El alcoholismo, la adicción a drogas y las enfermedades mentales afectan en un porcentaje similar a otras especialidades, la droga de elección entre los anestesiólogos son los opioides. Existe una considerable asociación entre la dependencia química y las psicopatologías. Por lo cual si la psicopatología concomitante no es tratada es poco probable que el tto. por adicción a drogas sea exitoso. Los pacientes tratados por abuso de sustancias deben tener una evaluación periódica de sus condiciones psíquicas. Los grupos de autoayuda son considerados un componente vital de la terapia y su regular monitoreo es esencial si el deseo del anestesiólogo es intentar su reinserción en la práctica anestesiológica. La adicción a opiáceos sigue siendo el principal problema dentro de los anestesiólogos. En 2005 las drogas de elección dentro de los opioides fueron el fentanilo y sufentanilo. Otros agentes como el propofol, ketamina, TPS, lidocaína, óxido nitroso, y otros potentes anestésicos volátiles son menos usados, aunque se ha documentado abuso potencial a los mismos. Dentro de los factores que explican la alta incidencia del abuso de drogas entre los anestesiólogos se incluyen: -La proximidad a grandes cantidades de drogas altamente adictivas. -El sencillo desvío de pequeñas cantidades de estas drogas para su uso personal. -El ambiente de trabajo de alto estrés. -La exposición en el lugar de trabajo que sensibiliza vías facilitadoras en el cerebro(teoría). El propósito de este artículo no es presentar un manual para el tratamiento de adicciones. El tratamiento debe ser realizado por personal calificado. 1
Es necesario que todo el personal de anestesia conozca la naturaleza básica del problema, poseer la información necesaria para poder reconocer y asistir al colega en riesgo. Un estudio realizado por Talbot y col. en 1987 sugirió que la adicción es un problema común entre los anestesiólogos. Los residentes de anestesia en tratamiento por abuso representan el 33,7% de todos los residentes tratados y si consideramos que los residentes de anestesia de todo USA representan sólo el 4,6% esto evidencia una alta prevalencia en la población estudiada. Este mismo estudio después de 5 años también mostró una alta incidencia de abuso a drogas entre los residentes de emergentología y psiquiatría. En 2000 Alexander y col. publicó un estudio en el que examinó el riesgo de muerte relacionado con el consumo de drogas entre lo anestesiólogos y concluyó que el riesgo es mayor en los primeros 5 años de obtenida la especialidad y permanece aumentado en el tiempo, si relacionamos este riesgo con el de otras especialidades. Etiología En 1956 la Asociación Médica Americana declaró el alcoholismo como enfermedad y en 1987 también incluyó la dependencia a todas las drogas como enfermedad. Existen varias teorías en relación a la dependencia química y ellas son: La teoría genética y bioquímica. La teoría de condiciones psiquiátricas concomitantes. La teoría relacionada a la exposición. Ninguna de ellas por sí sola ha sido capaz de identificar causas especificas, sólo sugieren que pueden incrementar el riesgo de desarrollar la adicción entre el personal de anestesia. 2
Teoría Genética y Bioquímica Un estudio realizado en ratones sugiere una base genética para la adicción. Lograda una mutación con α4 subunidad que contiene un punto de mutación simple Leu9 Ala9, el resultado fue una hipersensibilidad de los Receptores acetilcolina nicotínicos a la nicotina, mostrando una respuesta exagerada a la adm. de pequeñas dosis de nicotina. Esto hizo pensar que esta respuesta es importante en el desarrollo de dependencia en pacientes susceptibles. También fue observada tolerancia y sensibilización ante la adm. crónica de nicotina, sugiriendo la posibilidad que pac. susceptibles genéticamente pueden desarrollar este comportamiento ante la adm. de pequeñas dosis en forma continua, no así en aquellos que no comparten esta predisposición genética. Existen fuertes evidencias de que el abuso de drogas activa estructuras facilitadoras en el cerebro que induce a cambios en la conducta del individuo y se manifiestan en cambios fisiológicos y bioquímicos. Aunque la mayoría de los pacientes que experimentan con psicofármacos no desarrollan dependencia, hay quienes sí. Estos pac. muestran características concomitantes y preexistentes tales como comportamiento antisocial. Parece que existe una