PRESENTACIÓN DE CASOS Rev Cubana Genet Comunit 2008; 2 (2) 67-72 Fibrocondrogénes en un feto de 21 semanas. Reporte de un caso Fibrocondrogenes in a 21-week-old fetus. Case report Iris A. Rojas Betancourt, I Danay La Rosa Lorenzo, II Noel Pileta Matos, III María Elena Díaz Martínez IV Resumen Se presentó un caso con diagnóstico de Fibrocondrogénes, en el producto masculino de un embarazo de 21 semanas de una pareja de bajo riesgo genético a priori y n antecedentes de consaguinidad conocida. Este fue interrumpido selectivamente a solicitud de la pareja, después del hallazgo de defectos congénitos múltiples en el ultrasonido correspondiente al programa de genética. El diagnóstico se realizó en el marco del asesoramiento genético, en un servicio comunitario de genética de la provincia La Habana y se basó en las características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas macroscópicas del feto, así como en la revión de la literatura disponible. Este trabajo se presentó, previo consentimiento de la pareja, debido al interés que puede suscitar, dada la baja frecuencia de aparición de esta Osteocondrodisplaa Autosómica Receva letal. Palabras clave: Fibrocondrogénes, Osteocondrodisplaas, asesoramiento genético, diagnóstico prenatal. Abstracts We present a Fibrochondrogenes case in the male offspring of a 21-week-pregnancy from a couple with a priori low genetic risk and without consanguinity history. Pregnancy was selectively terminated after the Ultrasound corresponding to the Genetics Program showed multiple congenital defects. Diagnos is carried out within the framework of Genetic Counselling in a Genetic Counselling community service in Havana and is based on clinical, radiological and macroscopic pathological features of the fetus, as well as on revion of available literature. The aim of this paper is to present, previous informed consent by the couple, a case that may arouse interest because of the low frequency of occurrence of the disease. Keywords: Fibrochondrogenes, Osteochondrodysplaas, genetic counselling, prenatal diagnos Recibido: 25 de enero de 2008 Aprobado: 4 de marzo de 2008 Introducción Las displaas esqueléticas son patologías que presentan una alteración generalizada del tejido óseo y constituyen una de las causas más frecuentes del retardo severo del crecimiento. Si bien algunas son más comunes que otras, en conjunto presentan una frecuencia de aparición elevada de aproximadamente 1 en 3.000 a 1 en 5.000 recién nacidos. 1 Los criterios usados para la distinción y claficación de los trastornos genéticos del esqueleto han do características clínicas como el crecimiento, la edad de comienzo del retardo del crecimiento, la presencia y naturaleza de las alteraciones en las proporciones corporales, y criterios radiológicos. 1 El Grupo de Trabajo Internacional sobre Displaas Óseas, en su reunión de agosto de 1997 en Los Ángeles, California, modificó la claficación de las enfermedades esqueléticas constitucionales. La revión anterior, realizada en 1992, agrupaba estas enfermedades en familias de displaas óseas, conderando la hipótes de que las que presentaban características clínico- radiológicas milares debían estar relacionadas patogenéticamente. Los progresos I Máster en Ciencias en Bioética. Especialista de Segundo grado en Genética Clínica. Profesora Auxiliar. Centro Nacional de Genética Médica. La Habana. Cuba. iris@infomed.sld.cu II Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. MSc en Asesoramiento Genético. Centro Municipal de Desarrollo de la Genética de San Nicolás de Bari. Habana. Cuba. III Especialista de Primer grado en Imagenología. Hospital Materno Manuel Piti Fajardo. Municipio Güines. Habana. Cuba. IV Especialista de Primer grado en Anatomía Patológica. Hospital Materno Manuel Piti Fajardo. Municipio Güines. Habana. Cuba. Revista Cubana de Genética Comunitaria 67 RCGC vol 2 no 2.indd 67 06/03/2009 06:05:24 p.m.
