HIPOTIROIDISMO I.- META DEL TRATAMIENTO= NORMALIZAR NIVELES TSH SIN IMPORTAR CUAL ES LA CAUSA DEL HIPOTIROIDISMO. LA VARIABILIDAD DE REQUERIMIENTOS DOSIS DEPENDE DE FACTORES QUE INTERFIEREN EN SU ABSORCION 1- EDAD 2- PESO 3- SEVERIDAD 4- EMBARAZO 5- SMA 6- TERAPIA CONCOMITANTE 7- ENFERMEDADES CARDIACAS II- DOSIS DIA SE UTILIZAN 16-17 mcg/kg/dia. SE DEBEN MONITORIAR NIVELES TSH LUEGO DE 6-8 SEMANAS, INICIADO EL TRATAMIENTO O CAMBIO DE DOSIS INDIVIDUALIZAR DOSIS HORMONA TIROIDEA C/PACIENTE a-cuidadosas TITULACIONES b-evaluaciones CLINICAS c-monitoreo PERIODICO DE TSH ESPECIALMENTE CUANDO SE PRODUCEN: a-cambios DE DOSIS b-cambios DE MARCAS
III -QUE ES UN TRATAMIENTO EFECIVO Y SEGURO? 1- INDIVIDUALIZAR DOSIS DE CADA PACIENTE 2- EFECTUANDO FINOS AJUSTES DE DOSIS IV- MEDICION DE TSH LA MEDICION DE TSH SERICA PRESENTA ALTA SENSIBILIDAD A CAMBIOS MINIMOS DE T4 LIBRE T4 LIBRE X 2 TSH X 100 VECES LA HIPOFIS ES EXQUISITAMENTE SENSIBLE A PEQUEÑOS CAMBIOS T4 LIBRE EL RANGO NORMAL DE TSH ES 1.0 2.0 mui/l SE DEBE CONSIDERAR QUE PEQUEÑAS VARIACIONES EN LAS DOSIS DE T4 LOGRAN CAMBIOS MUY IMPORTANTES EN LA TSH. RANGO NORMAL = MEJOR RANGO DE REFERENCIA (RR) POR LO TANTO LA NORMALIDAD PUEDE SER DISTINTA PARA CADA PACIENTE. SEGÚN LA CURVA DE TSH EL RR ES DE 0.45 2.5mui/l EL LIMITE SUPERIOR ES DE 4.0 mui/l ( PACIENTES CON ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS ATPO( + ) EXISTEN ESTUDIOS ( SPENCER Y COL. ) QUE DEMUESTRAN PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO CLINICO EN 13.000 EL 11.2% PORTABAN ATPO( + ) CON > NIVEL TSH.
A > NIVEL DE ATPO ( + ) > NIVEL DE TSH X ESTE MOTIVO SE ESTABLECE UN NUEVO RR DE TSH NORMAL = 0.4 2.5 mui/l EL RANGO NORMAL DE TSH EN CADA INDIVIDUO ES VARIABLE. LOS NIVELES DE TSH VARIAN DENTRO DEL MISMO POR LO TANTO EL RR NO ES IGUAL PARA CADA PACIENTE Y EXISTEN A SU VEZ VARIACIONES ENTRE CADA INDIVIDUO. EL RANGO TERAPEUTICO ES ESTRECHO, POR LO TANTO A VECES ES NECESARIO TITULAR LA DOSIS CON ESTRICTO MONITOREO PERIODICO AL PACIENTE. T4 BAGO.. MULTIPLES DOSIS..TITULACION OPTIMA. V- CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS EN EL TRATA MIENTO DEL HIPOTIROIDISMO. 1-LEVOTIROXINA ES EL TRATAMIENTO DE ELECCION 2-SE RECOMIENDA 1 MARCA REGISTRADA DE LT 3-SE DEBE MEDIR TSH A LAS 6 8 SEMANAS DE INICIADO EL TRATAMIENTO. 4-SE DEBE MEDIR TSH AL CAMBIAR DE MARCA VI-CAMBIO DE DOSIS SEGÚN LOS RESULTADOS EN LAS MEDICIONES DE TSH SE PUEDE REQUERIR UN CAMBIO DE DOSIS.
