MARIBEL ANGULO VALENCIA, MD RESIDENTE OFTALMOLOGIA UNIVERSIDAD DEL SINU DOCENTE: ALVARO RAFAEL BERNARDO PEREZ, MD SHIRLEY PATRY POMARES CASTILLA, MD

MARIBEL ANGULO VALENCIA, MD RESIDENTE OFTALMOLOGIA UNIVERSIDAD DEL SINU DOCENTE: ALVARO RAFAEL BERNARDO PEREZ, MD SHIRLEY PATRY POMARES CASTILLA, MD

Fort Lauderdale, Florida May 5, 2007

OBJETIVO DEL CONSENSO Establecer que se sabe y que se necesita saber para entender el papel de la Presión Intraocular en Glaucoma CONTENIDO: Ciencia básica de la Presión Intraocular Medición de la Presión Intraocular Factor de riesgo para el desarrollo y la progresión del Glaucoma Epidemiología Estudios clínicos

I. Ciencia Básica de la Presión Intraocular Flujo del Acuoso 1. Determina la PIO 2. Fluorofotometria 3. Tiene ritmo circadiano Comentarios

I. Ciencia Básica de la Presión Intraocular Flujo de salida: 0.1 a 0.4 µl/min/mmhg Flujo Trabecular Flujo Uveoescleral Comentarios

I. Ciencia Básica de la Presión Intraocular Presión Venosa Epiescleral 8 a 10 mmhg en individuos sanos. Posición corporal, inhalación de O2, temperatura fria local y medicamentos vasoactivos Venomanometría se usa en estudios clínicos. Variable Canalización directa en estudios en animales. Exacto. Invasivo.

II. Medición de la Presión Intraocular Paquimetría: Mayor grosor corneano central (GCC) Sobrestimación de la PIO

II. Medición de la Presión Intraocular 1. Paquimetría: Efecto del GCC Menor efecto Mayor efecto

II. Medición de la Presión Intraocular 2. Tonometría: Goldmann es el más preciso

II. Medición de la Presión Intraocular 3. Precisión Formato estandarizado: Coeficiente de repetibilidad: 2.5 mmhg 4. Verificacion Al menos dos veces al año Diferencia media: ± 4 mmhg

II. Medición de la Presión Intraocular 5. Nomogramas de corrección: No son válidos ni útiles en pacientes individuales. Corneal Thickness (µm) Correction Values Correction Value 405 7 425 6 445 5 465 4 485 3 505 2 525 1 545 0 565-1 6. Paquimetría: Util en HTON Ocular 585-2 605-3 625-4 645-5 665-6 685-7 705-8 Correction values according to corneal thickness of 545 µm Nomograma Ehlers 1970

II. Medición de la Presión Intraocular 7. Coeficiente de elasticidad y viscoelasticidad Patología corneana Después de cirugía de córnea Comentario: Aumenta con la edad Rigidez : Artefacto

II. Medición de la Presión Intraocular 8. Edema corneano : Gran cantidad: Subestima PIO Menor cantidad (LC): Sobre estimación PIO Variación diurna

II. Medición de la Presión Intraocular 9. Cirugía Refractiva: Tonometría aplanática PIO baja

II. Medición de la Presión Intraocular 10. Tonometría en niños: Variabilidad tonométrica Blefaróstato Sedantes Anestesia general Desarrollo de protocolos

III: PIO como Factor de Riesgo para el Desarrollo y la Progresión de Glaucoma 1. Fuerte evidencia: PIO alta Riesgo alto 2. Variabilidad alta en glaucoma 3. Evidencia insuficiente que apoye la fluctuación de PIO en 24 horas 4. TA suficientemente + PIO suficientemente = Baja presión de perfusión ocular

IV. Epidemiología de la Presión Intraocular 1. Autodescripción de la raza es un mal resumen de la biodiversidad humana. 2. Evidencia contradictoria sobre la diferencia de PIO entre afrodescendientes y blancos.

