Se estabiliza la parte distal del antebrazo. El paciente extiende la mano y empuja en dirección de la extensión (sin abducción ni aducción). El examinador ofrece resistencia en dirección de la tangente del arco de movimiento que describe la extensión de la mano. Debilidad por impingement: las lesiones de la raíz C7 (disco C6/C7) pueden provocar un debilitamiento del músculo (Patten, 1998). También el síndrome del desfiladero torácico (thoracic-inlet), síndrome del surco radial, síndrome del supinador. RPI del extensor radial del carpo

Extensor cubital del carpo 61 ID 6 ID 3 Puntos distales eficaces 2 4 6 8 10 Inervación motora: n. radial, C6, 7, 8 Correlación con los nutrientes: suplementos del metabolismo aerobio/anaerobio: Ca, Mg, Fe, vitamina B5, AGPI, fosfatasa NL anterior Prueba del extensor cubital del carpo

116 Músculos Infraespinoso Anatomía Origen: en los dos tercios mediales de la fosa infraespinosa. Trayecto: convergente lateral. Inserción: en la faceta media del tubérculo mayor del húmero y en la cápsula articular del hombro. Función Rotación externa del húmero, estabilizador dorsal de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea (porción del manguito de los rotadores). Este efecto estabilizador se produce sobre todo durante la función de abducción de la extremidad superior. Las fibras superiores actúan en la abducción, mientras que las fibras inferiores participan en la aducción. Signos de debilidad: en bipedestación, la extremidad superior cuelga en rotación interna aumentada. La atrofia muscular se manifiesta como una depresión inferior de la espina escapular y puede palparse fácilmente. Prueba Posición: abducción del húmero en 90 o algo menos, flexión del codo en 90 y rotación externa casi máxima del húmero. Estabilización: en el codo desde medial. Hay que evitar el contacto en la región del punto de drenaje TR 10. Punto de contacto durante la prueba: desde dorsal en la parte distal del antebrazo. Paciente: empuja en dirección de la rotación externa (es decir, la mano hacia atrás). Examinador: el vector de la resistencia que ofrece el examinador transcurre a lo largo del arco descrito por el antebrazo del paciente en dirección de la rotación interna. Las fibras más craneales del músculo se examinan reduciendo el ángulo de abducción por debajo de 70, mientras que las más caudales, aumentando el ángulo hasta 90. Errores en la prueba, medidas preventivas: falta de estabilización del codo desde medial, no respetar la rotación externa del húmero hasta la medida normal del movimiento, desencadenar dolor por contacto óseo de la mano que examina o que estabiliza. Durante la prueba, debe observarse la alteración de la posición de la cavidad glenoidea a causa de otras implicaciones musculares. Cuando el paciente se desvía demasiado de la posición de prueba, debe procederse del siguiente modo: el examinador rodea con la mano estabilizadora el hombro del paciente y acerca su antebrazo al brazo del paciente, que se encuentra en abducción de 90 y rotación externa. La cara medial del codo del examinador se apoya en la cara lateral del codo del paciente, estabilizándolo.

Infraespinoso 117 2 4 6 8 2 NL 4anterior; NV 10 2 4 6 6 8 10 23 22 21 20 18 17 16 19 8 12 10 PG (ID 10 13) NL posterior TR 10 S P7 ID 3 T TR 3 Puntos gatillo y puntos distales eficaces Inervación motora: n. supraescapular, C(4), 5, 6 Bomba costal: EIC, articulación costotransversa 1, 2, 10 Correlación con meridiano: Triple Recalentador, TR Correlación orgánica: timo Correlación con nutrientes: Se, Zn, Cu, antioxidantes, extracto tímico

118 Músculos Síndrome miofascial Prueba de estiramiento: la mano de la extremidad superior que se va a examinar se lleva a la escápula contralateral (prueba de las fibras más craneales). La extremidad superior puede cruzarse por encima del tórax (prueba de las fibras más caudales). Deben examinarse todas las posiciones, y, para el tratamiento, se elegirán aquellas posiciones que desencadenaron la máxima irradiación del dolor (ver abajo). RPI: a partir de las posiciones de estiramiento mencionadas, el paciente pasa fácilmente a la posición neutra. Durante la fase de relajación, se aumenta ligeramente el estiramiento. Trastornos característicos relacionados En caso de debilidad del infraespinoso, se produce una hipertonía refleja y un acortamiento del subescapular con puntos gatillo extremadamente dolorosos en este músculo. Como consecuencia, se reduce la abducción y flexión del húmero. Este trastorno puede ser el inicio del hombro congelado. En estas circunstancias, en la abducción de la extremidad superior, la escápula tira hacia lateral. Debilidad por impingement: síndrome radicular C5 (agujero intervertebral C4/C5); atrapamiento del n. supraescapular en la incisura escapular, sobre todo por falta de estabilización de la escápula.

