DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON Y SIN HIPERACTIVIDAD Prudencio Rodríguez Ramos Especialista en Psiquiatría. Equipo de niños y adolescentes. CSM Maudes
Un experto es aquella persona que, después de una dolorosa experiencia, es capaz de conocer la mayor parte de los errores que se pueden cometer en un campo determinado. Niels Böhr 1885-1962)
Fases del diagnóstico A) Presunción: La familia, otros lugares de socialización o el centro escolar encuentran problemas en el comportamiento. B) Inclusión: Los equipos psicopedagógicos, el médico de familia o de otras especialidades, los psicólogos de los servicios sociales, detectan los síntomas principales y las repercusiones en la integración psicosocial. C) Exclusión: los equipos de psiquiatría y psicología clínica especializados contrastan los datos, valoran la psicopatología presente, descartan o confirman otros trastornos y establecen el diagnóstico preciso de TDAH o alternativos.
REQUISITOS BÁSICOS I Fases A) Presunción y B) Inclusión 1.- Alteraciones duraderas y estables. 2.- En grado claramente superior al esperado para su etapa evolutiva y edad. 3.- Presentes en casi todos los ámbitos (familiar, escolar, social y con iguales) 4.- Con inicio en los primeros años (<<7). 5.- Con repercusiones que perturban la adaptación psicosocial.
REQUISITOS BÁSICOS II Fase C) Exclusión: Y que la inquietud, la impulsividad y la hipoatención, no formen parte de la sintomatología de otros trastornos físicos o psíquicos por los que se explica más adecuadamente la etiopatogenia. Es necesario valorar los síntomas en el conjunto del estado mental del menor. Analizar las relaciones intrafamiliares. El estado físico. Y las circunstancias de adversidad psicosocial presentes y/o biográficas.
Recomendaciones en fases de Presunción e Inclusión 1.- En la descripción de las conductas a los padres evitar la referencia a los síntomas, y utilizar descripciones de conductas: muy activo, le cuesta controlar sus reacciones, su concentración es corta 2.- Porque los padres se contaminan al hablarles de déficit de atención, impulsividad o hiperactividad; adhiriéndose al diagnóstico de TDAH antes y después de que sea confirmado o descartado.
Recomendaciones en fases de Presunción e Inclusión 3.- Insistir en que las conductas descritas son frecuentes en los menores, y debidas a muy diversas causas además del TDAH, 4.- Que si no se contrastan adecuadamente pueden llevar a diagnósticos equivocados, 5.- Con tratamientos erróneos o incompletos, 6.- Que pueden repercutir negativamente sobre el desarrollo global del menor.
Para realizar el diagnóstico es necesario integrar la información de muy diversas fuentes Historia personal completa. Antecedentes familiares psicopatológicos y TDAH. Entrevista y exploración. Padres. Profesores. Cuestionarios y entrevistas estructuradas. Pruebas complementarias. Interconsultas. Cada fuente da su información, sesgada, incompleta y de un ambiente. Los cuestionarios también.
La percepción y la información pueden estar sesgados debido a los prejuicios sociales Estudio de PS Fry y J Addington (1987) sobre el juicio de ajuste/desajuste en niños de 10 años emitido por 300 profesores. Observación por video de las mismas imágenes. Información aleatoria a cada profesor sobre el estado de cada familia (intacta o separada) mientras observaban al niño. El juicio de cada profesor sobre el ajuste/desajuste de cada niño se asociaba a la información recibida, tendiendo a considerar desajustados a los niños de familias separadas y viceversa. Sin coincidencia entre el estado mental real de los niños y el juicio de los profesores.
Y el caso se complica con padres que sufren trastornos psíquicos (aproximadamente 20%) Sesgos de información sobre los síntomas del menor. Relaciones alteradas con el centro escolar. Presiones parentales inadecuadas. Repercusiones sobre el estado mental del menor. Todo ello puede generar diversos síntomas, externalizados e internalizados, incluidos los del TDAH. También pueden existir dificultades de relación con los compañeros y los profesores (bidireccionales).
Entrevistas estructuradas Están basadas en los criterios diagnósticos de las clasificaciones. Al ser más difícil detectar síntomas emocionales, muchas veces internalizados, Tienden a dar falsos positivos. En un estudio de la DISC en población clínica el TDAH era el detectado en más del 40% de los casos, mientras que en la valoración clínica se reducía al 12,3%.