base genética para ambos, para la susceptibilidad a la dependencia y para estos cambios de conducta concomitantes. De acuerdo con un estudio reciente, la susceptibilidad genética juega un rol en la transición del uso de sustancias a la dependencia y del uso crónico a la adicción. Algunos genes han sido identificados como posibles responsables de la susceptibilidad al abuso, pero solo en algunos pocos se identificó un mecanismo funcional relacionado a los efectos específicos del abuso de drogas. La liberación de dopamina en el sistema meso límbico cerebral está involucrada con los comportamientos asociados con el abuso de diversas drogas, incluida la nicotina. 3
En humanos el R M2 ha sido asociado con la función de la memoria y las funciones cognitivas. Wang y col. reportó una variación en un gen de este R predispone a la dependencia al alcohol y al síndrome de depresión mayor. Existen evidencias empíricas de los desordenes afectivos que prevalecen a través de generaciones de muchas familias, y esto le daría sentido a las teorías que apoyan el componente genético asociado. Cuánto representa este componente en el desarrollo de la enfermedad aún no se conoce, debido a que existen otros factores relacionados con el entorno y factores sociales que también contribuyen en su desarrollo. Condiciones Psiquiatritas Concomitantes: Existe una considerable asociación entre dependencia química y psicopatología. En 1991 se realizó una revisión que arrojó el dato de que 57 de cada 100 pac. con adicción a drogas, presentaban también desordenes de personalidad. Un 5.9% de pac. hospitalizados por abuso de alcohol/drogas tenían diagnóstico psiquiátrico previo. Esto sugiere que una fuente de motivación para la autoadministración de drogas es el consumo de las mismas para el tto. de los síntomas asociados a sus desórdenes psiquiátricos concomitantes. A esta teoría le daría crédito la autoadministración de opiodes para tratar la ansiedad y depresión; anfetaminas para tratar el déficit de atención y estados de hiperactividad. A los pac. que estén en tto o que sean sospechados de abuso de sustancias se les deben evaluar sus condiciones psicológicas por personal calificado. Teoría relacionada a la exposición: 4
El estrés crónico e y el fácil acceso a sustancias juegan su rol en el desarrollo de adicciones. Gold y col. presentaron la hipótesis de que el riesgo de adicción está relacionado al lugar de trabajo, es decir, quirófano. La exposición sensibiliza mecanismos facilitadores en el cerebro lo cual induciría al uso de drogas. Es conocido que en los cerebros adictos hay cambios relativos de los niveles de neurotransmisores como gama ac. Amino butírico, dopamina y serotonina y esto es lo que está relacionado con las vías facilitadoras y los desordenes de comportamiento. Manifestaciones Clínicas: La negación es el mayor obstáculo para el tto de los médicos adictos. El adicto no reconoce el problema por lo cual rara vez busca ayuda espontáneamente. Los mecanismos de negación que el adicto implementa, están relacionados a su nivel intelectual. Desarrollan ideas de grandiosidad, invulnerabilidad, autosuficiencia, y no son capaces de aceptar que el abuso los conduce a la adicción y que la adicción lo lleva a la pérdida de autonomía. La adicción no se limita al adicto sino también a sus colegas, compañeros de trabajo, amigos, familiares, debido a la dificultad de estos a enfrentar la situación. Es difícil aceptar esta problemática en un colega, pero la negación y la falla en iniciar una investigación refuerza la negación del adicto. Patrones de Comportamiento: Debido a que el pac. tiene el acceso a la droga de elección durante el desarrollo de su actividad en quirófano, es probable que el comportamiento en otros ámbitos pueda ser bastante funcional y no se sospeche acerca de su adicción. 5