Infraespinoso 119 Prueba de las fibras craneales del infraespinoso RPI de las fibras caudales del infraespinoso: fase de contracción Prueba de las fibras caudales del infraespinoso

200 Músculos Sistema sacroespinal y transversoespinal Los músculos que pertenecen al sistema sacroespinal son el longísimo y el iliocostal; los que pertenecen al sistema transversoespinal, la musculatura paravertebral: multífido y rotadores largos y cortos. El longísimo interno está formado por el longísimo lumbar, lon gísimo torácico, longísimo de la cabeza y longísimo del cuello. El iliocostal constituye la porción lateral del erector de la columna (sacroespinal) y puede subdividirse en iliocostal lumbar, iliocostal torácico e iliocostal del cuello. Sistema sacroespinal: Longísimo Longísimo de la cabeza Anatomía Origen: en las apófisis transversas de C5 a C7 (hasta D1 a D3). Trayecto: medial al longísimo del cuello, lateral al semiespinoso de la cabeza. Inserción: a unos 1,5 cm del borde posterior de la apófisis mastoides hasta su punta. Función Contracción unilateral: inclinación homolateral y rotación de la cabeza Contracción bilateral: extensión de la cabeza Prueba Solo puede efectuarse una prueba global de los extensores de la nuca (ver apartado correspondiente). Longísimo del cuello Anatomía Origen: en las apófisis transversas de D1 a D6, en parte, bajando hasta D8. Trayecto: en la mitad inferior, por la parte medial del longísimo torácico; en la región cervical inferior sube por lateral del longísimo de la cabeza. inserción: en la superficie dorsal y la raíz de las apófisis espinosas de C2 a C5, en parte de C1 a C7, prácticamente en conjunto con el iliocostal del cuello, el esplenio del cuello, el elevador de la escápula, el escaleno posterior y el longísimo de la cabeza Función Contracción unilateral: inclinación homolateral de la columna cervical. Contracción bilateral: extensión de la columna cervical. Prueba Sólo puede efectuarse una prueba global de los extensores de la nuca, (ver apartado correspondiente). Longísimo torácico Anatomía Origen: junto con el longísimo lumbar y el Iliocostal lumbar, en el sacro (cresta sacra media, dorso del sacro, cresta sacra externa) y en las apófisis espinosas lumbares. Trayecto: el músculo se sitúa lateral al músculo espinal interno del iliocostal. Inserción: las puntas de inserción están partidas; las inserciones internas van a las apófisis transversas dorsales; las externas; a las costillas entre el tubérculo y el ángulo costal. Función Contracción bilateral: extensión de la columna vertebral. Contracción unilateral: inclinación lateral del mismo lado de la columna vertebral. Prueba Ver longísimo lumbar.

Sistema sacroespinal y transversoespinal: Longísimo 201 Longísimo de la cabeza Longísimo del cuello Longísimo torácico ID 3 Longísimo lumbar V 59 V 60 / 62 Puntos gatillo del longísimo y transmisión del dolor; puntos distales eficaces Sistema sacroespinal como grupo Región de la bomba costal: EIC, articulación costotransversa 3, 6, 7 Correlación con meridiano: Vejiga Correlación orgánica: vejiga Correlación con nutrientes: vitaminas A, C y E, Ca Correlación del RE: tabla págs. 203, 205, 206

