LA COMUNIDAD CON ENFERMEDADES RARAS: BARRERAS Y DIFICULTADES PARA EL ACCESO A LA SALUD EN COLOMBIA Las Enfermedades Raras -llamadas también poco frecuentes-, son en su mayoría enfermedades crónicas que producen una gran morbilidad y mortalidad prematura, además de un alto grado de discapacidad y dependencia, y por tanto, un deterioro significativo de la calidad de vida de los afectados, causando mucho sufrimiento para los pacientes y su entorno familiar. Presentan retos complejos a los profesionales tratantes y en general a los sistemas de salud y protección social, pues requieren abordajes multidisciplinarios en salud, sociales y educativos. Así mismo producen un impacto creciente en la Salud Pública y en la demanda de recursos de salud. El término raras, que se acuñó en torno a la prevalencia, no refleja la verdadera gravedad en términos de morbi-mortalidad y discapacidad, que además se desconoce en la mayoría de los casos. Cada Enfermedad Rara (ER) encierra una problemática particular y las personas que padecen una de ellas y sus familias, viven un mundo muy doloroso difícil de imaginar por los demás. Son tan pocos los casos de cada una, comparados con los de las patologías que marcan el perfil epidemiológico de la población, que no parecen relevantes ni pueden aspirar a ser una prioridad poblacional. Este punto de vista sin embargo, trae consigo un peligroso sesgo de observación, ya que todas las ER en su conjunto sumadas, afectan a una gran masa de personas y representan suficientes casos equiparables a los de otras enfermedades que se consideran problemas de salud pública. Existen descritas más de 5000 mil Enfermedades Raras y las personas que padecen estas enfermedades comparten muchas características similares en cuanto a necesidades de atención social, atención en salud, soporte financiero y otras, y esperan de la Sociedad y del Estado Colombiano que se les garantice el goce de sus derechos al igual que los demás ciudadanos, teniendo claro, que el modo no será igual al de los demás, ya que como bien lo define el principio de Equidad que rige el
Sistema de Seguridad Social en Salud, debe haber un reconocimiento de diferencias entre poblaciones para hacer una uso diferencial de recursos. CONTEXTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES RARAS EN COLOMBIA La FEDERACION COLOMBIANA DE ENFERMEDADES RARAS ha evidenciado barreras para acceder oportunamente a los servicios de salud y de proteccion social debido a los siguientes factores : 1. Un sistema de salud diseñado para enfermedades más prevalentes. Es conocido que los sistemas de salud en el mundo tuvieron su origen en la resolución de los problemas de salud pública generados por las enfermedades más frecuentes y las condiciones agudas. 2. Las características mismas de estas enfermedades, su diversidad, su heterogeneidad, su dispersión geográfica, su carácter genético, su cronicidad y gravedad. Estas enfermedades ni pueden tratarse en todos los casos con políticas para enfermedades crónicas, porque no todas lo son, ni exclusivamente como enfermedades de alto costo, pues algunas son compatibles con calidad de vida normal si se detectan a tiempo, ni con planes o programas exclusivos para discapacidad, por sus tipologías particulares. 3. El funcionamiento del sistema de aseguramiento. El pluralismo de patologías de alta y baja frecuencia estructuradas con una misma prima de aseguramiento (UPC) no funciona operacionalmente, ya que para el cálculo de esta prima no se han tenido en cuenta las condiciones de baja frecuencia, las cuales por su comportamiento estadístico no quedan incluidas, por no cumplir el modelo de cálculo de esta prima fija para la población general. De esta manera es necesario implementar mecanismos innovadores de financiación para la población de pacientes con Enfermedades Raras, de lo
contrario, las aseguradoras se verán inducidas por el sistema, a seleccionar la población o los riesgos que atenderán, pues no tienen respaldo financiero ante los eventos de baja frecuencia (sean estos de alto o bajo costo). 4. Los Modelos y sistemas de atención de salud, los cuales, en el caso de las Enfermedades raras, deben protegerse de la fragmentación de los servicios. La atención para las condiciones raras necesita integración para asegurar que la información se comparta entre centros, profesionales, proveedores y en el tiempo (desde el contacto inicial del paciente en adelante). La integración también supone coordinar el financiamiento a través de diferentes vías de la atención de salud (por ejemplo: enfermos hospitalizados, ambulatorios y farmacia), incluyendo los esfuerzos de prevención, e incorporando los recursos de la comunidad que pueden ejercer un efecto multiplicador en el total de los servicios de atención de salud. El resultado de servicios integrados es mejor salud, menor desperdicio, menos ineficiencia y una experiencia menos frustrante para los pacientes. Urge la necesidad de diseñar y poner en marcha un nuevo modelo de atención integral biopsicosocial, ya que el utilizado por el Sistema de Salud en Colombia no es aplicable a las enfermedades raras. Ni siquiera los planes de manejo para enfermedades crónicas resultan útiles sino se tienen en cuenta las necesidades específicas de este colectivo. Las Enfermedades raras requieren contacto con un sistema de salud prolongado y regular. 5. La falta de sistemas de información apropiados, apoyo y vigilancia continua para mejorar el seguimiento y la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades, que bien gestionadas, reducirán la carga que ejercen sobre el sistema de salud y seguridad social y mejorarán la calidad de vida de los pacientes.
