1 PRÁCTICAS DE LABORATORIO ANATOMÍA APLICADA. PRESIÓN ARTERIAL Y AUSCULTACIÓN CARDÍACA FUNDAMENTO PRESIÓN ARTERIAL La presión arterial (PA) representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Su determinación se basa en la interrupción del flujo sanguíneo de una arteria (habitualmente braquial) mediante la aplicación de una presión uniforme con un manguito hinchable. Cuando la presión aplicada es mayor que la presión arterial, el vaso se colapsa y el flujo se detiene no auscultándose ningún ruido. Al ir disminuyendo la presión del maguito, el flujo del vaso se restaura originando unos ruidos característicos de flujo turbulento que progresivamente pasa a flujo laminar, lo que permite calcular las presiones sistólica y diastólica. Los ruidos que permiten estos cálculos se denominan FASES DE KOROTKOFF. La determinación de la presión arterial se realiza mediante métodos directos o indirectos. Los más empleados son los indirectos mediante un aparato denominado esfigmomanómetro, que puede ser aneroide u oscilométrico, en nuestro caso utilizaremos un esfigmomanómetro aneroide. La PA varía continuamente a lo largo del ciclo cardíaco. El valor máximo se alcanza durante el periodo de expulsión sistólica y el mínimo al final del periodo de diástole, de ahí que el valor de la presión máxima se denomine Presión sistólica (PAS) y el valor mínimo, presión diastólica (PAD) La diferencia numérica entre los valores de la PAS y del PAD constituye la presión de pulso o presión diferencia (PP). Debido a que la sístole dura menos tiempo que la diástole a la frecuencia normal de unos 75 latidos/minuto, la presión arterial media (PAM) no es la media aritmética de la PAS y la PAD y se aproxima más a la PAD. La PAM se calcula al sumar a la PAD 1/3 de la PP. Aunque la presión arterial está sometida a un estrecho control por parte del sistema nervioso central, es posible establecer qué factores son los principales determinantes de los valores de PAS, PAD, PP y PAM. La PAM depende en gran medida del gasto cardíaco (GC) y de la resistencia periférica total (RPT) y se puede calcular a partir de la ecuación de Poiseuille: FUNDAMENTO AUSCULTACIÓN CARDÍACA PAM=GC x RPT Se realiza con la ayuda de un fonendoscopio. Existen cinco focos de auscultación tradicionales: Aórtico (zona de la válvula aórtica): segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho Pulmonar (zona de la válvula pulmonar): segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo Pulmonar secundario: tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo. Tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal izquierdo. Mitral o apical: en el apex cardíaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular izquierda. Es conveniente tomar simultáneamente el pulso carotídeo, que sirve de referencia. Tenemos que intentar escuchar cada tono en cada localización y saber diferenciarlo.
2 Ruidos cardiacos. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido: primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole). segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular). Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son: tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular). OBJETIVOS Conocer y entender los principios fisiológicos de la toma de la presión arterial por el método auscultatorio. Proporcionar los conocimientos necesarios para medir y valorar la presión arterial de una persona. Adquirir las habilidades necesarias para realizar una toma precisa y rápida de la presión arterial. Interpretar y valorar los resultados de la determinación realizada. Aprender a localizar los distintos focos cardíacos e interpretar los sonidos. Conocer e interpretar las principales alteraciones que se producen en la presión arterial y en determinadas afecciones cardíacas
3 MATERIALES Esfigmomanómetro aneroide con fonendoscopio Fonendoscopio Paciente. NORMAS Y PRECAUCIONES Un laboratorio se caracteriza por su orden y limpieza. Deja el laboratorio ordenado, limpio y todos los instrumentos empleados lavados y guardados. Cuando hables, procura que tus palabras sean mejores que el silencio. Proverbio hindú Asegurarse antes de realizar la medición de que el paciente (alumno/a voluntario/a) no ha realizado ejercicio físico previo ni ninguna alteración emocional. Sentar cómodamente al paciente, el brazo no deberá situarse por encima del nivel del corazón, ya que se producirán lecturas erróneas. Esperar en esta posición 5 minutos antes de realizar la medición. El paciente no debe hablar ni moverse mientras se toma la TA. NO girar el tubo que va conectado al manómetro hacia ninguno de los lados, ya que podría provocar un desajuste. La TA se expresa como TAS/TAD en mm Hg El tiempo máximo de una toma, no debe exceder de dos minutos. NO mantener el manguito con presión más de 20 o 30 segundos; si en ese tiempo no se puede mediar la presión, expulsar todo el aire del manguito para permitir la circulación unos minutos y repetir la operación. Si se desea repetir la toma, se deberá esperar unos minutos. Desinfectar el cabezal del fonendoscopio entre cada paciente con un algodón impregnado en un desinfectante de nivel intermedio. La precisión en la medición es de ± 3mm Hg METODOLOGÍA. PROCEDIMIENTO. I. Presión arterial 1. El método que emplearemos para realizar la toma de la tensión arterial es el método auscultatorio. 