204 Músculos Sistema sacroespinal: Iliocostal Iliocostal del cuello Anatomía Origen: en la parte interna de los ángulos costales de la séptima a la tercera costillas. Trayecto: lateral al longísimo del cuello y longísimo de la cabeza, medial a los escalenos posterior y medio y medial al elevador de la escápula. Inserción: en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C3 a C6, junto con el longísimo del cuello. Iliocostal torácico Anatomía Origen: medial a los ángulos costales de la duodécima a la séptima costillas. Trayecto: lateral al longísimo del cuello y longísimo de la cabeza. Inserción: lateral a los ángulos costales de la séptima a la primera costillas. Iliocostal lumbar Anatomía Origen: junto con el longísimo, en la superficie ventrolateral de la tuberosidad ilíaca del sacro. Trayecto: lateral al longísimo torácico. Inserción: en el borde caudal de la duodécima a la cuarta costillas y en la superficie dorsal de los ángulos costales. Iliocostal global Función Contracción bilateral: extensión de la columna vertebral. Contracción unilateral: inclinación lateral del mismo lado de la columna vertebral. Prueba Resulta muy dudoso que pueda aislarse el músculo de los restantes extensores de la espalda. Beardall (1980) ha propuesto una prueba para el iliocostal lumbar: el paciente se sitúa en decúbito supino con el tronco inclinado 10 hacia el lado de la prueba. El fémur del lado de la prueba pasa a rotación interna máxima. El examinador estabiliza la pelvis del lado contralateral a la prueba y apoya las extremidades inferiores sobre su extremidad superior, con la que está realizando la prueba, posicionándolas según lo descrito. Insta al paciente a empujar las dos extremidades inferiores hacia el lado de la prueba. Síndrome miofascial Prueba de estiramiento de los extensores de la espalda como grupo: el paciente se coloca con las extremidades inferiores separadas y con el tronco inclinado hacia el lado. Se comparan ambos lados. RPI: el paciente se coloca con las extremidades inferiores separadas y con el tronco inclinado hacia delante, como en la prueba de la distancia dedos-suelo. La inspiración retenida durante 10 segundos da lugar a la tensión de los extensores de la espalda. Durante la espiración, se relajan. El peso corporal provoca el estiramiento. La leve rotación hacia un lado da preferencia a los extensores del lado contralateral en el estiramiento. De forma alternativa, puede trabajarse en una posición de inclinación lateral como se describe en la Prueba de estiramiento. La inspiración tensa y yergue, mientras que la espiración relaja.

Sistema sacroespinal: Iliocostal 205 Iliocostal del cuello Iliocostal torácico o costal ID 3 Iliocostal lumbar Tabla: SRE del iliocostal Origen Inserción Segmento de lesión C3 a C6 Costillas 4 a 7 L5 V 59 V 60/ 62 Puntos gatillo y puntos distales eficaces del iliocostal: la transmisión del dolor se produce en dirección caudal y ventral en el segmento Prueba del iliocostal según Beardall. Repare en que la extremidad inferior externa se encuentra en rotación interna

206 Músculos Sistema transversoespinal: Multífido Anatomía Origen: Multífido sacro: en la superficie dorsal del sacro, superficie medial de la espina ilíaca posterosuperior y ligamentos sacroilíacos dorsales. Multífido lumbar: en las apófisis mamilares de las vértebras lumbares. Multífido torácico: en las apófisis transversas de las vértebras dorsales y en las apófisis articulares de la séptima a la cuarta vértebras cervicales. Trayecto: su masa muscular ocupa completamente un surco entre las apófisis transversas y espinosas. Inserción: el haz de fibras profundas se inserta dos vértebras por encima del origen; el haz de fibras superficiales, 3 a 5 vértebras más craneales en las apófisis espinosas de las correspondientes vértebras superiores. Función Contracción bilateral: extensión de la columna vertebral. Contracción unilateral: rotación de la columna vertebral hacia el lado contrario. Prueba No se dispone de una prueba según Kendall. Beardall (1980) indicó una prueba para el multífido lumbar. El paciente se sitúa en decúbito supino, con el tronco inclinado 10 hacia el lado de la prueba. El fémur pasa a rotación máxima en el lado de la prueba. El examinador estabiliza la pelvis y sujeta ambas extremidades inferiores desde arriba o desde abajo, e insta al paciente a que mueva ambas extremidades inferiores en la posición indicada hacia el lado de la prueba, mientras ofrece resistencia. Errores en la prueba, medidas preventivas: no mantener en la posición descrita. Síndrome miofascial Prueba de estiramiento: no es posible de forma aislada. RPI: ver sistema sacroespinal como grupo. Tabla: SRE del multífido Origen Inserción Segmento de lesión C2 C4 D1 C2 C5 D2 C2, 3 C6 D3 C2, 3, 4 C7 D4 C3, 4, 5 D1 D5 C4, 5, 6 D2 D6 C4, 5, 6,7 D3 D7 C6, 7, D1 D4 D8 C7, D1,2 D5 D9 D1, 2, 3 D6 D10 D2, 3, 4 D7 D11 D3, 4, 5 D8 D12 D4, 5, 6 D9 L1 (continuación) Origen Inserción Segmento de lesión D5, 6, 7 D10 L2 D6, 7, 8 D11 L3 D7, 8, 9 D12 L4 D8, 9, 10 L1 L5 D9, 10, 11 L2 Occipucio D10, 11, 12 L3 C1 D11, 12, L1 L4 C2 D12, L1, 2 L5 C3 L1, 2, 3 S1 C4 L2, 3, 4 S2 C5 L3, 4, 5 S3 C6 L4, 5 S4 C7 Correlaciones del RE: Cuatro segmentos craneales al segmento lesionado; por ejemplo: la irritación en D12 da lugar a tensión en las fibras que proceden de la apófisis espinosa D8 y se insertan en la apófisis espinosa D7 a D5