Iris A. Rojas Betancourt en el diagnóstico molecular han confirmado, en parte, aquella teoría, permitiendo delimitar grupos como el de la acondroplaa, originado por mutaciones en el receptor 3 del factor de crecimiento fibroblástico (FGFR3). 2 En la revión del 2001, además fueron revisadas e incorporadas las Disostos a la nomenclatura, que entonces fue llamada nosología. 1 A pesar de que se han propuesto varias claficaciones para estudiar la baja talla, algunos autores conderan de mayor utilidad la claficación diagnóstica que se basa en la localización de la alteración subyacente. Según ésta, las alteraciones del crecimiento se pueden agrupar en tres grandes apartados: alteraciones primarias del crecimiento, causadas por un defecto intrínseco en el hueso y/o en el tejido conectivo; alteraciones secundarias del crecimiento, causadas por factores que se túan fuera del hueso y/o el tejido conectivo; y la baja talla idiopática. 3 En los casos de pacientes con alteraciones primarias, frecuentemente tienen rasgos dismórficos y su talla es desproporcionada. Engloban una variedad de patologías que afectan al crecimiento desde una edad muy temprana de la vida, por lo que suelen manifestarse clínicamente alrededor del nacimiento. Se incluyen en esta categoría las displaas óseas, enfermedades metabólicas, anomalías cromosómicas, y otras. 3 La Fibrocondrogénes es una rara condrodisplaa rizomélica letal en periodo neonatal, con cuello corto y tórax estrecho, que se distingue de otras formas de enanismos letales por las anchas metáfis de los huesos largos, los cuerpos vertebrales en forma de pera (pear-shaped) y cambios microscópicos característicos del cartílago: septos fibrosos entretejidos y displaa fibroblástica de los condorcitos (unique interwoven fibrous septa and fibroblastic dysplaa of chondrocytes). 4, 5 Clínicamente la cara es distintiva y se caracteriza por ojos protuberantes, y ligeramente inclinados hacia abajo, porción media de la cara plana, nariz pequeña y plana, con narinas antevertidas y boca pequeña con el labio superior largo. Puede aparecer fisura palatina, micrognatia y lengua bífida. Las extremidades se muestran cortas en todos los segmentos, con manos y pies relativamente normales y onfalocele. Radiológicamente, los huesos largos son cortos y muy anchos con metáfis ligeramente irregulares Tabla 1. Hallazgos clínicos del caso en comparación con lo reportado en la literatura disponible Hallazgos reportados en la literatura Presencia en el caso Signos muy frecuentes Cara redonda Costillas anómalas No pudo precisarse Cuello corto Diáfis anómalas No pudo precisarse Exoftalmía Fontanela grande / retraso de cierre Manos cortas/braquidactilia Metáfis anómalas No pudo precisarse Micromelia (estructura normal) Muerte recien nacido / muerte neonatal * Pie corto / braquidactilia dedos del pie Talla pequeña / enanismo Tórax en campana Tórax estrecho Vértebras anómalas en tamaño/forma No pudo precisarse Anomalía de oreja(forma/ estructura) Distress respiratorio No pudo precisarse Herencia autosómica receva? Signos frecuentes Fisura palatina no Fisura palpebral antimongoloide Microstomía/boca pequeña Narinas antevertidas Anomalía de omoplato No pudo precisarse Orejas de implantación baja Pie plano varo/valgo Puente nasal deprimido Uñas ausentes / pequeñas (manos) Signos ocaonales Camptodactilia de dedos de la mano Hipertelorismo Micromelia mesomélica Onfalocele (gastrosquis) Plagiocefalia *Embarazo interrumpido selectivamente 68 RCGC vol 2 no 2.indd 68 06/03/2009 06:05:24 p.m.