El adicto anestesiólogo es extraordinariamente colaborador en su lugar de trabajo, con el objetivo de permanecer, mientras pueda, en la proximidad de su fuente de droga, el quirófano. Los cambios de comportamiento se manifiestan con períodos de irritabilidad, ira, euforia y depresión. El pac que padece este tipo de desórdenes es el último en reconocer que el problema existe. Por lo cual es imperativo que aquellas personas que estén más próximas al pac. tengan el conocimiento necesario de los síntomas y signos de la adicción y para poder asistir al individuo que está sospechado o en riesgo. Una temprana identificación del caso puede prevenir un daño mayor para el colega y para el paciente que tenga a su cuidado. En general no es tarea sencilla por la compartimentalización que el pac. hace con los miembros de su entorno social. Los cambios de comportamiento más típicos son: -Alejamiento de la familia, amigos y actividades recreativas. -Cambios de humor, alternando períodos de depresión y de euforia. -Episodios de ira, irritabilidad y hostilidad. -Pasan más tiempo en el hospital, aún cuando no están de guardia. - Se ofrecen para estar al llamado. --No toman los tiempos para almorzar o desayunar, permaneciendo en el quirófano. -Frecuentes idas al baño. -Mayor consumo de narcóticos, inadecuado en relación a la cantidad de pac. asignados y tipo de cirugías a realizar. -Pérdida de peso y piel pálida. 6
El período de tiempo que tardan estas manifestaciones en hacerse evidentes, depende de la droga en cuestión. Por ejemplo, el alcohólico tarda años en hacerse aparente, en cambio los adictos a opioides de corta duración de acción como el fentanilo y especialmente el sufentanilo, se manifiestan en pocos meses. Es tan fuerte la adicción, en relación a la necesidad de consumir droga, que personas inteligentes, habitualmente razonables, implementan conductas increíbles para poder obtener la droga. La seguridad de los dispensers es violada y extraen resto de droga de ampollas descartadas, y también buscan restos en jeringas ya utilizadas. Otra conducta frecuente es la de reemplazar el contenido de una ampolla por solución salina o lidocaína. El desarrollo de tolerancia a la droga tiene que ver con la vida media de la misma, y puede ser rápido. No es poco común para el adicto en recuperación recurra a la autoadministración de grandes dosis de fentanilo, en el orden de las 1000gamas para aliviar los síntomas de abstinencia, por ejemplo. Es particularmente llamativo que los días viernes soliciten cantidades importantes de opioides para su provisión de fin de semana. Asuntos Legales: Ante una situación de abuso es recomendable consultar con un abogado especialista en el tema, debido a que no sólo se halla involucrado el profesional en cuestión, sino también queda implicada la institución en al cual se halla reportado el caso. La falta de reporte puede ser considerada negligencia y en cuanto a la matricula del colega, puede ser suspendida o revocada para la práctica médica. Una alternativa es mantener la matrícula a aquellos que hayan cumplido con programas de rehabilitación y se les autorice retornar a la práctica médica. 7
Confidencialidad: Una vez que el pac. entra en tto. comparte sus experiencia de adicción y abuso de sustancias en grupos de autoayuda, con colegas que han tenido experiencias similares y el psicoterapeuta que los guía. Estos grupos son anónimos tales como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos. Es fundamental la confidencialidad que exista en el tratamiento de estos pac. debido al riesgo personal y profesional de estigmatización. Diagnóstico y Tratamiento: La adiccionología es una especialidad relativamente nueva reconocida por el Colegio de Especialistas, en 1992.Hoy es reconocida como subespecialidad de la psiquiatría, y se focaliza en la evaluación y tratamiento de adictos al alcohol, drogas y otras sustancias relacionadas con desórdenes mentales. Periodo Inicial Terapéutico: El comienzo del tratamiento consiste en detoxificación, monitoreo de la abstinencia, educación intensiva, trabajo con grupos de autoayuda y psicoterapia Los pac. hospitalizados reciben tratamiento intensivo en contacto con un equipo médico trabajando 12 horas por día, los siete días de la semana. Estos pac. son alejados del estrés diario, del alcohol y las drogas. Generalmente el periodo de internación va de 8 a 12 semanas, pudiendo extenderse a 6 meses e inclusive a un año, lo cual lo determina el equipo tratante. Los pac. que padecen abuso a opioides y a otros agentes anestésicos, drogas altamente adictivas, pueden requerir tratamiento prolongado que va de 2 meses a 1 año y a veces más. 8