244 Músculos Trapecio porción inferior (porción ascendente) Anatomía Origen: en las apófisis espinosas de D6 a D12. Trayecto: constituye la musculatura más superficial de la espalda. Las fibras transcurren en forma de abanico convergiendo hacia lateral. Inserción: en el tercio interno de la espina escapular. Función Retracción y depresión de la escápula, rotación de la escápula (la cavidad glenoidea rota más hacia craneal), dirige el borde medial de la escápula hacia la columna vertebral y en dirección caudal. De este modo, ayuda a mantener la posición erecta de la espalda. Signos de debilidad: en bipedestación, el hombro se mantiene más hacia delante y adopta una posición más alta. La columna vertebral dorsal puede pasar a mayor cifosis en caso de debilidad bilateral. En conjunto, se produce el cuadro de una hipercifosis. Prueba Posición: el paciente suele situarse en decúbito prono con el lado que va a examinarse en el borde de la camilla. La extremidad superior se extiende en el codo, se abduce 130 y rota externamente, de forma que el pulgar se dirige hacia arriba. La cabeza puede rotarse hacia el lado de la prueba. Punto de contacto durante la prueba: desde dorsal, en el antebrazo del paciente. Estabilización: la otra mano se sitúa estabilizando el tórax. Paciente: empuja la extremidad superior extendida, con toda la fuerza hacia arriba (dorsal). Examinador: ofrece resistencia hacia caudal (vent ral). Lo más importante es la estabilización del ángulo inferior de la escápula hacia medial y caudal, que debe mantenerse. Sin embargo, si durante la prueba no se produce ningún movimiento del ángulo inferior de la escápula, no puede estabilizarse la extremidad superior hacia posterior, con lo que habrá una debilidad de los estabilizadores dorsales del hombro (en especial, de la porción posterior del deltoides). La prueba también puede realizarse en decúbito supino. En esta posición resulta más complicado palpar el ángulo inferior de la escápula, pero la estabilización del paciente suele ser mejor. Cuando se examina el músculo en sedestación o bipedestación, es necesario estabilizar el hombro desde ventral. Errores en la prueba, medidas preventivas: la prueba ha de realizarse de forma muy dosificada, ya que la palanca de la extremidad superior es muy larga en comparación con la fuerza de un paciente promedio. Tal como se ha descrito arriba, debe diferenciarse la función de los extensores del hombro y la del trapecio inferior. Síndrome miofascial Prueba de estiramiento: no es posible efectuar una verdadera prueba de la longitud; para la palpación de los puntos gatillo y para desencadenar el dolor de transmisión puede examinarse al paciente sentado con aumento de la cifosis y los hombros rotados hacia delante. Trastornos característicos relacionados Disfunción costal crónica. Aumento de la cifosis dorsal. En caso de debilidad bilateral, hay indicios de una fijación toracolumbar. Debilidad por impingement: lesiones radiculares en C3, lesiones en la base del cráneo (agujero yugular, punto de salida del n. accesorio).