2. Preparar los materiales: a. Determinar el tamaño adecuado del manguito del esfigmomanómetro: anchura 2/3partes de la longitud del brazo. Un manguito pequeño sobreestima las cifras de TA y uno demasiado grande las infravalora. b. Verificar que el indicador del manómetro está en el cero. c. Comprobar que el manguito está totalmente desinflado. 3. Preparación del paciente: a. Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir. b. La postura adecuada del paciente será e decúbito supino o en sedestación. En nuestro caso y dadas las características del laboratorio, se colocará el paciente sentado de forma cómoda en una silla. El brazo descansará encima de una superficie firme (mesa), al mismo nivel que el corazón. c. Retirar prensas que puedan comprimir el brazo
4 4. Palpe la arteria braquial en la flexura del brazo (fosa antecubital, cara interna). 5. Coloque el manguito desinflado alrededor del brazo del paciente de forma que la bolsa hinchable esté directamente encima de la arteria braquial y que el borde inferior del manguito quede por encima de la fosa antecubital (2,5 3 cm) 6. Fijar el manguito directamente sobre la piel del paciente sin ejercer una presión excesiva. 7. Sitúa el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y sujétalo con los dedos 2º y 3º de tu mano, no se sujeta la campana del fonendoscopio con el manguito. No aplicar presión. 8. Cerrar la válvula de control de aire del esfigmomanómetro en la dirección de las agujas del reloj. 9. Colocar las olivas de los auriculares del fonendoscopio en los oídos. 10. Bombear aire con la pera, de manera q que se infle el manguito hasta que se llegue a una presión aproximada de 200 mm de Hg (no superar nunca la presión de 300 mm de Hg). 11. Abra la válvula lentamente, a un ritmo de de descenso de la aguja de entre 2 y 3 mm de Hg por segundo (desinflar demasiado rápido le manguito puede dar una infraestimación de la PAS y una sobrevaloración de la PAD) 12. Observar atentamente el manómetro. El primer sonido que se escuche corresponderá con la presión sistólica PAS. Anotar este valor. 13. Seguir desinflando lentamente hasta que se dejen de escuchar latidos, este valor del manómetro corresponderá con la presión diastólica PAD. 14. Si al abrir la válvula comienza inmediatamente a escuchar los primeros sonidos, desinfla rápidamente el manguito y comienza de nuevo, aumentando la presión del manguito por encima de los 200 mm de Hg (sin sobrepasar nunca los 300 mm de Hg). 15. Cuando hayas terminado de tomar la presión arterial, abre completamente la válvula reguladora para vaciar rápidamente el aire restante del manguito. 16. Limpiar los materiales. II. Auscultación cardíaca. La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos. 1. Colocar al paciente sentado. 2. Reconocer el ritmo 3. Reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc.) 4. Pedir al paciente que éste inspire profundamente y luego que haga una espiración forzada y se detenga al final, con objeto de estudiar las variaciones de los tonos cardíacos con la respiración.
5 RESULTADOS Indica las principales partes que componen el esfigmomanómetro aneroide utilizado para la realización de la práctica Describe las principales partes de un fonendoscopio Qué es y cómo se calcula la presión de pulso? Medir la presión arterial en ambos brazos. Expresar los valores en mm de HG, y dando en primer lugar el valor del PAS seguido del valor de PAD. Anotar la edad, sexo, nivel de actividad física y si es fumador habitual y hora en la que se realiza la toma. Calcular la presión del pulso y el valor de la presión arterial media. Mediar la frecuencia cardíaca tomando el pulso radial. Expresa los resultados en una tabla como esta: Completa la tabla: (BD= brazo derecho BI= brazo izquierdo ) Edad Sexo Fuma Deporte PAS mm Hg PAD mm Hg PP mm Hg PAM mm Hg BD BI BD BI BD BI FC (lat/min) Contesta a las siguientes preguntas: a. La presión arterial depende de la interacción de una serie de factores integrados y coordinados a través del sistema nervioso central. Investiga al menos cinco de estos factores. b. Efecto de las variaciones fisiológicas sobre la presión arterial: edad, ejercicio físico, posición, ingesta de alimentos, drogas, estados emocionales c. A qué horas del día se producen los máximos valores de tensión arterial? Por qué es importante conocer este dato? Es válida una única toma de la medida de la presión arterial? CONCLUSIONES Explica los resultados obtenidos y elabora un pequeño informe en el que respondas a las cuestiones planteadas a los largo de la práctica y en el apartado anterior. INVESTIGA: a. Valores considerados normales por distintas organizaciones sanitarias: OMS, Sociedad Internacional de Hipertensión b. La hipertensión arterial es una de las patologías más frecuentes en las sociedades desarrolladas, investiga sus causas y consecuencias. Elabora un decálogo de medidas para prevenirla. c. Entra en la web de la fundación española del corazón, en su menú principal entra en recursos, localiza los recursos siguientes y realiza un resumen: Disminuir la enfermedad cardiovascular, un objetivo prioritario. Corazón 3D