El costo del tto. es cubierto por el seguro médico en el comienzo de la recuperación, los valores rondan entre los 3000 a 4500 dólares por semana, lo cual probablemente no podría ser afrontado por el colega. Subsecuentes Modalidades Terapéuticas: Luego de obtener el alta del periodo inicial de internación, el pac. continúa con tratamiento ambulatorio con el staff médico tratante y en general, se recomienda por un período de 4 a 8 semanas con una intensidad de 60 a 120 horas por semana. El pac. ambulatorio está preparado para funcionar en su entorno diario y permanecer en abstinencia a pesar de la disponibilidad de drogas y alcohol. Se le permite al pac. retornar al trabajo,luego de su internación, siempre y cuando permanezca bajo la supervisión médica. Este monitoreo dura como mínimo 5 años, incluyendo el contacto regular con personal médico que realiza su seguimiento, controles en su lugar de trabajo y screenings de drogas y alcohol en orina. El principal objetivo a largo plazo es lograr la completa abstinencia y la participación en grupos de psicoterapia con otros colegas en recuperación. Monitoreo de la Abstinencia: El test de orina sigue siendo la piedra angular para el seguimiento del adicto en recuperación. El monitoreo de droga en orina es obligatorio y programado por el equipo tratante, y el costo va por cargo del paciente, lo que se hace difícil cuando los problemas financieros están presentes. El costo de los análisis en sangre y en orina es de aproximadamente de 90 dólares por muestra y se deben realizar 2 o 3 veces por semana durante el periodo inicial de recuperación. Si el pac. tiene historia de abuso a fentanyl, sufentanil, propofol o alguna otra droga que no está incluida en los screenings básicos de rutina, el costo por muestra para identificar alguno de estos agentes es significativamente mayor. 9
Receptores Antagonistas: La naltroxona, agente similar a la naloxona, es un antagonista puro relativo y a diferencia de esta última, es altamente efectiva por vía oral. Esta droga reduce la ansiedad provocada por el consumo de alcohol y narcóticos en el adicto en recuperación. Su mecanismo de acción produce un importante antagonismo de los agonistas opioides por un tiempo prolongado de 24 a 48 hs. Y se administran dosis de 50 a 100 gamas 3 veces por semana. El antagonismo puede revertir altas dosis de opioides, las cuales podrían resultar en paro respiratorio. El bloqueo de los agonistas puede ser interferido por un inhibidor metabólico, el disulfiram, que bloquea una enzima en el paso metabólico del alcohol, conduciendo a una acumulación de este metabolito. La detoxificación es obligatoria antes de la administración de naltroxona, de lo contrario podría precipitarse un cuadro severo de abstinencia. Los efectos secundarios asociados con la naltroxona son: Dolor abdominal Ansiedad Artralgias Escalofrío Mareos/Vértigo Constipación /Diarrea Trastornos de eyaculación Diarrea Dolor de cabeza Impotencia Irritabilidad Mialgias Nauseas/Vómitos Nerviosismo Trastornos del sueño Rash 10
Grupos de Autoayuda: La participación en estos grupos es considerado vital por el soporte y contención que brindan al pac. en recuperación. Alcohólicos Anónimos dispone de un programa de 12 pasos y es la organización prototipo que sirve como modelo para Narcóticos Anónimos y otros programas de autoayuda. Las reuniones de AA y NA son frecuentes y se realizan en todos los estados del país. AA Internacional dispone de una estructura profesional que sirve como paraguas para grupos de médicos en recuperación, en todo el mundo. Observar Comportamiento: El pac. ambulatorio necesita continuar su terapia con un psiquiatra especialista en adicciones. Inicialmente la frecuencia de sesiones es mayor, para luego ser reducida a 1 o 2 por mes, con el objetivo de evaluar comportamientos y actitudes relacionadas con su periodo de recuperación. Modalidades Psicoterapéuticas Adicionales: Se aconseja psicoterapia individual y terapia grupal direccionados a modificar comportamientos y educar, con el objetivo de sostener la recuperación. Si el costo de las sesiones obligatorias no es cubierto por el seguro de salud o si el pac. perdió su cobertura médica como resultado de la pérdida de su empleo, los costos deberán ser afrontados por el paciente en recuperación. La incapacidad de acceder a la terapia y a los screenings obligatorios, aunque el motivo sea por problemas financieros, llevaría a que el pac. 11