6. La falta de alineación en las políticas sectoriales para la salud. Es evidente que el gobierno y las diferentes autoridades crean políticas y estrategias que afectan a la salud. Las políticas de todos los sectores necesitan analizarse y alinearse para maximizar los resultados de salud. 7. El poco conocimiento en cuanto al mejor modelo de abordaje de esta problemática de salud pública por parte del Estado. Esto se soluciona involucrando en la formulación a los líderes en la atención de salud, los pacientes, las familias y los miembros de la comunidad, así como las organizaciones que los representan, los cuales deben ser considerados. Con el fin de lograr la transformación necesaria para que la atención de las condiciones raras tenga éxito, es crucial iniciar el intercambio de información multidireccional para lograr consenso y compromiso político entre los interesados directos en cada etapa. MARCO NORMATIVO La Ley 1392 de 2010 Ley de Enfermedades Huérfanas empieza por hacer visibles a los tres millones y medio de colombianos que sufren estas patologías y sus familias, reconociendo estas enfermedades como de especial interés y ordenando la adopción de normas tendientes a garantizar la protección social por parte del Estado colombiano a la población que padece de estas enfermedades y sus cuidadores. 1 Así mismo, con el impulso decidido de FECOER se ha logrado: La creación de una mesa intersectorial para las ER en cabeza del Minsalud, la cual actualmente se encuentra estableciendo la reglamentacion de la Ley 1392 y las politicas publicas relativas a esta poblacion y estas enfermedades. 1 CHAVES, Angela,. FEDERACION COLOMBIANA DE ENFERMEDADES RARAS. Enfermedad Rara en Colombia.. Disponible en: http:///enfermedad- rara- en- colombia/. Recuperado : Julio 22 de 2015
El inicio de la reglamentacion de la Ley 1392 Desarrollo de la Lista de ER (Resoluciones 430 de 2013 y 2048 de 2015) y censo de pacientes (Decreto 1954 de 2012), normatividad mediante la cual se han reconocido más de dos mil Enfermedades Raras en Colombia y se ha identificado más de trece mil pacientes a nivel Nacional. La inclusion de acciones para los afectados en el Plan Decenal de Salud Publica - Resolución No 1841 del 28 de mayo de 2013- Se refiere la Resolución al: "Desarrollo e implementación de modelos especiales de cuidado integral a las víctimas de las diferentes formas de violencia social y a personas con enfermedades huérfanas y cáncer, para ser implementados en los prestadores de servicios de salud que atiendan estas poblaciones".- Pag. 154. Así mismo La Atención a la discapacidad y enfermedades huérfanas " fue definida como acción prioritaria en la Dimensión de "Vida Saludable y Condiciones no transmisibles"- Pag. 61 2 La proteccion especial para los afectados en Ley 1751 de 2015- Ley Estatutaria en salud. Dice la Ley en su Artículo 11. Sujetos de especial protección. La atención de niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención 2 Ministerio de salud y protección Social. Resolución 1841 de 28 de Mayo de 2013 Por la Cual se adopta el Plan Decenal de Salud Publica 2012-2021 http://www.minsalud.gov.co/normatividad/resoluci%c3%b3n%201841%20de%202013.pdf
De la misma manera el Artículo 15 dice Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. En todo caso, los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios: a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica; d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; e) Que se encuentren en fase de experimentación; f) Que tengan que ser prestados en el exterior. Los servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos por el l'v1inisterio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente. En cualquier caso, se deberá evaluar y considerar el criterio de expertos independientes de alto nivel, de las asociaciones profesionales de la especialidad correspondiente y de los pacientes que serían potencialmente afectados con la decisión de exclusión. Las decisiones de exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad. Para ampliar progresivamente los beneficios la ley ordinaria determinará un mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente Parágrafo 3. Bajo ninguna circunstancia deberá entenderse que los criterios de exclusión definidos en el presente artículo, afectarán el acceso a tratamientos a las personas que sufren enfermedades raras o huérfanas
De la misma manera se ha reconocido a nivel Distrital la importancia de la comunidad que convive con ER, sancionandose el Acuerdo 537 de 2013 por medio del cual se establece una estrategia para promover la detección temprana, seguimiento, rehabilitación y vigilancia a las personas afectadas por enfermedades huérfanas en el Distrito Capital y la Resolucion 1147 de 2014 mediante la cual se crea la Mesa Distrital de Enfermedades Raras. BARRERAS ADMINISTRATIVAS DE ACCESO A LA SALUD Y VULNERACION DEL DERECHO A LA SALUD DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES RARAS A pesar del desarrollo legislativo, hoy podemos decir que los pacientes con ER siguen enfrentando barreras enormes en el acceso a la Salud dentro del Sistema. El origen de estas barreras tiene que ver como ya se mencionó, con la complejidad de estas enfermedades, pero en mayor medida con el desconocimiento, la ausencia de politicas publicas y de reglamentación efectiva de la Ley 1392 