Trapecio porción inferior (porción ascendente) 245 Puntos gatillo y transmisión del dolor: en esta figura, el PG superior se ha dibujado a la izquierda y el PG inferior, a la derecha Prueba del trapecio, porción inferior: puede colocarse la mano de estabilización en la escápula del lado de la prueba para registrar el movimiento. Sin embargo, de este modo la estabilización no es tan buena Prueba del trapecio, porción inferior, con palpación del posible movimiento escapular

262 Manual de las pruebas musculares Puntos reflejos neurovasculares de los músculos en el cráneo Pectoral mayor esternal ENV Pectoral mayor clavicular Peroneales Tibial anterior Deltoides Elevador escapular Subescapular Musculatura abdominal Dorsal ancho Glúteo medio Tensor de la fascia lata Cuádriceps Piramidal Isquiotibiales Trapecio (medio, inferior) Sartorio Recto interno Redondo menor Infraespinoso Trapecio (superior) Glúteo mayor Aductores Psoas Flexores de la nuca Extensores de la nuca Pectoral mayor esternal ENV Pectoral mayor clavicular Bíceps braquial Tibial anterior

263 Zonas reflejas neurolinfáticas anteriores de los músculos Subclavio Musculatura intrínseca de la columna vertebral Musculatura de la masticación Elevador de la escápula Flexores y extensores de la nuca Supraespinoso Subescapular Redondo menor Supinador largo Redondo mayor Trapecio superior Coracobraquial Aductores Deltoides Serrato anterior Pronador redondo Flexor largo del pulgar Bíceps braquial Pectoral mayor esternal Poplíteo (sólo derecha) Infraespinoso Diafragma Pectoral menor Sacroespinal Oponente del pulgar Oponente del meñique Solo izquierda: Pectoral mayor clavicular Romboides Supinador Dorsal ancho Tríceps braquial Trapecio medio Trapecio inferior Cuádriceps Sartorio Recto interno Gemelos Sóleo Tibial posterior Psoas Ilíaco Tibial anterior Piramidal Glúteo medio Glúteo menor Isquiotibiales Peroneo largo Peroneo corto Tercer peroneo Flexor largo del dedo gordo Flexor corto del dedo gordo Glúteo mayor Tensor de la fascia lata Oblicuo abdominal Elevador del ano Recto abdominal

265 Nervios del plexo braquial y zonas de atrapamiento Extensores filogenéticos (dorsal) Extensores funcionales Flexores filogenéticos (ventral) Flexores funcionales D1 C8 C7 C6 C5 C4 C3 Ramas cervicales: trapecio superior (al lado de n. XI) Síndrome del escaleno N. escapular dorsal: romboides, elevador de la escápula N. supraescapular: supra e infraespinosos Síndrome costoclavicular N. torácico largo: serrato anterior Síndrome del n. supraescapular N. supraescapular: supraescapular, redondo mayor N. toracodorsal: dorsal ancho Síndrome coracopectoral Síndrome del n. radial Síndrome del espacio axilar lateral Síndrome del supinador N. axilar: deltoides, redondo menor N. radial: tríceps braquial N. radial: supinador largo N. radial: extensor radial del carpo (C5 C8), supinador (C5 C7) N. radial: extensor de los dedos, extensor cubital del carpo, abductor largo del pulgar Síndrome del escaleno N. subclavio: subclavio N. musculocutáneo: bíceps braquial, braquial, coracobraquial Síndrome costoclavicular N. pectoral externo o lateral: pectoral mayor clavicular N. pectoral interno o medial: pectoral mayor esternal, pectoral menor Síndrome coracopectoral N. mediano: palmar mayor (C6 C8), pronador redondo (C6, C7) N. mediano: flexor superficial de los dedos; flexor largo del pulgar, palmar menor Síndrome del pronador redondo Síndrome del túnel carpiano N. mediano: flexor profundo de los dedos (dedos 2 y 3), flexor largo del pulgar, pronador cuadrado, lumbricales I, II N. mediano: oponente del pulgar, abductor corto del pulgar Síndrome del surco cubital N. cubital: cubital anterior, flexor profundo de los dedos (dedos 4 y 5) Síndrome del túnel cubital N. cubital: oponente del meñique, abductor del meñique, lumbricales III, IV N. cubital: interóseos dorsales y palmares, lumbricales II y IV, aductor del pulgar, flexor del meñique