Fibrocondrogénes con una formación periférica raquítica. Puede haber calcificaciones extra-articulares, dando la apariencia de punteado. Los huesos iliacos son pequeños y anchos hacia la parte inferior con las márgenes inferiores abombadas, bordeadas por áreas raquíticas. Las escotaduras sacrociáticas son pequeñas. Los cuerpos vertebrales son planos y les falta oficación en el área cervical, con una hendidura en la línea media de la mayoría de ellos. Las costillas son cortas y acampanadas en sus extremos anteriores. 6 12 Lazzaroni-Fossati y colaboradores (1978), fueron los primeros en describir este trastorno en un niño de un matrimonio tío sobrina con un hermano previo nacido aparentemente también afectado. Se han descrito menos de quince casos. En 1 158 067 nacidos vivos registrados por el Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC), Martínez-Frías y colaboradores (1996), encontraron 1 caso de Fibrocondrogénes, supuestamente el octavo caso reportado. En España se estimaba la frecuencia del defecto hasta el año 2002, en 0.0006 por cada 10 mil nacimientos, cifra que coincide con 4, 6, 12 19. la frecuencia general estimada. La transmión de esta enfermedad probablemente sea autosómica receva, ya que se ha descrito recurrencia en una familia consanguínea afectando ambos sexos, y concordancia en gemelos masculinos 8 10, 20, 21 afectados. Figura 1. Fotografía y placa de Rayos X de un caso de Fibrocondrogenes de la literatura. En Cuba no se habían reportado casos con este diagnóstico. 23 Con este trabajo nos propumos presentar, previo consentimiento de la pareja, un caso al que le planteamos el diagnóstico de Fibrocondrogénes. Se trata del producto de un embarazo interrumpido selectivamente después del diagnóstico prenatal de defectos congénitos múltiples, en el marco del asesoramiento genético, en un servicio comunitario de genética de la provincia La Habana, nos animó el interés que puede suscitar, dada la baja frecuencia de aparición de esta Osteocondrodisplaa Autosómica Receva letal, ya que probablemente sea el primer caso reportado en el país. Presentación del caso En el mes de noviembre de 2007 se le realizó a la gestante primigesta KAL, un ultrasonido correspondiente al programa de genética, con 21 semanas de gestación, donde se detectó que el feto presentaba defectos congénitos múltiples, por lo que la pareja decidió la interrupción selectiva del embarazo. Posteriormente, y a partir del estudio clínico, radiológico y anatomopatológico macroscópico del producto de la gestación, llegamos a establecer el diagnóstico de Fibrocondrogénes. Los hallazgos clínicos del caso en comparación con lo reportado en la literatura disponible aparecen en la tabla 1 y pueden observarse en las figuras 1, 2 y 3. Hay que tener en cuenta que nuestro estudio se realizó en un feto de 21 semanas, preparado para necropa. El caso presentó además, hidronefros bilateral. En las radiografías no se pueden apreciar las características distintivas del síndrome ya que los estudios no fueron útiles debido a las condiciones del producto, no obstante se observa poco desarrollo condroóseo generalizado (figuras 2 y 3). En casos como este deberán tomarse muestras para el estudio histológico de los esbozos cartilaginosos. El paciente más joven reportado hasta la fecha, fue un feto de 17 semanas, el cual mostró severa micrognatia y lengua bífida, dos manifestaciones no descritas previamente. 22 A continuación presentamos las características de otras Osteocondrodisplaas Letales con las que se realizó el diagnóstico diferencial y pudimos 7 10, 12 descartarlas: Displaa Tanatofórica. Pliegues de piel redundante en miembros, dedos en tridente, craneonostos, Revista Cubana de Genética Comunitaria 69 RCGC vol 2 no 2.indd 69 06/03/2009 06:05:25 p.m.
