SE DEFINE ESTERILIDAD COMO LA AUSENCIA DE CONCEPCIÓN, LUEGO DE UN AÑO DE RELACIONES SEXUALES REGULARES SIN MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS * Primaria * Secundaria -AFECTA AL 20 % DE LAS PAREJAS EN EDAD REPRODUCTIVA -SE DENOMINA INFÉRTIL, A LA PAREJA QUE LOGRA LA CONCEPCIÓN, PERO NO PUEDE LLEVAR A FELIZ TÉRMINO SU EMBARAZO
CONSULTAS AUMENTAN Aumento edad promedio pacientes. Aumenta formación de nuevas parejas. Alteraciones mas frecuentes en calidad del semen. Cambios en conducta sexual. Aumento ETS Eliminación de tabúes sobre esterilidad y mayor difusión.
FECUNDABILIDAD: -Es la probabilidad de concebir en un ciclo menstrual -25 % en parejas normales
INDICE EDAD DE LA MUJER Y FERTILIDAD 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 25 30 35 38 42 45 EDAD
RESERVA OVARICA ENVEJECIMIENTO DEL OVARIO MEDICIONES HORMONALES PRUEBAS DE PROVOCACION ESTUDIOS MORFOLOGICOS
RESERVA OVARICA MEDICIONES HORMONALES Disminución de Inhibina B ovárica Aumento FSH en fase folicular precoz Aumento de E2 y acortamiento de fase folicular Aumento prematuro de Progesterona Aumento de LH y ovulación precoz Mala calidad de Cuerpo Luteo. Acortamiento fase lutea Relación FSH/LH Hormona Antimulleriana
RESERVA OVARICA PRUEBAS DE PROVOCACION Test de Clomifeno. FSH día 3-Clomifeno-FSH día 10 Normal FSH igual a la basal Test Análogo de Gn. Rh. E2-Análogo-aumento E2 24 hs. despues Test de Estimulación con FSH E2-fsh 300 u-aumento E2 24 hs. despues
RESERVA OVARICA ESTUDIOS MORFOLOGICOS Evaluación Ecográfica del volumen ovárico Evaluación Ecográfica del número de folículos antrales
OTROS CAMBIOS CON LA EDAD Aumenta la incidencia de aborto espontáneo Aumenta la incidencia de enfermedades que disminuyen la fertilidad: Endometriosis, ETS con sus consecuencias tubarias Aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas Aumenta la tasa de mortalidad materna Disminuye la tasa de embarazos con técnicas de ART En protocolos de donación de ovocitos, la tasa de embarazos esta acorde con la edad de la donante, y no con la del utero receptor
CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA PAREJA 9 F. Femenino F. Masculino Inexplicada 47 44
CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA MUJER 22 6 47 F. Hormonal F.T.P. F. Cerv. EDT Uterino 7 22
FACTOR HORMONAL- 47% 62% PCO Otros 38%
ANOVULACION Alteración del desarrollo y rotura folicular INSUFICIENCIA INTRINSECA DEL OVARIO HIPERPROLACTINEMIA HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTROFICO HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO
ANOVULACION INSUFICIENCIA INTRINSECA DEL OVARIO Genética, tóxica, Qt.) HIPERPROLACTINEMIA Medicamentos Adenomas hipófisis Hipotiroidismo Alteración de los pulsos de Gn Rh
ANOVULACION HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO E2 bajo. FSH y LH bajas Trastornos del peso Ejercicio excesivo Disfunción hipotalámica hipofisaria Idiopática
ANOVULACION HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO Falla Ovárica Prematura Ovarios Resistentes Trastornos Genéticos
POLIQUISTOSIS OVARICA Hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, grasitud) Obesidad Anovulación Crónica Adiposidad Central Insulino Resistencia. Acantosis Nigricans Inversión FSH/LH Alteraciones Ecográficas
FACTOR TUBOPERITONEAL OBSTRUCCIÓN TUBARIA Unilareral Bilateral 38 62
ENDOMETRIOSIS IV 45% I 19% III 29% II 7%
ENDOMETRIOSIS
FACTOR UTERINO-Patologías Miomatosis Malformaciones Sinequias 33 7 60
FACTOR MASCULINO Grado de Afectación Leve Moderado Severo 35 55 10
ESPERMOGRAMA VARIABILIDAD TEMPORAL EN EL MISMO PACIENTE ESCASA CORRELACION ENTRE ESPERMOGRAMA Y CAPACIDAD FERTILIZANTE ESTERILIDAD PROBLEMA DE 2 ESCASA PRECISION DEL ESPERMOGRAMA
ESPERMOGRAMA Número de espermatozoides Forma de espermatozoides Motilidad de espermatozoides Células redondas. (Peroxidasas positivas o negativas) Swim Up.