1- SI TSH ES >4 = INCREMENTAR DOSIS DE LT EN 25 mcg/dia Y REPETIR EL CHEQUEO EN 6 A 8 SEMANAS. 2- SI TSH ES = 0.5 3 mcg, DEPENDIENDO CUAL SEA EL OBJETIVO DE TSH EN CADA PACIENTE. POR EJEMPLO: 1- EN PACIENTES MAYORES CONTINUAR CON IGUAL DOSIS Y REPETIR EVALUACIONES EN 6 MESES 2- EN PACIENTES JOVENES SIN OTRA PATOLOGIA, TITULAR HASTA ALCANZAR TSH DE 1.5 mui/l. SE DEBE REPETIR EVALUACION EN 6 SEMANAS 3- SI TSH ES < 0.4 MUI/l SE DEBE REDUCIR LA DOSIS DE LT: 12.5 25 mcg/dia 4- EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CANCER TIROIDEO, SE DEBE SUBIR LA DOSIS VII - RIESGOS DE SOBRETRATAR AL PACIENTE 1- DISMINUCION DE LA MASA OSEA, PROVOCANDO UNA OSTEOPENIA U OSTEOPOROSIS. 2- TAQUICARDIA, ARRITMIAS, FIBRILACION, AUMENTO EN EL GROSOR DE LA PARED ARTERIAL 3- DISMINUCION EN EL RENDIMIENTO AL EJERCICIO 4- RIESGO MORTALIDAD CARDIOVASCULAR, ESPECIALMENTE EN PACIENTES MAYORES O CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
VIII- RIESGOS DE SUBTRATAR AL PACIENTE 1- SUPRESION INADECUADA DE TSH EN PACIENTE CON CANCER DE TIROIDES 2- PERMANENCIA DE LOS SINTOMAS DE HIPOTIRIDISMO 3- DISLIPIDEMIAS 4- HIPERTENSION 5- AUMENTO DEL RIESGO DE ATEROESCLEROSIS, EAC, IAM 6- DIFICULTAD EN LA FERTILIDAD 7- RIESGO DE ABORTO 8- FALLA EN EL DESARROLLO FETAL IX- RAZONES PARA CAMBIAR LA DOSIS EN EL TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA. 1-DISMINUIR LA DOSIS : a - PACIENTES DE EDAD AVANZADA b - REACTIVACION DE ENFERMEDADES GRAVES c - PRESENCIA DE NODULOS TIROIDEOS AUTONOMOS 2- AUMENTAR LA DOSIS: a - EMBARAZO b - PROGRESION DEL HIPOTIROIDISMO c - AUMENTO DE LA BIOTRANSFORMACION DE LEVOTIROXINA d- AUMENTO DE LA EXCRECION DE LEVOTIROXINA e- DISMINUCION DE LA ABSORCION DE LEVOTIROXINA POR USO DE DE DROGAS CONCOMITANTES
X- USO A LARGO PLAZO DE LEVOTIROXINA REQUIERE MONITOREO PERIODICO, LOS PRIMEROS 2 AÑOS, DESDE QUE SE DIAGNOSTICO EL HIPOTIROIDISMO, CADA 6 MESES. LUEGO 1 VEZ AL AÑO MIENTRAS TSH GENERE LA RESPUESTA CLINICA ADECUADA XI- SI CAMBIA LA CONDICION DEL PACIENTE, POR EJEMPLO: a- AUMENTO DE PESO b- DISMINUCION DEL PACIENTE c- INTERACCION CON OTRAS DROGAS d- EMBARAZO e- EDAD AVANZADA ES NECESARIO AJUSTAR LA DOSIS XII- LEVOTIROXINA EN EL EMBARAZO RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA ANTES Y DURANTE EL EMBARAZO: a- TFA: RECOMIENDA PRIMERO EVALUAR TSH ANTES DEL EMBARAZO EN CUALQUIER MUJER SINTOMATICA b- TS: NORMALIZACION PRECOZ DE TSH EN MUJERES HIPOTIROIDEAS EMBARAZADAS MONITOREO DE TSH PERMANENTE, DEBE EVITARSE SUBTRATAMIENTO c- AACE: MEDICICON PRECOZ DE TSH EN MUJERES QUE DESEEN EMBARAZARSE EL DETECTAR PRECOZMENTE EL HIPOTIRIODISMO, EVITA RIESGOS MADRE FETO.