Figura 2.Radiografías del caso (Feto con Fibrocondrogénes) cara pequeña, atrea anal, surcos. Iris A. Rojas Betancourt Acondrogénes Tipo IA (Houston Harris), IB (Parenti Fraccaro) y II (Langer Saldino). Fracturas costales, encefalocele, ausencia de oficación de la columna vertebral. Ausencia de rasgos dismórficos faciales característicos. Opismodisplaa. Acortamiento de falanges, metacarpianos y metataranos. Ausencia de oficación de los huesos vertebrales. Displaa metafisaria letal tipo Sedaghatian. Hemorragias pulmonares, renales y adrenales, miocarditis subendocárdica, necros endocárdica, lisencefalia, fémur grande, turricefalia, extenón medial de las alas ilíacas. Displaas de costillas cortas y polidactilia Tipo I (Saldino Noonan), Tipo II (Majewski), Tipo III (Verma Naumoff), Tipo VII (Beeper Langer). Edema e Hidrops, polidactilia, anomalías urogenitales y anorrectales (genitales ambiguos), cardiopatías, huesos largos y pelvis relativamente normales, quistes del páncreas, displaa renal, ausencia de cerebelo, ausencia del bazo. Figura 3. Feto con Fibrocondrogénes donde se observa gastrosquis y acortamiento de los miembros. Distrofia Toráxico asfixiante de Jeune. Defectos congénitos cardiovasculares, de tráquea y laringe, hígado, páncreas, tus in versus abdominal, quistes renales. Por todo lo anterior se plantea el diagnóstico de Fibrocondrogénes. Se le explicó a la pareja en el servicio de Asesoramiento Genético territorial, haciendo énfas en el riesgo de recurrencia del 25% (alto), n pobilidades actuales de diagnóstico del estado de portadores, ni de diagnóstico prenatal, por técnicas moleculares ya que el defecto molecular no se ha identificado. Se ha planificado el seguimiento y la profundización del estudio y atención de esta familia, tratando de precisar especialmente la presencia de algún ancestro común a ambos miembros de la pareja. Para la publicación científica de este artículo la pareja dio su consentimiento expreso y por escrito y se tuvieron en cuenta aspectos de la ética de la investigación científica, relacionados con la protección de la privacidad de los pacientes, que actualmente se incluyen entre los Requitos 70 RCGC vol 2 no 2.indd 70 06/03/2009 06:05:26 p.m.
Uniformes del Grupo de Vancouver. Estos fueron: 24 27 - No incluir información identificatoria no es esencial. - No alterar o falsear datos para lograr el anonimato. - Incluir el Consentimiento Informado en el texto de la publicación. - El consentimiento incluye que el paciente vea la el manuscrito original que va a ser publicado Consentimiento informado para la publicación científica del estudio genético del producto de embarazo con diagnóstico de Fibrocondrogénes. Las Dras. Iris A. Rojas Betancourt, especialista de segundo grado en Genética Clínica, del Centro Nacional de Genética Médica, que presta servicios en el Centro Territorial de Genética del este de La Habana, y Danay La Rosa Lorenzo, especialista de primer grado en Medicina General Integral, asesora genética del Centro Municipal para el desarrollo de la Genética del municipio de San Nicolás de Bari, donde redimos, nos han expresado su interés en publicar datos médicos sobre el producto del embarazo que selectivamente decidimos abortar, por haberse diagnosticado defectos congénitos graves en el feto. Nos han explicado que: Esta publicación puede contribuir grandemente al conocimiento de la enfermedad debido a su baja frecuencia mundial y especialmente en nuestro país. No se publicarán datos que nos identifiquen Se nos mostrará el artículo científico cuando esté listo para enviarlo a la publicación No vamos a obtener ningún beneficio directo de dicha publicación Después de haber recibido toda la explicación y aclarado nuestras inquietudes, damos nuestro consentimiento para la publicación del caso. Nombre y apellidos de los pacientes Firmas Nombre y apellidos de las investigadoras Firmas Fecha: Revista Cubana de Genética Comunitaria 71 RCGC vol 2 no 2.indd 71 06/03/2009 06:05:26 p.m.
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