sea separado del programa de salud y consecuentemente no podrá acceder a reiniciarse en la práctica médica. Otro punto a tener en cuenta es el de incluir a la familia del pac. en la recuperación, preparándola para saber como tratar al adicto en recuperación, y por otro lado brindar una mayor contención al paciente lográndose importantes progresos en el proceso de recuperación del adicto. El Rol de Detoxificación Ultrarrápido: El primer paso en el tratamiento es la detoxificación, en el cual se tratan y monitorean los signos y síntomas de abstinencia. Este paso lleva un periodo de tiempo que implica un sufrimiento considerable para el paciente. La rehabilitación recién comienza cuando el pac. supera el periodo de abstinencia y es capaz de enfocar su atención en el trabajo de recuperación. Recientemente se han desarrollado técnicas que aceleran el periodo de detoxificación lográndolo en 24hs. Los centros de detoxificación operan con la premisa de que la eliminación de los síntomas garantizan la prevención de una recaída. Los pac. son liberados de los síntomas físicos de abstinencia y comienzan con el mantenimiento con antagonistas de opioides para prevenir la ansiedad y la recaída. El énfasis también debe estar puesto en el tto. de los problemas psicológicos o circunstancias personales. Este método medido a largo plazo no ha mostrado ser más efectivo que los métodos tradicionales de detoxificación, si lo evaluamos en cuanto a la prevención de recaídas. 12
Pronóstico: La mayor controversia que tiene el retorno a la práctica es la disponibilidad de opioides y otras drogas altamente adictivas. Los residentes tienen la posibilidad de redireccionarse en el entrenamiento en otra especialidad, sobre todo quienes han padecido abuso parenteral de opioides. De 180 casos de residentes reportados, el 7% murieron por anoxia cerebral; de los 167 casos restantes al 67% se le permitió retornar a la residencia. Aquellos residentes que consumían opioides sólo el 34% tuvo resultados exitosos, mientras que el 66% restante sufrió recaídas, de los cuales el 25% murió por sobredosis. Los residentes adictos a otras drogas y al alcohol tuvieron un porcentaje de éxito del 70% y del 30% restante que tuvieron recaídas, sólo 1 murió. Se considera exitoso quien luego de ser sometido al tto., completó la residencia y no tuvo recaídas a pesar del desarrollo de la práctica anestesiológica. Collins y col. concluyeron que los residentes que se redireccionaron a otras especialidades de bajo riesgo alcanzaron un éxito mayor. La mayoría de los residentes estudiados que retornaron a al quirófano, sólo el 46% completó exitosamente la residencia de anestesiología, y hubo un 9% de mortalidad en quienes tuvieron recaídas. Obviamente este porcentaje es alto e inaceptable, por lo cual no somos partidarios de una reinserción automática ni del residente, ni del especialista, ni de los técnicos en anestesiología. Cada caso debe ser evaluado cuidadosamente y en forma particular. Quienes han completado su tto. de rehabilitación y retornan a la actividad con el mismo ritmo de trabajo, y estrés que implica la práctica de esta especialidad han tenido resultados desastrosos. 13
Una experiencia reciente sugiere que la reintroducción gradual en la práctica clínica, en comparación con el retorno luego de un corto periodo de tto. no modificó la incidencia de recaídas. Factores de Riesgo en la Recaídas: Aunque un tratamiento haya sido exitoso siempre existe el riesgo de recaída. En un estudio realizado sobre 2.922 pacientes, el 25% tuvo por lo menos una recaída. Se considera que los factores que aumentan el riesgo de recaída incluyen: uso familiar de drogas, uso de opioides mayores y coexistencia de desorden psiquiátrico. El uso de opioides sólo incrementa el riesgo de recaída si se acompaña de una patología psiquiátrica. Contrato de Trabajo para la Reinserción: Los anestesiólogos a quienes se les permite el reingreso a la práctica clínica deben reunir una serie de condiciones. Es necesario mantener un contacto regular con el psiquiatra tratante, con los miembros del programa de autoayuda y personas responsables de controlar el desempeño en su lugar de trabajo Algunos programas sugieren no incluir guardias nocturnas y de fin de semana en los primeros 3 primeros meses y también excluirlo de la manipulación de opioides. Es aconsejable que no trabaje más de 40 horas por semana. Al finalizar este periodo, es necesario una reevaluación por sus médicos tratantes. Nuestra norma es mantener al paciente alejado de la práctica clínica por lo menos un año antes de reingresar al quirófano. Este tiempo permite al paciente concentrarse en el trabajo de su recuperación y en considerar caminos alternativos de la carrera médica. 14