Escalas y cuestionarios de TDAH Se centran en los síntomas capitales, Ofreciendo una valiosa información sobre el grado de hipoatención, impulsividad e inquietud apreciado por padres/profesores, Y permitiendo contrastar las diferencias entre ellos. También permiten valorar la evolución en el tiempo con y sin tratamiento. El SDQ aporta información de otros aspectos psicopatológicos más allá de los capitales. Son elementos para, no de, el diagnóstico. Dan pocos falsos negativos y muchos falsos positivos
Sistemas de clasificación 1 CIE-10-MIA, 2 DSM-IV TR, 3 CFTMEA-R Criterios diagnósticos similares en 1 y 2. Menos desarrollados en 3. Pruebas materiales que permitan confirmar el diagnóstico, o descartarlo: Inexistentes Se trata de un trastorno de validez clínica bien comprobada, pero cuyos síntomas son atribuibles a múltiples causas y pueden estar presentes en diversos trastornos físicos y psíquicos, no solo en el TDAH.
Proceso de diagnóstico I Fase 1: Presunción (Familia, Profesores) Se aprecian, juntos o no, con repercusiones en el funcionamiento social, académico y familiar. - Alto nivel de actividad, no modulado e inadecuado. - Tendencia extrema a actuar y reaccionar sin pensar. - Dificultades muy importantes para mantener la atención y la concentración. Alta frecuencia de falsos positivos
Proceso de diagnóstico II Fase 2: Inclusión (Médicos, Psicólogos). El grado de presencia de los síntomas, y sus repercusiones en el funcionamiento global, suponen un problema importante con alteraciones significativas y persistentes en su integración y su funcionamiento social, escolar y familiar. Pocos falsos negativos/muchos falsos positivos
Proceso de diagnóstico III Fase 3: Exclusión (Salud Mental). Variados problemas escolares, familiares o personales (físicos y/o psíquicos) pueden causar o facilitar inquietud, dificultades de atención/concentración e incremento de la impulsividad. Diversas enfermedades físicas y/o psíquicas se manifiestan con síntomas externalizados. Su detección o su descarte permiten un diagnóstico preciso de NOTDAH o TDAH; y por lo tanto un tratamiento, basado en la etiopatogenia, que sea eficaz y adecuado a cada caso. Objetivo: reducir el número de falsos positivos
Riesgos de no desarrollar adecuadamente las fases de diagnóstico: sí 1y 2, no 3 Simplificación: Síntomas = Diagnóstico. Contaminación: La familia atribuye todos los problemas a un supuesto, o real, TDAH. Resistencia al cambio de diagnóstico: Es más fácil asumir una causa externa y física, que interna y de crianza o de pedagogía. Discriminación infundada: Ser TDAH sin serlo Impericia o negligencia: Responsabilidad ética y jurídica. Cronificación en el error: Daño evolutivo.
Pruebas complementarias frecuentes Sangre: Hematología, bioquímica, hierro y asociadas, función tiroidea, pruebas reumáticas. Interconsultas: cardiología, otorrlno, endocrino, oftalmologia, neuropediatria. EEG. Psicopedagógicas si no están realizadas. Los estudios de neuroimagen cerebral pocas veces son necesarios, más bien con fines de investigación.
Diagnóstico final (CIE-10-MIA) Eje I : Trastornos psíquicos (TDH y/u otro). Eje II : Trastornos específicos del desarrollo Eje III : Nivel mental. Eje IV : Enfermedades físicas relacionadas. Eje V : Circunstancias de adversidad psicosocial. Eje VI : Nivel de adaptación psicosocial. Eje VII (opcional): Habilidades y cualidades.
El equívoco fenómeno de la Comorbilidad en el TDAH. I Diversos trastornos pueden coexistir con el TDAH, pero es necesario distinguir entre la concurrencia y la consecuencia. En niños con alto nivel de ansiedad estarán comprometidas tanto la atención/concentración como la inquietud e incluso las reacciones impulsivas. Cuando remite la ansiedad, si persisten los síntomas sí se puede hablar de comorbilidad, en caso contrario serían secundarios a la ansiedad.
El equívoco fenómeno de la Comorbilidad en el TDAH. II La evolución, del TDAH y del menor que lo padece, suele mostrar situaciones de rechazo y fracaso (académico, social) que facilita la aparición de trastornos por ansiedad y depresivos. Con más probabilidad son consecuentes al TDAH en personas predispuestas,y no comórbidos. Lo mismo puede decirse de casos en que el trastorno oposicionista o el de conducta aparecen con clara posterioridad al TDAH, por ejemplo hacia la adolescencia.