Porcentaje de ptes. FACTOR MASCULINO 52 % DE LOS CASOS ASOCIACIADO A TRASTORNOS FEMENINOS 15 10 5 0 PCO FTP F.Horm. F. Uterino F. Cerv. EDT 11 6 5 4 3 2
Porcentaje de Ptes. ESTERILIDAD PRIMARIA 25 20 15 10 5 0 F. Masc. F. Horm. PCO+ FM FTP PCO EDT F. Horm+ FM F. Cerv.+F M F.Uter. +FM F. Cerv. FTP + FM F. Uter. EDT + PCO F. Cerv + PCO F. Horm. + FTP 24 22 9 9 8 6 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 EDT + FM
Porcentaje de ptes. ESTERILIDAD SECUNDARIA 16 14 12 10 8 6 4 2 0 FTP F. Horm. F M FTP + FM PCO EDT PCO + FM F. Cerv. F.Uter. F. Cerv + F. Uter. + FM F. Horm. + FM EDT + FM 15 6 5 5 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 EDT + F. Cerv.
CONSULTA POR ESTERILIDAD Debe consultar la pareja Edad, tipo de trabajo Frecuencia y características del coito Hábito de fumar consumo de drogas, alcohol y cafeína Antecedentes familiares Antecedentes personales (EIPA, peritonitis, cirugías) Historia obstétrica Historia menstrual (95 % de las mujeres con ciclos regulares ovulan) Edad y tipo de trabajo Despistar problemas sexuales Hábito de fumar Consumo de drogas, alcohol y cafeína Antecedentes personales: criptorquidia, hernias inguinales, varicocele, paperas con orquitis, infecciones genitales, Intervenciones quirúrgicas sobre los genitales Hijos con la pareja actual y / o con otras parejas
EXAMEN FÍSICO Destacar: Peso y talla Pilificación y distribución del vello Descartar secreción mamaria Presencia de flujo Inspección y palpación minuciosa de vagina, útero y anexos Peso y talla Pilificación Inspección y palpación de testículos, epidídimos y conductos deferentes
PARACLÍNICA Estudio del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal: temperatura corporal basal Score cervical Determinaciones hormonales del ciclo Estudio de hormonas tiroideas Biopsia de endometrio Ecografía ginecológica transvaginal Exudado endocervical:chlamydia, Micoplasma, Gonococo Histerosalpingografía, Histerosonografía Histeroscopía Laparoscopía, Faloposcopía, salpingoscopía Test post-coital, anticuerpos antiespermáticos Espermograma completo, con morfología estricta de Kruger y Swim-up Espermocultivo Anticuerpos antiespermáticos Estudio hormonal del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal cuando hay alteraciones
PARACLÍNICA 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 34 1 5 7 9 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
TRATAMIENTO -Depende de la, o las causas de esterilidad BAJA COMPLEJIDAD Inducción de la ovulación y coito programado Tratamiento de endometriosis Tratamiento de alteraciones hormonales (hiperprolactinemia,etc) INSEMINACIÓN INTRAUTERINA: IAC IAD ALTA COMPLEJIDAD FECUNDACIÓN IN VITRO: CLÁSICA ICSI
ESTIMULACION OVARICA CITRATO DE CLOMIFENO GONADOTROFINA MENOPAUSICA HUMANA HMG PURIFICADA GONADOTROFINAS RECOMBINANTES
ESTIMULACION OVARICA CITRATO DE CLOMIFENO Estrogeno similar al DES con efecto antiestrogénico Bloquea receptores de E2 hipotalámico Aumenta liberación de GnRh Aumenta liberación de FSH y LH
ESTIMULACION OVARICA CITRATO DE CLOMIFENO Indicado en pacientes normoestrogénicas No indicado en hipoestrogénicas ni hipergonadotróficas
CITRATO DE CLOMIFENO Muy bueno como inductor de la ovulación PERO Altera moco cervical Disminuye receptores de Progesterona endometriales Fase lutea inadecuada POR TANTO Menos embarazos y mas abortos que con otras drogas
ESTIMULACION OVARICA HMG MEZCLA A PARTES IGUALES DE FSH Y LH INDICACIONES: Inducir ovulación Hipoestrogenismo Espermatogénesis INCONVENIENTES: No separa acción FSH y LH Tiene otras proteínas urinarias Producto biológico (enfermedades)
ESTIMULACION OVARICA GONADOTROFINAS RECOMBINANTES A partir de técnicas de DNA recombinante clonadas en ovocitos de hamster VENTAJAS: Facil de conseguir en el laboratorio No transmite enfermedades Son puras 0% FSH o LH Todos los lotes son biológicamente exactos. EN FIV: Mayor número de ovocitos recuperados Mayor número de embriones transferidos Mayor número de embarazos evolutivos
ESTIMULACION OVARICA CONTROL: Eco T.V. 3er. Día Seguimiento ecográfico transvaginal E2. Diario RIESGOS: Embarazo Múltiple Sindrome hiperestimulación
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA
FIV Aspiración folicular