de 2010, la ausencia de modelos de atencion integrales y la no definicion de los mecanismos de aseguramiento diferenciales para esta población. Más aun, con la falta de articulacion de reglamentaciones expedidas por entidades como el Minsalud, que vulneran el derecho fundamental a la salud de nuestra población al crear barreras administrativas enormes en contravía de lo que la legislacion ya ha ordenado en cuanto a la protección especial de nuestra población, a la creacion de politicas integrales, coordinacion interinstitucional, redes de atencion, centros de referencia y aseguramiento de esta poblacion como bien lo han establecido los antecedentes juridicos mencionados. Ejemplo de esto, es la entrada en vigencia de la Resolución 1479 de 2015, por la cual se establece el procedimiento para el cobro y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud suministrados a los afiliados del Régimen Subsidiado por parte del Ente Territorial. En primer lugar delega el Ministerio funciones que le son propias como ente rector que define la politica publica y deja al libre albedrio y a las capacidades tecnicas y
financieras de cada entidad territorial, el definir el Modelo que va a manejar para el reconocimiento del pago por el servicio prestado, la definicion de las Redes para la garantia de la prestacion del Servicio NO POS, todo esto mediante un previo analisis de la situacion de salud y capacidades tecnicas que debe hacer cada Ente Territorial. Una funcion que le compete al Minsalud a traves de la Ley 1392 de 2010. No solo esto, sino que basicamente cambia la estructura del Sistema General de Salud establecido en la Ley 100 al asignar funciones a Los Entes Territoriales, a las EPS y a las IPS que no estaban definidas inicialmente, creando confusion en cuanto a quién debe responsabilizarse del pago, quién debe elegir la Red de prestadores, cómo deben implementarse los procedimeintos para el recobro de los servicios prestados, y quién es el responsable al final de prestar estos servicios. Para nadie es un secreto la situacion finaciera de los Hospitales y la Red Publica de atencion la cual esta aun más debilitada para los usuarios del regimen subsidado. Qué prestador del Servicio en sus cabales asumiría el pago de una Terapia de alto costo sin la garantía del Reembolso ni por parte la EAPB ni por el Ente territorial, con el limbo administrativo que ha generado la expedición de la mencionada Resolucion? Efectivamente los pacientes se están quedando sin acceso a sus medicamentos y tratamientos por causa de la confusion y delegacion inadecuada, por la mayor fragmentación administrativa que está ocasionando la delegacion de funciones que le competen al Minsalud y el desoir los antecedentes juridicos al no dar a este tipo de reglamentaciones el enfoque de una politica integral y de derechos, olvidándose de los pacientes, que son los que estamos en el centro de todo el Sistema. Nuestra vulnerabilidad hoy es mayor con este tipo de regamentaciones, cuando se ha dicho que al contrario, debe reconocercenos como una comunidad minoritaria y vulnerable, que requiere modelos especiales de atencion, integrales, interinstitucionales desde el punto de vista clinico y administrativo y que nuestra atención no puede estar
sujeta a ninguna restriciion administrativa o economica, situacion que actualmente de manera flagrante se está incumpliendo. Estamos conformados por 36 organizaciones de pacientes, y representamos a más de 3000 pacientes afiliados y virtualmente a más de un millon de pacientes en Colombia que conviven con estas enfermedades y que en este momento no gozan de la protección establecida en la Ley estatutaria Cerca de 100 pacientes incialmente se han visto afectados con esta transicion, que apenas comienza y que seguramente se extenderá como un cancer, y se hace para nosotros urgente acciones de parte del Minsalud en calidad de garante, con el objeto de que sea veedor de la transición que están viviendo los pacientes y que los está afectando de manera directa, y con el fin de que puedan realizarse acciones directas tendientes a evitar que estos hechos sigan ocurriendo por los actos u omisiones contrarios a la normatividad vigente que son atribuibles en este momento al Estado. La obstinada posición que lamentablemente se ha mantenido en Colombia de tratar de diagnosticar, atender y financiar esta problemática con los mismos mecanismos, redes, organizaciones del Sistema de salud y judicial creados para atender la población general y su problemática de salud, solo ha ocasionado mayores costos para el sistema por la extracción de recursos debida a la ineficiencia en los modelos de atención, mayor sufrimiento para los pacientes, falta de información y falta de protección y respaldo por parte del estado a este grupo especial de compatriotas. Tambien nos queda la pregunta Por qué no se consultan este tipo de reglamentaciones en espacios como la Mesa de Trabajo de ER del Minsalud? Por qué se sigue afectando la salud de los pacientes sin tener en cuenta estos espacios formuladores de politica publica? En este punto se están creando modelos aun mas complicados y contradictorios, no solo con las Leyes, sino en contra de las politicas publicas y el buen juicio, que lo unico
que hacen es aumentar las barreras administrativas en detrimento de la salud de los pacientes, de su dignidad y de su vida.