El equívoco fenómeno de la Comorbilidad en el TDAH. III En otros casos, como el Tourette o los tics, en que no parecen existir factores externos o experiencias desencadenantes, sí puede hablarse con más certeza de comorbilidad. Los trastornos del aprendizaje también serían comórbidos al TDAH, aunque en ocasiones de detecten antes o después. Siendo mayor del 50% la comorbilidad y/o la consecuencialidad, no se han aclarado las diversas hipótesis que intentan explicar la alta frecuencia registrada en esta enfermedad.
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial I 1. Inteligencia límite y déficit leve. 2. Problemas leves de audición. 3. Problemas leves de visión. 4. Problemas de lenguaje comprensivo y expresivo. 5. Trastornos del desarrollo de la lectura y la escritura. 6. Trastornos cuantitativos del sueño.
Las dificultades para el Diagnóstico Diferencial en el TDAH La alta coexistencia de varios trastornos requiere un análisis retrospectivo de su aparición para intentar descubrir si hay una causa primera. En los retrasos mentales y los trastornos específicos del desarrollo es conveniente mantener ambos diagnósticos. En el espectro autista el diagnóstico principal será éste, como en las epilepsias. Los trastornos del sueño crónicos pueden llegar a ser la causa principal y requieren tratamiento previo. Aunque a veces mejora el sueño con metilfenidato.
Diagnóstico Diferencial II Tratamientos farmacológicos: Antiasmáticos, antialérgicos, antiepilépticos. Dermatología: eccema. Medicina general: oxuriosis. Endocrinología: Disfunción tiroidea. Neurología: Corea. Epilepsias (ausencias, mioclonias, crisis parciales). Déficit Cognoscitivo Transitorio.
Repercusiones de las epilepsias en las funciones cognoscitivas I Los niños y los adolescentes que padecen epilepsia, controlada o no, pueden sufrir déficits funcionales en su rendimiento cognoscitivo por: 1) La existencia de descargas críticas subclínicas que repercuten en el funcionamiento cerebral normal interfiriendo en su rendimiento, Binnie et al 2002. 2) Algunos tratamientos farmacológicos sobre todo en politerapia; más si son prescritos a dosis inadecuadas y sin control de su nivel plasmático. 3) Déficit de Folato que aparece con algunos tratamientos farmacológicos, Corbett y Trimble 1984.
Repercusiones de las epilepsias en las funciones cognoscitivas II Déficit Cognoscitivo Transitorio (TCI de Binnie) Se asocia a descargas subclínicas, detectadas en EEGs ambulatorios de menores con epilepsias generalizadas o focales, que aparecen en el 50% de los casos y coinciden con episodios de merma en el rendimiento de diversas pruebas psicológicas (Aarst et al. 1984, Kasterleijn-Nolst et al 1990, Binnie et al. 1990-2002). Puede repercutir en el funcionamiento diario, tanto escolar como en las relaciones interpersonales y el comportamiento o la psicopatología. Incluso sin epilepsia diagnosticada. Se trataría de microcrisis ; denominadas subclínicas porque no son detectadas por los medios habituales.
Diagnóstico diferencial con otros trastornos psíquicos I 1. Trastorno del vinculo tipo desinhibido. 2. Trastornos generalizados del desarrollo (formas menores del espectro autista). 3. Trastornos por ansiedad (generalizada, evitadora y fóbica, de separación). 4. Trastornos depresivos. 5. Trastornos adaptativos con síntomas diversos.
Diagnóstico diferencial con otros trastornos psíquicos II 6. Trastornos por estrés postraumático. 7. Trastornos por tics y Tourette. 8. Pródromos de Esquizofrenia de inicio en la infancia o la adolescencia. 9. Trastorno bipolar de inicio precoz. 10. Trastornos traumáticos del desarrollo por maltrato y abuso. 11. Otras formas de adversidad psicosocial (migración, exclusión social, inestabilidad social y familiar).
Diagnóstico diferencial con otros trastornos psíquicos III Es necesario distinguir: 1. Trastornos que excluyen el diagnóstico de TDAH, aunque puedan ser síntomas a tratar (Vinculo, autismo, esquizofrenia, bipolar, postraumático). 2. Trastornos consecuentes y posteriores al TDAH y que dependen de su evolución. 3. Trastornos concurrentes (comórbidos), anteriores o posteriores a su detección, que requieren diagnóstico asociado y tratamiento específico.