Prevención: Claramente la prevención de la dependencia química es preferible al tratamiento de la misma. Desafortunadamente, es un problema social difícil de tratar. Un estudio realizado sobre una población de aspirantes a la carrera de medicina, arrojó resultados alarmantes, de esta muestra resultó un 39% adictos a drogas y con problemas psicológicos. Estos datos nos hicieron pensar la importancia que tienen los screenings de sustancias como herramienta de ayuda durante el periodo de entrevistas para el ingreso a la carrera de medicina y también para utilizarla con los médicos aspirantes al sistema de residencia. Educación: Es necesaria la educación continua a la comunidad anestesiológica con el objetivo de lograr la detección temprana. La educación se realiza a través de videos, conferencias, encuestas, etc. formando parte del programa de educación de residentes, y estos contenidos también están dirigidos a todo el personal de anestesia. En el 2001 se incrementó en un 47% el número de horas destinadas a educación para la prevención, pero el porcentaje de anestesiólogos adictos permaneció constante. Control de drogas: El principal factor que contribuye a la adicción en anestesiología es el fácil acceso a los opioides y a otras drogas psicoadictivas. Un estricto control en la manipulación de las drogas facilita una temprana detección y documentación de casos sospechosos de abuso. 15
Métodos de Testeo: Test en Orina: Adicción y Abuso de Drogas en Anestesiología. Este test es parte del programa de rehabilitación y se usan otros tipos de tests más específicos para confirmar y evitar falsos negativos. Las drogas de abuso en anestesia necesitan screenings específicos que no están incluidos dentro de los estándares. El método cromatográfico es el más sensible, sin embargo la espectroscopía magnética es considerada un método más sofisticado y exacto. Es necesario tomar en cuenta la vida media de la droga en estudio. Por ejemplo, en un consumidor regular de fentanilo se puede detectar en orina por un periodo 3 a 5 días. El norfentanilo, metabolito del fentanilo puede ser detectado en orina hasta 96 horas después del consumo de pequeñas dosis como 100 gamas, probablemente este es el análisis de elección. El metabolito del sufentanyl es detectado en orina por un periodo mayor al del norfentanilo. El metabolito inactivo de la morfina, morfina 3 glucurónido, es detectable en plasma 1 min. después de su administración intravenosa, y se detecta en orina pasadas las 72hs. La normeperidina, metabolito de la meperidina, se detecta en orina 3 días después de su administración. Análisis de Cabello: Este es un método alternativo de detección de droga en los casos de exposición crónica. Dependiendo de la longitud del cabello, es posible testear drogas por periodo de tiempo que superan meses. El cabello puede servir como una marca de la exposición crónica a las drogas, sus metabolitos son incorporados en la estructura del folículo y permanecen allí mientras el cabello crece. La droga difunde de la sangre capilar hacia las células involucradas en el crecimiento del cabello, o son depositadas en el folículo por la sudoración y el sebo. 16
Las técnicas cromatográficas usadas hoy en día tienen alta sensibilidad y detectan niveles de droga mínimos, medidos en picogramos y nanogramos. Conclusiones: La práctica de la anestesiología continúa considerándose una tarea de riesgo. La disponibilidad en el entorno del trabajo de drogas altamente adictivas, contribuye como factor de riesgo en quienes están predispuestos a la adicción. Debido a que no es posible identificar esta población de riesgo antes que se conviertan en adictos, es esencial que cada uno de nosotros aprendamos a reconocer los signos y síntomas de la adicción cuando esta comienza a manifestarse, así podremos preservar la seguridad de ambos, de nuestros colegas y de los pacientes que están a su cuidado. Aunque colegas altamente motivados han sido capaces de reingresar exitosamente a la práctica clínica de la anestesia, no siempre es así y hay quienes sufren recaídas. El cumplimiento exitoso de los programas de tratamiento no garantiza futuras recaídas, aún pasados muchos años en recuperación. Cada caso debe ser cuidadosamente evaluado antes de tomar la decisión de permitir al médico adicto intentar el retorno a la práctica de la anestesiología. 17