IV. Epidemiología de la Presión Intraocular 3. Evidencia contradictoria: Relación PIO - Edad / PIO Género 4. No hay comparaciones directas de la PIO entre múltiples grupos raciales. 5. Estudios poblacionales no comparables. No tienen en cuenta biomarcadores

IV. Epidemiología de la Presión Intraocular 6. PIO alta Riesgo alto GAA puede ocurrir con PIO menor a 22 mmhg 7. 9,6% HTON Glaucoma en 6 años

V. Estudios Clínicos y Presión Intraocular Recomendaciones: Metodología Diseño Presentación de resultados Evaluación Comparación Metanálisis Medicina Basada en la Evidencia TOMA RACIONAL DE DECISIONES

VI. PIO Objetivo en la Práctica Clínica 1. PIO Objetivo: Rango de PIO en el cual, la enfermedad progresiva no afectará la calidad de vida del paciente

VI. PIO Objetivo en la Práctica Clínica 2. Determinación basada en: Cantidad del daño por Glaucoma PIO a la cual ocurrió el daño Expectativa de vida del paciente Estado del ojo contralateral Historia familiar de glaucoma severo No hay algoritmo para el cálculo de la PIO Objetivo

VI. PIO Objetivo en la Práctica Clínica 3. Se recomienda registrar PIO objetivo 4. Requiere reevaluación periódica 4. Requiere reevaluación periódica Evaluación del nervio óptico Función visual Efecto de la terapia en la calidad de vida Condiciones oculares y sistémicas

CASO I Hombre joven 37 años Papa ciego por glaucoma Antecedente de cirugía refractiva con excimer laser Paquimetría 421/433m Máxima presión ocular 17 mmhg Nervios ópticos sospechosos de glaucoma por vasos sin sostén en el polo superior de ambos ojos

CASO I

CASO I Diagnostico: GLAUCOMA PRIMARIO ANGULO ABIERTO Tratamiento: INICIAR TRATAMIENTO Paraclínicos: CAMPO VISUAL AMBOS OJOS OCT DE NERVIO OPTICO AMBOS OJOS

CASO II Hombre 35 años Papa con glaucoma avanzado Paquimetría 621/632m Máxima presión ocular 27 mmhg. Nervios ópticos sospechosos de glaucoma por vasos sin sostén en el polo inferior y posible defecto de CFN Huso de Krukenberg

CASO II

OD Fuera de limites normales OS Dentro de limites normales

Adelgazamiento de la CFN localizado meridiano 7 OD

CASO II Diagnostico: GLAUCOMA PIGMENTARIO Tratamiento: INICIAR TRATAMIENTO, IRIDOTOMIA LASER Plan: CONTROL Y SEGUMIENTO ESTRICTO ETIOLOGIA NO TOTALMENTE DESCRITA ANTECEDENTES FAMILIARES

CASO III 30 años, femenino Sospecha de glaucoma por excavaciones aumentadas Tratamiento con Timolol 0.5% PIO controladas Antecedente de cicatriz retinal inferior OI

Adelgazamiento inferonasal de CFN OS

CASO III Diagnostico: CICATRIZ CORIORETINAL OJO IZQUIERDO Tratamiento: SUSPENDER TIMOLOL OBSERV ACION CONTROLES PERIODICOS

CASO IV Masculino 35 años No antecedentes familiares de glaucoma PIO 20 mmhg Exc 0,5 ambos ojos

CASO IV Diagnostico: SANO Tratamiento: PAQUIMETRIA OBSERVACION

CASO V Remitido para segunda opinión Tratamiento con Timolol cada 12 horas AO No antecedentes PIO 12/12

CASO V Diagnostico: SANO Tratamiento: OBSERVACION ARTEFACTO

CASO VI Masculino, 58 años 10 años en consulta en COC Miopia elevada PIO 16-22 mmhg Actualmente Travatan Controles estrictos DICIEMBRE 7 DE 1992

CASO VI DICIEMBRE 7 DE 1992 ENERO 31 DE 1994

CASO VI NOVIEMBRE 27 DE 1997 ABRIL 26 DE 2007

CONCLUSIONES El establecimiento del riesgo para cada paciente es individual Expectativa de vida Elección del Tratamiento PIO Objetivo Interrogatorio y Examen Oftalmológico completo Ayudas diagnosticas Consenso

CONCLUSIONES CONSENSO: Es un proceso de decisión que busca no solamente el acuerdo de la mayoría de los participantes, sino también persigue el objetivo de resolver o atenuar las objeciones de la minoría para alcanzar la decisión más satisfactoria